10 липня, 2016
Новости 31-го конгресса Европейской ассоциации урологов
Продолжаем публикацию наиболее интересных материалов, представленных на 31-м конгрессе Европейской ассоциации урологов (EAU; 11-15 марта, г. Мюнхен, Германия)
Длительная катетеризация мочевого пузыря и связанные с ней проблемы
По словам профессора Флориана Вагенлехнера (Германия), в последние годы актуализировалась проблема нозокомиальных урологических инфекций. Среди всех госпитализированных длительную катетеризацию мочевого пузыря (ДКМП) выполняют 15-25% пациентов, кроме того, ДКМП получают 5-10% лиц, проживающих в домах престарелых.
Мочевые катетеры часто устанавливаются при отсутствии показаний. В исследовании, которое недавно проводилось в США, было продемонстрировано, что 50% врачей не контролируют то, какие пациенты катетеризируются, при этом 75% из них также не мониторируют длительность данной процедуры. В то же время ДКМП соотносится с различными осложнениями, такими как катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей (КА-ИМП), блокада катетера, формирование интравезикального узла, злокачественное новообразование, фистулы, эрозии, абсцесс, уросепсис, гематурия, стеноз и стриктура уретры, тяжелая механическая травма, камнеобразование, инкрустация, бессимптомный бактериальный стеноз и др. При КА уросепсисе летальность достигает 60%.
КА-ИМП могут вызываться эндогенными (ректальными, вагинальными) и экзогенными микроорганизмами (например, при неадекватной антисептической обработке рук персонала, осуществляющего установку катетера и другие манипуляции).
В исследовании, в котором принимал участие профессор Вагенлехнер, на протяжении 1 года изучали частоту экзогенных и эндогенных КА-ИМП. Было установлено, что у 35% пациентов с КА-ИМП инфекция была вызвана собственно микрофлорой, у 40% – чужеродными микроорганизмами, и в 25% происхождение инфекции определить не удалось. Исследование также показало, что значительная бактериурия развивалась через 2-3 дня после попадания инфекции в мочевой пузырь.
По словам Ф. Вагенлехнера, КА-ИМП в 100% случаев формируют биопленку и являются резистентными к антибиотикам и защитным механизмам макроорганизма.
Длительность катетеризации мочевого пузыря является одним из основных модифицируемых факторов риска развития ИМП. Целесообразность использования катетеров из альтернативных материалов, в частности на основе силикона и содержащих серебро сплавов, в настоящее время не доказана.
В целом, для снижения риска КА-ИМП мочевые катетеры должны устанавливаться только по строгим показаниям (в частности, не следует их применять для ведения недержания мочи) и извлекаться сразу после того, как отпадет в них необходимость. Полезным может быть использование портативных сканеров для определения объема остаточной мочи. Применение сложных систем дренирования, замена катетера с постоянной периодичностью, рутинная антибиотикопрофилактика и ирригация мочевого пузыря антимикробными средствами не рекомендуются. В недавних исследованиях было установлено, что надлобковая и уретральная катетеризация по частоте осложнений не различаются.
Нефронсберегающие хирургические вмешательства при раке почки
Почечно-клеточная карцинома (ПКК) составляет около 3% всех злокачественных новообразований у взрослых. За последние десятилетия заболеваемость ПКК увеличивалась примерно на 3,7% в год, возможно, вследствие повышения частоты абдоминальных визуализирующих исследований, проводимых по другим показаниям.
Рост заболеваемости ПКК происходит преимущественно за счет увеличения выявляемости небольших почечных масс (<4 см). Несмотря на это, у трети пациентов на момент установления диагноза присутствуют метастазы. Определенный вклад в структуру заболеваемости ПКК вносит рост распространенности сопутствующих заболеваний, прежде всего артериальной гипертензии и сахарного диабета, оказывающих непосредственное влияние на развитие хронической болезни почек (ХБП).
20 лет назад нефронсберегающая операция (НСО) проводилась пациентам со сниженной почечной функцией только при небольших по размеру опухолях. За эти 2 десятилетия наблюдалась тенденция к снижению частоты и тяжести осложнений при использовании минимально инвазивных методик, таких как лапароскопия, и к сохранению почечной функции без ущерба для онкологических результатов. Во всем мире все чаще выполняется частичная нефрэктомия (ЧНЭ) с применением лапароскопического или открытого доступа.
ЧНЭ стала стандартным методом лечения небольших почечных масс (<4 см), но также может выполняться при опухолях 4-7 и даже >7 см при технической возможности. Более частое проведение ЧНЭ в некоторой степени обусловило повышение распространенности ХБП в данной популяции. Так, примерно 25% с ПКК имеют сопутствующую ХБП.
В первых исследованиях ЧНЭ при опухолях <4 см ассоциировалась с улучшением общей выживаемости по сравнению с радикальной нефрэктомией (РНЭ). При опухолях 4-7 см ЧНЭ обеспечивала сопоставимые с РНЭ показатели безрецидивной и общей выживаемости. У тщательно отобранных пациентов с более крупными опухолями ЧНЭ демонстрировала онкологическую безопасность, однако такие результаты остаются неоднозначными. С учетом этих данных, а также принимая во внимание негативное влияние ХБП и терминальной стадии почечной недостаточности на заболеваемость, ЧНЭ следует считать процедурой выбора при опухолях <7 см и в отдельных случаях при новообразованиях >7 см.
В настоящее время в распоряжении урологов имеются современные визуализирующие методики, такие как ангио-КТ-сканирование с 3D-реконструкцией, обеспечивающие лучшее распознавание опухоли при анатомическом планировании перед операцией. В ближайшем будущем ожидается возможность получения 3D-слепков, особенно полезных при данном типе опухолей.
Усовершенствование хирургических методик (лапароскопических и открытых) связано с использованием современных инструментов и оптики (3D-визуализация), а также внедрением роботизированных техник.
В недавно опубликованном исследовании Long и соавт., включившем 46 пациентов с ПКК >7 см, которым была проведена ЧНЭ, 5- и 10-летняя общая и болезньспецифическая выживаемость составила 94,5 и 70,9%.
При анализе результатов ЧНЭ очень важным является достижение критериев Trifecta (время теплой ишемии <25 мин, отрицательные хирургические края и отсутствие осложнений). В ряде исследований было продемонстрировано, что достижение Trifecta при опухолях >7 см ассоциируется с такими же исходами, как и в случае опухолей 4-7 см. При этом более низкая оценка RENAL статистически значимо коррелирует с достижением Trifecta.
ЧНЭ также может проводиться у пациентов с метастазами, что обусловлено значимостью сохранения почечной функции, особенно у пациентов с единственной почкой. В ряде небольших исследований при ЧНЭ была продемонстрирована лучшая или аналогичная болезньспецифическая выживаемость по сравнению с РНЭ. При трансплантированной почке ЧНЭ также обеспечивает хорошие онкологические и функциональные результаты.
Повторная трансуретральная резекция при неинвазивном раке мочевого пузыря
Неинвазивный рак мочевого пузыря (НИРМП) гистологически диагностируется и лечится одновременно с резекцией первичной опухоли путем трансуретральной резекции (ТУР).
По словам профессора Йорга Одденса (Нидерланды), патологическое исследование образцов, полученных во время вмешательства, играет ключевую роль в определении стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли. Прежде всего, следует дифференцировать НИРМП и рак мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой. При НИРМП можно прогнозировать вероятность рецидива и прогрессирования заболевания с учетом риска Европейской организации по исследованию и лечению рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC), стадии заболевания, гистологической степени, диаметра новообразования, количества опухолей, наличия карциномы in situ (на месте; CIS), первичного или рецидивного характера заболевания. Итоговая оценка риска влияет на целесообразность проведения адъювантной терапии.
Опухоли Т1 с гистологической степенью 3 (G3) при наличии CIS более всего склонны к рецидиву или прогрессированию. В таких случаях рекомендуется повторная резекция через 6 нед после первичной ТУР. По данным литературы, резидуальная опухолевая ткань обнаруживается у 50%, в т. ч. у 30% определяется инвазия в мышечный слой. В то же время ретроспективный анализ 2451 пациента с НИРМП высокого риска показал, что после адекватной первичной ТУР (при обнаружении детрузорной мышцы в резецированном образце) повторная резекция при опухолях Т1 или G3 не влияет на исходы заболевания.
Следует отметить, что качество резекции в различных центрах может существенно варьировать. В лучших клиниках у пациентов с солитарными опухолями 3-месячная частота рецидива составляет 3,4%. У больных с множественными опухолями самая высокая 3-месячная частота рецидива достигает 45,8%. При этом большинство «рецидивов» являются не истинными рецидивами, а опухолями, пропущенными при первичной резекции.
Биопсия под контролем магнитно-резонансной визуализации при раке предстательной железы
В настоящее время стандартным методом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является биопсия. В то же время эта процедура ассоциируется с рядом осложнений, способных негативно влиять на здоровье пациента.
По мнению профессора Марка Эмбертона (Великобритания), у пациентов с подозрением на РПЖ в качестве альтернативы стандартной сатурационной биопсии под контролем трансректального ультразвука может рассматриваться прицельная биопсия под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Так, в исследовании, проведенном Kasivisvanathan и соавт., частота выявления рака при использовании этих 2 методов статистически не различалась (62% vs 57% соответственно, р=0,2). В работе Panebianco и соавт. ни у одного из 130 мужчин с отрицательными результатами биопсии под контролем МРТ не был обнаружен Глисон 4 по данным сатурационной биопсии.
Контраргументы относительно целесообразности первичного диагностирования РПЖ с помощью прицельной биопсии под контролем МРТ привел профессор Кристиан Арсов (Германия). Он подчеркнул, что данный подход изучался только в 4 рандомизированных исследованиях, и ни в одном из них не было продемонстрировано его преимущество над стандартной биопсией. К. Арсов привел результаты недавно опубликованного исследования Filson и соавт., в котором отрицательная МРТ-биопсия в 35-40% случаев не диагностировала значимый РПЖ.
Отрицательная предиктивная ценность МРТ-биопсии в отношении значимого РПЖ находится в диапазоне 79-92%, т. е. у 8-21% пациентов с отрицательными результатами МРТ-биопсии, биопсия под контролем трансректального ультразвука выявит РПЖ. Кроме того, у пациентов с множественными опухолями МРТ-биопсия не распознает до 23% индексных опухолей и 30-50% опухолевых очагов с промежуточной и низкой степенью дифференцировки. Также на сегодня не получено доказательств, что прицельная биопсия под контролем МРТ ассоциируется с меньшей частотой осложнений.
Лечение эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию
Как отметил профессор Джорджио Гандаглия (Италия), у пациентов с РПЖ радикальная простатэктомия (РПЭ) обеспечивает очень хорошие онкологические исходы, однако ассоциируется со значительными функциональными нарушениями, такими как недержание мочи и эректильная дисфункция (ЭД). Частота послеоперационной ЭД достигает 70%, даже при использовании двустороннего нервосберегающего подхода.
ЭД является многофакторным заболеванием, при этом значимую роль играют именно психологические. При ЭД применяются различные методы лечения, среди которых ключевая роль отводится ингибиторам фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). В настоящее время все больше внимания уделяется т. н. пенильной реабилитации, т. е. использованию любого вмешательства или их комбинации с целью восстановления эректильной функции до предоперационного уровня.
В качестве 2-й линии терапии ЭД после РПЭ могут применяться вакуумные эрекционные устройства (экономически выгодные по сравнению с другими методами, подходят для комбинированной терапии с ингибиторами ФДЭ-5) и интракорпоральная инъекционная терапия (может быть эффективной у пациентов, не ответивших на пероральное лечение). Третьей линией терапии (при неэффективности менее инвазивных методов или низкой приверженности к лечению ингибиторами ФДЭ-5) является имплантация пенильного протеза.
Новое в диагностике и лечении рака предстательной железы
Профессор Хенрин Гренберг (Швеция) представил новую модель выявления РПЖ – STHLM3, включающую 6 биомаркеров (простатический специфический антиген – ПСА, свободный ПСА, интактный ПСА, hk2, MIC-1 и MSMB), генетический полиморфизм (232 SNPs) и клинические данные (возраст, семейный анамнез, результаты предыдущих биопсий, результаты пальцевого ректального исследования и объем предстательной железы). Эта модель была успешно валидирована в исследовании у 58 818 мужчин в возрасте 50-69 лет, которым суммарно было проведено 6700 биопсий. В результате процент отрицательных биопсий снизился на 44% для пациентов с Глисоном ≥7. В целом, модель STHLM3 помогает снизить процент ненужных биопсий и процент выявления клинически незначимого РПЖ, сохраняя высокую диагностическую ценность. Недостатком модели является относительно высокая стоимость определения биомаркеров и генетического исследования.
Профессор Антонио Алькараз (Испания) представил результаты исследования, в котором тест 4Kscore сравнивался с биопсией предстательной в выявлении РПЖ высокого риска. Было установлено, что точность диагностики агрессивного РПЖ (Глисон ≥7) для теста 4Kscore стандартной биопсии, моделей D’Amico и CAPRA составляет 88, 76, 81 и 69% соответственно. Таким образом, тест 4Kscore позволяет оценить риск наличия агрессивной опухолевой ткани без выполнения биопсии, что является актуальным для пациентов, подлежащих активному наблюдению.
Одним из перспективных биомаркеров агрессивности РПЖ является SIK2 – соле-индуцируемая киназа 2 типа). Каран Вадхва и соавт. (Великобритания) изучали экстрацеллюлярную концентрацию SIK2 у 10 пациентов с локализованным РПЖ и у 10 здоровых мужчин (контроль). В результате было установлено, что SIK2 экспрессируется только клеточными линиями РПЖ, положительными по андрогеновым рецепторам (VCaP, LNCAP, C4-2, C4-2b). В контрольной группе мужчин определялся низкий уровень экспрессии SIK2, тогда как повышенная экспрессия этого фермента наблюдалась у пациентов с низкодифференцированными и более агрессивными формами РПЖ.
Профессор Никола Фоссати (Италия) привел результаты наблюдения 2280 пациентов с РПЖ низкого и промежуточного риска, перенесших РПЭ. Из этой когорты 2199 больных (96%) соответствовали критериям для проведения фокальной терапии (≤cT2, Глисон ≤4+3, ПСА ≤15 нг/мл). На протяжении 36-месячного наблюдения биохимический рецидив (БР) развился у 192 (8,4%) пациентов. Многомерный анализ выявил высокодостоверную корреляцию между объемом опухоли и БР: с каждым увеличением объема опухоли на 1 мл риск БР повышался на 1% (р<0,0001). Кроме того, как объем опухоли, так и БР коррелировали со сниженной безрецидивной выживаемостью. На основании этих данных, авторы пришли к выводу, что применение фокальной терапии у пациентов с РПЖ промежуточного риска, а также у больных низкого риска с объемными опухолями не всегда оправдано.
Интересную работу, касающуюся осложнений РПЭ, представил Ян Шмидгес (Германия). В анализ включили 25 333 пациента, перенесших РПЭ, в т. ч. позадилонную – 16 372 (64,6), робот-ассистированную – 5657 (22,3%), лапароскопическую – 2730 (10,8%) и промежностную – 574 (2,3%). Частота интраоперационных осложнений была небольшой – 2,2% (повреждение прямой кишки – 1,5%, повреждение мочеточника – 0,7%). В то же время суммарная частота послеоперационных осложнений составила 27%, при этом чаще всего наблюдались хирургические (13,2%) и мочеполовые (8,6%). Таким образом, РПЭ остается операцией, сопряженной с высокой частотой осложнений.
Новые положения в онкоурологических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2016
Рак предстательной железы:
- при клиническом подозрении на РПЖ, несмотря на отрицательные результаты биопсии, перед повторной биопсией рекомендуется мультипараметрическая МРТ;
- в связи с низкой чувствительностью к наличию микроскопической инвазии за пределы капсулы железы мультипараметрическая МРТ не рекомендуется для оценки распространенности заболевания у пациентов с РПЖ низкого риска;
- позитронно-эмиссионная томография с холином из-за низкой чувствительности (18,9%) не рекомендуется для первичной диагностики метастатического поражения лимфоузлов;
- у пациентов, которым показана РПЭ, возможен любой вариант хирургического доступа (стандартная, лапароскопическая или робот-ассистированная РПЭ);
- у пациентов с первично диагностированным метастатическим РПЖ рекомендована кастрационная терапия в комбинации с химиотерапией доцетакселом (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии).
Рак мочевого пузыря:
- при проведении адъювантной терапии Та, Т1 и CIS для опухолей низкого и промежуточного риска с низкой частотой рецидивов в анамнезе (не более 1 рецидива в год) и не более 5 баллов согласно прогностической модели EORTC достаточно однократной немедленной внутрипузырной инстилляции;
- робот-ассистированная радикальная цистэктомия (РАРЦЭ) ассоциируется с большей продолжительностью операции (на 1-1,5 ч) и более высокой стоимостью, но меньшим количеством койко-дней и меньшей кровопотерей по сравнению с открытой радикальной цистэктомией (ОРЦЭ);
- ключевыми факторами является не вариант операции (РАРЦЭ или ОРЦЭ, а опыт хирурга и клиники).
Рак почки:
- при наличии ангиомиолипомы >3 см, не подходящей для хирургического лечения, возможно применение ингибиторов mTOR, таких как эверолимус;
- все опухоли с радиологической картиной рака почки следует лечить по единым хирургическим принципам;
- адъювантная терапия сунитинибом или сорафенибом не улучшает опухоль-специфическую выживаемость после нефроэктомии и не должна применяться;
- стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургическое лечение метастазов в головном мозге может применяться с обезболивающей или паллиативной целью;
- при саркоматоидном почечно-клеточном раке химиотерапия не эффективна;
- монотерапия цитокинами менее эффективна, чем монотерапия анти-VEGF-препаратами или ингибиторами mTOR;
- ниволумаб обладает преимуществом в общей выживаемости по сравнению с ингибиторами mTOR у пациентов, заболевание которых прогрессировало после применения 1 или 2 последовательных линий терапии;
- ниволумаб рекомендован к применению строго после 1 или 2 линий неэффективной терапии анти-VEGF-препаратами;
- кабозантиниб обладает преимуществом в общей выживаемости по сравнению с ингибиторами mTOR у пациентов, заболевание которых прогрессировало после применения 1 или 2 последовательных линий терапии анти-VEGF-препаратами;
- акситиниб может применяться в качестве препарата 2-й линии после цитокинов или анти-VEGF-агентов в том случае, когда другие варианта лечения не переносятся, слишком токсичны или не доступны;
- сунитиниб или эверолимус могут служить препаратами 1-й линии при несветлоклеточном метастатическом раке почки.
Подготовил Алексей Терещенко