10 липня, 2016
Сексология и андрология в Украине: говорят эксперты в области мужского здоровья
19 мая в Киеве на базе Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика состоялась очередная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной сексологии и андрологии» с участием ведущих специалистов и практикующих урологов, андрологов, сексологов, эндокринологов, психиатров, гинекологов и семейных врачей. На мероприятии, как всегда, обсуждался широкий круг наиболее актуальных вопросов. Особенностью нынешней конференции стали ее нестандартный формат и практическая ориентированность докладов.
Открыл конференцию междисциплинарный круглый стол, темой которого стала проблема эректильной дисфункции (ЭД) и преждевременной эякуляции (ПЭ). В работе круглого стола приняли участие: заведующий Киевским центром планирования семьи, сексологии и репродукции, главный сексопатолог г. Киева, профессор кафедры сексологии, медицинской психологии, медицинской и психологической реабилитации Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), доктор медицинских наук Борис Михайлович Ворник; клинический сексолог и психотерапевт, профессор кафедры сексологии, медицинской психологии, медицинской и психологической реабилитации ХМАПО, доктор медицинских наук Гарник Суренович Кочарян; эндокринолог, андролог, заведующий отделом нейроэндокринологии и общей эндокринологии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Михаил Лазаревич Кирилюк; акушер-гинеколог, главный научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» (г. Киев), вице-президент Украинской ассоциации сексологов и андрологов, доктор медицинских наук, профессор Оксана Васильевна Ромащенко. Хедлайнером заседания стал главный внештатный специалист МЗ Украины по специальносты «Сексопатология», президент Ассоциации сексологов и андрологов Украины, генеральный директор Украинского института сексологии и андрологии (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Горпинченко.
Б. М. Ворник. Прежде чем говорить об ЭД, хотелось бы отметить, что определение антонима этому словосочетанию – эректильной функции – в научной литературе отыскать практически невозможно. Общепринятым считается лишь понятие сексуальной функции, которое объединяет в себе такие признаки, как либидо, эрекция, эякуляция и оргазм. Что касается термина «эректильная дисфункция», то он является согласительным и введен во врачебный лексикон взамен термина «импотенция». При этом важно отметить, что диагноз ЭД является абсолютно некорректным, так как описывает не более чем симптом пациента.
Г. С. Кочарян. В последние годы отмечается перераспределение ролей между органическими и психогенными причинами ЭД в пользу первых. В основном это связано с широким внедрением в клиническую практику начиная с середины 80-х годов прошлого столетия препаратов силденафила и последующим за этим детальным изучением физиологических механизмов эрекции. Примечательно, что доля психо- и соматогенных ЭД, по мнению врачей разных специальностей, кардинально отличается. Так, психологи, психиатры, сексологи отмечают превалирование психогенных причин в развитии ЭД, а урологи чаще всего склонны возлагать ответственность на органический генез. При этом важно помнить, что существуют не только органические и психогенные, но и смешанные формы ЭД. Необходимо отметить, что полюсность в лечении пациентов с ЭД является недопустимой, проблему нужно рассматривать в комплексе, ведь только гармонизированный подход дает хорошие результаты терапии, а это служит гарантией достижения пациентом и его партнером сексуального удовлетворения, что и является ключевой задачей врача.
Б. М. Ворник. Хочу отметить, что в практике крайне редко встречаются случаи, когда причина ЭД однозначна. Да, пусковой фактор зачастую можно сформулировать достаточно четко, но при более тщательном обследовании пациента убеждаешься, что причин и фоновых состояний как минимум несколько. Недавно наши сотрудники проанализировали более 25 тыс. историй болезни и амбулаторных карт пациентов с ЭД за последние 20 лет. В результате было установлено, что подавляющее большинство этих пациентов имели смешанную форму сексуальной дисфункции. Это говорит о том, что подготовка специалистов в области мужского здоровья в Украине нуждается в пересмотре, так как сексолог, даже если он обладает глубокими знаниями в области физиологии либо хорошо владеет методами психотерапии, обязан уметь применять эти знания и навыки в комплексе. Неудивительно, что обратившемуся к урологу с проблемой ЭД пациенту практически в 100% случаев ставят диагноз «простатит», назначают антибиотикотерапию и курс массажа простаты. Это сегодняшние реалии, но так, безусловно, быть не должно.
И. И. Горпинченко. Действительно, т. н. феномен виагры в свое время стал причиной некой зацикленности урологов на соматической составляющей проблемы ЭД. И сегодня эта тенденция сохраняется, однако связано это не только с недостаточной теоретической подготовкой молодых врачей, но и с тем, что часто намного проще лечить больных с урологическими проблемами, чем с сексуальными, особенно в условиях амбулаторного приема, где среднестатистический специалист не имеет возможности детально собрать анамнез или применить психотерапевтические методики.
М. Л. Кирилюк. Разумеется, вопрос этиологии ЭД крайне сложен. В качестве иллюстрации приведу пример из моей клинической практики. Ко мне обратился пациент 37 лет, единственной жалобой которого были проявления ЭД. Урологическое обследование патологии не выявило, казалось бы, причина психогенная. Мною было назначено эндокринологическое дообследование, установившее, что при наличии нормального показателя общего тестостерона пациент имеет сниженное значение свободной фракции этого гормона. Дополнительно мы исследовали секс-стероид связывающий глобулин (глобулин, связывающий половые гормоны, – ГСПГ) – он оказался запредельно высоким. Как выяснилось впоследствии, пациент недавно перенес вирусный гепатит, что и стало провоцирующим фактором роста показателя ГСПГ. Поэтому хочется порекомендовать практикующим урологам не забывать тщательно собирать анамнез и помнить, что вирусный гепатит, сахарный диабет, жировая дистрофия печени могут послужить причиной эндокринологически обусловленных форм ЭД.
И. И. Горпинченко. Данный клинический случай показателен, однако далеко не все урологи обладают необходимыми инструментами для такого углубленного обследования своих пациентов, что связано и с недостаточными знаниями в области эндокринологии, и высокой стоимостью такого обследования. Практикующим врачам следует помнить о внешних признаках первичного и вторичного гипогонадизма, описанных в классических учебниках, внимательно осматривать своих пациентов, ведь в большинстве случаев вполне возможно пусть не установить, но заподозрить эндокринный генез ЭД. Особое значение приобретает диагностика первичного гипогонадизма, который должен диагностироваться в детском и подростковом возрасте детскими урологами либо педиатрами. К сожалению, этот механизм в Украине отработан недостаточно эффективно. И связано это вовсе не с низкой квалификацией врачей, а с определенным непониманием проблемы в обществе. В качестве примера хочу привести случай из практики нашего отдела Института урологии НАН Украины. Несколько лет назад мы инициировали осмотр мальчиков (начиная с 5-го класса и старше) одной из киевских школ. Примечательно, что данное учебное учреждение входило в разряд элитных, т. е. родители имели возможность показать своего ребенка не только врачам районной поликлиники, но и ведущим украинским и зарубежным специалистам. Тем не менее наша инициатива не была поддержана родителями, несмотря на неинвазивный характер исследования. По результатам осмотра у 24% детей были выявлены нарушения различного характера (данные имели высокую научную ценность), но неожиданностью для нас стала реакция родителей, считающих, что при появлении жалоб они сами смогут решить проблему, причем в любом возрасте ребенка, хотя, как известно, первичными гипогонадизмами и аномалиями развития половых органов нужно начинать заниматься именно в детском возрасте.
О. В. Ромащенко. Сегодня отмечается формирование очень правильной, на мой взгляд, тенденции, она заключается в том, что гендерные перекосы в вопросах сексуальной дисфункции уходят в прошлое. Уже очевидно, что ЭД для женщин – зачастую не меньшая проблема, чем для мужчин, так что решать проблему пары нужно с привлечением обоих партнеров. Сегодня акушеры-гинекологи, женские сексологи обязаны считаться с потребностями женщины и способствовать гармонизации сексуальных отношений. Несколько лет назад в нашем отделе проводилось исследование, в ходе которого мы в течение 3 лет наблюдали за состоянием сексуального здоровья жен, чьи мужья имели ЭД. Результаты нас поразили: у большинства женщин спустя 3 года с момента констатации ЭД у их мужей обнаруживались те или иные сексуальные расстройства (угасание желания, возбуждения, оргазма, диспареуния, вагинизм и т. д.).
Г. С. Кочарян. С сожалением приходится констатировать, что в последние годы в украинском обществе, в первую очередь среди его молодой популяции, наблюдаются и деструктивные тенденции. Культивируются агрессия, неразборчивость в связях, отношение к женщине лишь как к объекту сексуального удовлетворения, в молодежной среде происходит тотальная гомосексуализация, молодежь призывают проявлять т. н. гендерную лояльность, которая на деле оборачивается тем, что подрастающее поколение становится по сути бисексуальным, теряя при этом и свое мужское, и свое женское начало. Все это происходит на фоне неблагоприятной социально-экономической ситуации, роста числа случаев суицида, скоротечных браков и разводов, утраты семьей своей традиционной роли основы здорового гражданского общества, разговоров о легализации проституции – все это не могло не повлечь за собой рост распространенности ЭД, сексуальных расстройств, половой неудовлетворенности и бесплодия.
По окончании круглого стола в рамках конференции был проведен сателлитный симпозиум, в ходе которого были подняты вопросы рациональной антибиотикотерапии хронического простатита (ХП) и нижних мочевыводящих путей. Затем, уже в формате классической научно-практической конференции, была продолжена тема актуальных вопросов сексологии и андрологии. Пленарное заседание открыл генеральный директор Украинского института сексологии и андрологии (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Горпинченко докладом «Пути повышения эффективности лечения пациентов с ЭД».
– Сегодня ЭД определяют как постоянную или временную неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта. Термин ЭД широко применяется в клинической практике одновременно с вышеупомянутым «феноменом виагры», позволившим привлечь внимание общественности к проблеме ЭД, стимулировать исследование биохимических механизмов эрекции и ее нарушений. Наряду с клиническими испытаниями эффективности препаратов силденафила были проведены эпидемиологические исследования ЭД, переосмыслены представления о потребностях современного человека в такой интимной сфере, как секс.
Согласно данным статистики, сегодня в мире около 150 млн мужчин страдает ЭД, в Украине каждый третий мужчина старше 35 лет испытывает трудности с потенцией. Причины ЭД подразделяют на органические (васкулярные, нейрогенные, гормональные, медикаментозные, посттравматические и др.) и психогенные (депрессия, тревога, стресс и др.), причем долевое соотношение указанных этиологических групп составляет 80 и 20% соответственно.
Проблемой лечения ЭД зачастую становится поздняя обращаемость пациента, связанная с нежеланием открыто обсуждать проблему или даже признавать ее у себя. Важно заметить, что основной целью обращения к врачу большинство мужчин (66%) называют желание улучшить качество секса, а не собственно лечение ЭД (47%).
Согласно современным рекомендациям (EAU, 2015; AUA, 2014) в настоящее время существуют такие стандарты лечения ЭД:
1. Первая линия терапии:
- психотерапия;
- пероральная терапия;
- вакуум-констрикторные устройства.
2. Вторая линия терапии:
- интракавернозные инъекции;
- интрауретральная терапия.
3. Третья линия терапии:
- имплантация протезов полового члена.
Разумеется, в рутинной урологической практике наиболее применимыми являются методы первой линии. При этом среди основных групп препаратов, используемых для медикаментозной терапии ЭД, можно назвать ингибиторы ФДЭ 5 типа, гормоны, артериотоники, венотоники, метаболики, микроэлементы, стимуляторы центральной и периферической нервной системы, ноотропы, фитопрепараты, гомеопатические и аюрведические средства, сартаны, статины, а также различные комбинации этих средств. Важно отметить, что успех лечения зависит не только от правильно выбранной лечебной тактики, но и от сопутствующих факторов. В частности, в качестве методов повышения эффективности терапии можно рассматривать отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни, лечение сопутствующих соматических и психических заболеваний, устранение дефектов воспитания, борьбу с дезинформацией, формирование адекватного отношения к сексу и партнеру.
Терапевтическим концепциям при ЭД, применяемым в разные годы, был посвящен доклад старшего научного сотрудника отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», кандидата медицинских наук Андрея Михайловича Сытенко.
– Коррекция расстройств эрекции была актуальна во все времена. Попробуем рассмотреть основные методики, применяемые в ХХ веке и сохранившие свою актуальность и сегодня.
Психотерапия. Метод был широко распространен в начале и середине ХХ века, и заключался он в обнаружении и разрешении внутренних скрытых конфликтов в отношениях с одним из родителей. Метод ограничено применяется и сегодня, среди его особенностей можно назвать индивидуальный подход, среди основных недостатков – длительность лечения и сомнительные результаты терапии. В 1970-х годах распространение получил метод секстерапии, рассматривающий сексуальное несоответствие в качестве основной проблемы сексуальной дисфункции. Среди особенностей метода: работа с обоими партнерами, гармонизация физиологии и психологии сексуальных взаимоотношений, быстрота и интенсивность терапии. Основными недостатками секстерапии стали сложность методики, отсутствие стандартизации и доказательной базы, вариабельность клинических эффектов. Еще одним интересным методом стала ЛОД-терапия, используемая для достижения эрекции «по требованию» с помощью вакуумных устройств различных модификаций. К недостаткам метода можно отнести низкую эффективность, неудобство применения, сложности с гигиеной, отсутствие доказательной базы.
Тестостеронзаместительная терапия была основана на открытии значения андрогенов в регуляции полового влечения и поддержании структурно-функциональной целостности пещеристой ткани полового члена. К факторам, ограничивающим широкое применение тестостеронзаместительной терапии следует отнести: сложность андрогенной регуляции, риск прогрессии гормонозависимых опухолей, влияние на уровень простат-специфического антигена, многочисленные побочные эффекты, высокую стоимость.
В середине ХХ века определенную популярность приобрела хирургическая коррекция вено-окклюзионного механизма, которая, однако, быстро утратила свое значение ввиду развития грубых нарушений пенильной гемодинамики и длительно сохраняющихся отеков полового члена у прооперированных пациентов. В 1973 г. впервые была применена микрохирургическая реваскуляризация полового члена. Метод рассматривался как перспективный, однако на практике не оправдал возложенных на него надежд, к тому же оказался крайне сложной и дорогой процедурой. Определенной вехой в истории лечения ЭД стало применение интракавернозной терапии, к которой некоторые врачи прибегают и сегодня. Среди ее недостатков – травматичность, сложность выполнения, индукция кавернозного фиброза и снижение с течением времени эффективности лечения. 1985 г. ознаменовался выходом на рынок первого ингибитора ФДЭ 5 типа – препарата Виагра (силденафил). Он увеличивает концентрацию цГМФ – вторичного медиатора релаксации в пещеристой ткани. Силденафил обладает достаточно высоким уровнем селективности действия, работает на фоне естественной сексуальной стимуляции, безопасен и эффективен у 98% мужчин вне зависимости от причины ЭД. Еще одним не новым, но широко применяемым и сегодня методом лечения ЭД можно считать использование имплантов полового члена. Однако и у этого метода много недостатков: недостаточная физиологичность эрекции, развитие психологических проблем у пациента после операции, инвазивность, сложность конструкции, риск инфекционных осложнений, высокая стоимость.
Главный научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Гурженко рассказал о нарушениях половой функции при ХП и современных подходах к терапии этого заболевания.
– Нарушения половой функции наблюдаются у 41% мужчин с ХП. Наиболее распространенными являются проблемы с либидо и эрекцией, а также ПЭ. Преждевременное семяизвержение – это состояние, при котором мужчина не способен контролировать продолжительность полового акта в той мере, которая была бы достаточна для получения сексуального удовлетворения у обоих партнеров. Распространенность ПЭ достаточно высока – в среднем 20-30% взрослых мужчин сталкиваются с этой проблемой, и только 1-12% из них обращаются за медицинской помощью. К основным этиологическим факторам ПЭ относят:
- повышенную чувствительность головки полового члена;
- воспаление предстательной железы, семенного бугорка, семенных пузырьков;
- психогенные факторы.
При наличии воспалительных процессов: простатита, эпидидимита и др. комплексное лечение ПЭ предполагает использование антибактериальных препаратов (преимущественно тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), нестероидных противовоспалительных средств, альфа-адреноблокаторов, ингибиторов 5-альфа-редуктазы, иммуномодуляторов, гепатопротекторов, цитомединов, антимикотиков, витаминов, микроэлементов, фитопрепаратов, методов физиотерапии. Как правило, после адекватного лечения воспалительного процесса у пациента восстанавливается нормальная длительность полового акта.
Вопросам эпидемиологии мужского бесплодия в Украине уделил внимание в своем докладе ассистент кафедры урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Днепропетровской медицинской академии Никита Юрьевич Полион.
– Неудовлетворительное состояние здоровья населения в условиях неблагоприятных демографических процессов создает непосредственную угрозу национальной безопасности Украины, препятствует формированию трудовых, интеллектуальных, духовных ресурсов как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе. Согласно современным данным, в Украине бесплодием страдают ~1 млн (15-17%) супружеских пар, в то время как ВОЗ определил 15% в качестве пороговой величины, при достижении которой можно говорить о бесплодии как о проблеме государственного значения.
Ухудшение репродуктивного здоровья мужчин сегодня объясняется целым перечнем факторов. Помимо социально-экономических и экологических следует выделить также:
• деформацию межличностных отношений в обществе;
• катастрофическое распространение инфекций, передающихся половым путем;
• соматическую патологию.
Нами было проведено исследование распространенности мужского бесплодия в Украине (в качестве материалов были использованы официальные данные Центра медицинской статистики МЗ Украины и Госкомстата Украины). Период изучения охватил 10 лет (с 2004 по 2015 год) и позволил определить тенденции последних лет в распространенности проблемы мужского бесплодия в нашей стране.
Результаты исследования показали, что в целом по Украине за указанный период времени количество ежегодно впервые выявляемых случаев мужского бесплодия возросло на 46,1% (с 2636 в 2004 г. до 36 851 в 2013-м). В 2013 г. диагноз «Мужское бесплодие» был поставлен 12 704 пациентам, что на 115,6% больше, чем в 2004 г. Несмотря на замедление прироста бесплодных мужчин в последние 5 лет, цифры все равно выглядят угрожающе. Нами также были установлены территориальные особенности бесплодия в Украине: отмечены области с высоким и низким уровнем распространенности. К первым принадлежат Днепропетровская, Запорожская, Волынская, Тернопольская, Хмельницкая. Сумская, Одесская, ко вторым – Черновицкая, Ривненская, Киевская, Черкасская, Полтавская, Луганская, Харьковская, Николаевская области.
КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА
Во время конференции был поднят еще целый ряд вопросов, касающихся расстройств половой функции у женщин и мужчин. Отдельные секционные заседания были посвящены вопросам эндокринопатий в ракурсе мужского здоровья и проблеме женской сексологии. По итогам прошедшего мероприятия профессор Игорь Иванович Горпинченко дал развернутый комментарий о целях, итогах и достижениях конференции.
– Отрадно, что подобные мероприятия стали для нас традиционными: 1 раз в 2 года, несмотря на политическую и социальную ситуацию, нам удается привлекать ведущих специалистов урологической, андрологической, сексологической и смежных специальностей и, конечно же, практикующих врачей из всех регионов нашей страны. В этом году определенным новшеством для нас стало проведение междисциплинарного круглого стола, на который мы собрали ведущих специалистов в своей области. В перспективе мы планируем расширять формат таких круглых столов, делая их интерактивными, позволяющими эффективнее привлекать аудиторию к обсуждению.
Многие врачи выразили желание присутствовать на наших конференциях чаще – скажем, ежегодно. Однако мы целенаправленно сохраняем привычный интервал между мероприятиями, считая, что 2 года – это тот срок, за который накапливается значительный объем новой информации, появляется интересный клинический опыт, прослеживаются отдаленные результаты применения новых методик.
Неслучайно в нынешнем году упор был сделан на урологический аспект сексологии. Это объясняется тем, что чаще всего первым врачом, к которому обращается пациент с сексуальной дисфункцией, становится как раз уролог. Мы считаем необходимым расширение сексологических знаний практикующих врачей-урологов, а также видим необходимость обмена специализированной информацией между сексологами, андрологами и урологами, что в конечном итоге позволяет гармонизировать помощь пациенту, сделав ее всесторонней.
В последние годы отмечается рост интереса к нашим конференциям и со стороны семейных врачей. Это не может не радовать, ведь сегодня врачи этой специальности приобретают совершенно новую роль в украинском медицинском обществе. Семейный врач с каждым годом получает все большую квоту доверия от своих пациентов, поэтому мы прогнозируем, что в недалеком будущем с сексуальными расстройствами различного характера и мужчины, и женщины в первую очередь будут обращаться к заслужившему доверие и вхожему в семью врачу. Специалисты нашего отдела достаточно часто посещают конференции семейных врачей, возможно, в ближайшее время такое междисциплинарное сотрудничество станет еще более тесным. Однако как нежелательное явление хочу отметить упрощение языка сексологических докладов, ведь врач общей практики – это квалифицированный специалист, от которого требуется высокий уровень компетенции, а не масса поверхностных знаний обо всем, а значит, ни о чем.
В одном из докладов на конференции прозвучало высказывание древнего восточного мудреца о том, что секс является одной из 9 причин для реинкарнации, при этом остальные 8 уже не важны. Но даже такая дружелюбная и непринужденная атмосфера прошедшего мероприятия не снижает уровня его актуальности, поскольку сексуальная дисфункция может быть не только маркером соматического или психического заболевания, но и причиной ухудшения качества жизни пациентов, предпосылкой к росту количества разводов и, конечно же, важнейшим фактором снижения рождаемости, что является чрезвычайно актуальной проблемой современности.
Подготовила Александра Меркулова