Головна Онкологія та гематологія Развитие хирургических методов в онкоурологии: социальные последствия, отдаленные результаты

10 травня, 2016

Развитие хирургических методов в онкоурологии: социальные последствия, отдаленные результаты

Автори:
Э.А. Стаховский
Развитие хирургических методов в онкоурологии: социальные последствия, отдаленные результаты

Онкологические заболевания являются одними из наиболее распространенных причин инвалидности.
Эволюция хирургических методов в направлении снижения их объема и травматичности, сокращения частоты и выраженности сопутствующих осложнений приводит к изменению отдаленных результатов лечения.
В частности, значительно снизилось инвалидизирующее воздействие хирургического лечения. Одно из направлений в украинской онкологии, где сегодня ярко выражен этот процесс, – онкоурология.

Э.А. Стаховский Э.А. Стаховский

О социальных последствиях внедрения новых хирургических методик нам рассказал главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Урология», руководитель научно-исследовательского отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Александрович Стаховский.

– Говоря о социальных последствиях лечения тех или иных заболеваний, мы в первую очередь подразумеваем сохра­нение трудоспособности и социальной активности паци­ента. Насколько это реально, если речь идет о раке почки?

– Сегодня есть все основания утверждать, что разработка и внедрение новых методов лечения позволили не только улучшить результаты лечения онкоурологических пациентов, но и достичь определенных социально значимых результатов. Так, еще недавно при почечно-клеточном раке (ПКР) золотым стандартом была нефрэктомия. Тенденция рассматривать процесс хирургического лечения сквозь призму органосохраняющей тактики позволила нам предложить новый подход – ​резекцию почки с опухолью.
С чем это связано? Ведь, казалось бы, нефрэктомию выполнить технически проще, чем другие хирургические вмешательства, а значит, сокращается продолжительность операции и снижается риск развития осложнений. Но здесь следует вспомнить, что в перечень основных инвалидизирующих заболеваний входит не только рак почки, но и хроническая почечная недостаточность.
Нефрэктомия – ​эффективный метод, если мы говорим о лечении ПКР, но ведь важно учитывать отдаленные последствия проведения подобной операции. Продолжи­тельные наблюдения показали, что впоследствии такие больные чаще всего умирают именно от хронической почечной недостаточности. Так или иначе, продолжительность их жизни сокращается, и это уже связано не столько с онкологическим заболеванием, сколько с отдаленными результатами его лечения. Внедрение метода резекции почки с опухолью стало ключом к решению этой проб­лемы. Современные технологии визуализации позволяют определять даже небольшие опухоли почки, подробно исследовать особенности их локализации и в итоге выполнять органосохраняющие вмешательства.
Научные исследования показали, что нефрэктомия и резекция почки равнозначны с точки зрения онкологической эффективности, то есть резекция обеспечивает необходимый радикализм. В настоящее время в нашей клинике при ПКР выполняется больше органосохраняющих операций, чем нефрэктомий. Безусловно, когда опухоль поражает всю почку – ​у нас нет выбора, но таких больных становится все меньше. Это связано с развитием методов ранней диагностики, формированием онкологической настороженности среди врачей первичного звена, активным информированием общества.
Кроме того, в нашей клинике разработаны оригинальные подходы к проведению резекций почки, которые выгодно отличаются от зарубежных. В первую очередь это касается расширения показаний к проведению резекции. Согласно мировым стандартам сохранение органа считается допустимым только в тех случаях, когда общий объем опухоли не превышает 3-5 см. По нашему мнению, показания к проведению органосохраняющей операции должны основываться на объеме функционирующей паренхимы почки, а не только на размере и расположении опухоли. На протяжении последних восьми лет, принимая решение о хирургическом вмешательстве, мы рассматриваем не столько величину опухоли, сколько размер не пораженной опухолью почки. Если на стороне поражения объем функционирующей паренхимы составляет 55% и более, подтверждено отсутствие тромба в почечной вене и гематурии в анамнезе – ​мы проводим резекцию почки вне зависимости от объемов опухоли. Это технически более сложная операция, но мы обладаем необходимыми знаниями и возможностями для ее выполнения. В итоге большинству пациентов, проходящих лечение в нашем центре, удается избежать нефрэктомии. Недавно мы провели ретроспективный анализ историй болезни 500 пациентов с ПКР, получивших лечение в нашей клинике, и показали, что наш подход позволяет увеличить число резекций почки ровно в два раза, заменив ими нефрэктомии.
В зависимости от локализации опухоли, ее размеров и глубины прорастания в почку хирургическое вмешательство производится либо открытым доступом, либо лапароскопически. Очень важный аспект связан с остановкой кровообращения в почке во время операции. В мировой практике используют этот подход, считая его допустимым, но перекрытие кровотока означает, по сути, инфаркт органа, что неизбежно влияет на его функционирование в будущем. Практика показывает, что впоследствии почка, перенесшая инфаркт, постепенно прекращает функционировать. Чтобы предотвратить этот процесс, мы разработали оригинальную методику создания локальной ишемии в месте резекции опухоли. Это позволяет провести резекцию при сохранном кровотоке в тех участках почки, которые не поражены опухолью.
Изучение отдаленных результатов резекции почки с опухолью подтвердило эффективность этого метода. Причем основное преимущество состоит в увеличении продолжительности жизни пациентов, у которых удалось провести резекцию, по сравнению с больными, перенесшими нефрэктомию. Это в первую очередь обусловлено сохранением максимального количества функционирующей паренхимы почки и профилактикой хронической почечной недостаточности. Кроме того, если речь идет о раке почки с метастазами, как правило, выполняется удаление почки с целью предотвращения кровотечений, болевого синдрома и других осложнений рака почки.
В этих случаях мы одни из первых в мире начали выполнять циторедуктивную нефрэктомию при метастатическом ПКР, потому что максимальное сохранение функции почек расширяет возможности лечения, повышает эффективность и улучшает переносимость таргетной, иммунной или химиотерапии, направленной на борьбу с метастатическим заболеванием.
Сегодня в нашей клинике выполняется более 250 операций на почке в год, что сопоставимо по объемам лишь с отдельными крупнейшими клиниками Европы. Все наши специалисты проходили стажировку за рубежом, хорошо ориентируются в выполнении стандартных зарубежных методик – ​именно это позволило нам усовершенствовать существующие методы. В итоге общие результаты хирургического лечения за последние годы заметно улучшились. Так, показатель пятилетней выживаемости пациентов, успешно прооперированных по поводу ПКР, достигает 100%. Частота рецидивов после резекции почки составляет менее 2% (10 случаев на 600 операций), тогда как, по данным зарубежных источников, этот показатель колеблется в пределах 2-6%.
Частота послеоперационных осложнений, развивающихся вследствие резекции почки, в частности образования мочевого свища, составляет около 2% (по сравнению с 4% по данным зарубежных авторов). Выраженное уменьшение риска развития осложнений связано с совершенствованием оперативной техники, в частности с сохранением кровотока в почке во время операции, а также использованием специфической методики наложения швов.
Кроме того, в нашей клинике используется методика fast track хирургии, позволяющая сократить количество койко-дней. Проведение хирургического вмешательства без дренирования послеоперационной раны, с использованием сочетанной общей и эпидуральной анестезии, возможностью длительного эффективного обезболивания на протяжении всей операции с переходом на послеоперационный период, обезболивание исключительно ненаркотическими анальгетиками и ранняя активизация больного позволяют сократить пребывание пациента в клинике до трех дней. Это значимое достижение и с точки зрения подготовки клиники к внедрению страховой медицины.
Очевидно, что ощутимые социальные последствия может дать только масштабное внедрение новых методов хирургического лечения. В Украине наша клиника стала первой, где был внедрен такой подход; без преувеличения, мы инициировали в нашей стране движение к органосохраняющей хирургии в онкоурологии. Не могу сказать, что резекции почки в настоящее время проводятся в каждом онкологическом центре Украины, но многие из них уже успешно практикуют данный подход. Сохранение обеих работающих почек обеспечивает пациенту нормальную трудоспособность и социальную активность – ​и это огромное достижение, в том числе с экономической точки зрения.

– Как влияет на результаты лечения ПКР развитие нехирургических методов?

– В дополнение к хирургическому лечению сегодня существует эффективная химиотерапия. Так, появились эффективные препараты, позволяющие уничтожать метастазы ПКР даже в случаях их присутствия у пациента в легких. Значительные перспективы связаны с развитием таргетной терапии. Есть основания рассчитывать, что применение неоадъювантной таргетной терапии при ПКР дополнительно расширит показания к проведению резекций почки. Предполагается, что этот подход позволит уменьшить размер крупных опухолей, тем самым сохраняя функциональную активность паренхимы и позволяя впоследствии провести органосохраняющую операцию. Сегодня наш центр – один из первых, где проводится изучение возможностей применения таргетной терапии в неоадъювантном режиме. Мы активно работаем в этом направлении и уже накопили большой материал для анализа.

– Наверное, даже если говорить об онкологии в целом, одной из самых инвалидизирующих операций яв­ля­ется цистэктомия. Какие перспективы у таких пациентов?

– При инвазивном раке мочевого пузыря стандартом лечения является радикальная цистэктомия и создание нового артифициального мочевого пузыря. Эта операция предусматривает сохранение естественного акта моче­испускания. Ранее проводились (а в некоторых клиниках выполняются даже до сих пор) вмешательства, предусматривающие цистэктомию с выведением мочеточников на кожу, неконтролируемым истечением мочи и тяжелой инвалидизацией пациентов. Начиная с 1993 года вначале на базе Института урологии, а затем в Национальном институте рака мы начали внедрение хирургических методов, при которых после удаления мочевого пузыря формируется новый резервуар из сегмента тонкого кишечника, выполняется его анастомоз с мочеиспускательным каналом и мочеточниками – ​в результате у пациента сохраняется нормальный пассаж мочи от почек до артифициального пузыря и естественное мочеиспускание. В нашей клинике были разработаны и совершенствовались разные варианты проведения таких хирургических вмешательств, а также были выбраны и популяризированы наиболее эффективные из мировой практики.
Сегодня широкое использование таких операций требует пересмотра существующих показаний к присвоению группы инвалидности. Ранее после удаления больному мочевого пузыря (цистэктомии) он становился однозначным и несомненным инвалидом I группы, а операция рассматривалась как калечащая. Сегодня пациент, у которого было выполнено реконструктивное вмешательство, сохраняет высокое качество жизни, трудоспособность и социальную активность.
Отмечу, что и эта проблема шире, чем кажется. Отдельной актуальной клинической задачей, в которой достигнуты успехи, является проведение реконструктивных хирургических вмешательств у женщин с поражениями мочевого пузыря, вызванными осложнениями лучевой терапии гинекологического рака либо механическими повреждениями. Так, облучение области малого таза может приводить к развитию свища в мочевом пузыре, изменению размеров органа, развитию двустороннего уретерогидронефроза. Еще недавно это приводило к инвалидизации, необходимости формирования нефростомы. Сейчас в нашей клинике разработаны и выполняются хирургические вмешательства, позволяющие сформировать из тканей кишечника не только искусственный мочевой пузырь, но и мочеточники, восстанавливая нормальное отведение мочи. Конечно, это сложные обширные хирургические вмешательства, но в итоге они приводят к колоссальным результатам и для больного, и для нашего государства в целом. Уже сегодня могут быть пересмотрены прежние критерии, согласно которым определяются ограничения жизнедеятельности при раке почки и мочевого пузыря, а соответственно – ​показания к инвалидности.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (5) березень 2016 р.