10 травня, 2016
Нарушения мочеиспускания: нюансы диагностики и лечения
Любые расстройства мочеиспускания значительно снижают социальную активность пациентов и качество их жизни, влекут за собой тяжелые психологические проблемы как у взрослых, так и у детей. Ранняя диагностика основного заболевания, вызвавшего дизурию, позволяет своевременно назначить адекватное лечение и значительно облегчить жизнь пациента.
Синдром дизурии, как правило, сигнализирует о наличии патологии мочевых путей и половой системы. Обычно под дизурией понимают учащенное и болезненное мочеиспускание, которое в большинстве случаев связывают только с инфекцией мочевых путей (ИМП). ИМП действительно широко распространены и часто встречаются в практике врачей первичного звена – терапевтов, педиатров, семейных врачей.
Дифференциальная диагностика дизурии
Этиология дизурии значительно различается в зависимости от возраста и пола больных. Тем не менее можно выделить 4 основные группы причин (Вильцанюк И. А., Чернуха С. Н., 2013):
Нефрологические и урологические:
• заболевания почек (воспалительные и невоспалительные);
• заболевания мочеточников (воспалительные, опухолевые, врожденные аномалии, травмы);
• заболевания мочевого пузыря (воспалительные, опухолевые, мочекаменная болезнь);
• заболевания уретры (воспалительные процессы, обструкция).
Гинекологические/андрологические:
• невоспалительные заболевания половых органов (опухоли, опущение, врожденные аномалии);
• воспалительные заболевания половых органов у мужчин и женщин;
• предменструальный синдром (у женщин);
• заболевания предстательной железы (у мужчин).
Неврологические:
• психоэмоциональные расстройства, истерия;
• нарушение периферической иннервации мочевого пузыря;
• сосудистые и дегенеративные заболевания центральной нервной системы;
• алкогольное и наркотическое опьянение.
Эндокринные:
• сахарный диабет;
• несахарный диабет.
Особенности дизурии у женщин
Во взрослой популяции частота ИМП у женщин в 30-50 раз превышает таковую у мужчин, при этом около 60% женщин в течение жизни переносят как минимум один эпизод ИМП. У каждой четвертой пациентки репродуктивного возраста ИМП рецидивирует на протяжении года. В пожилом и старческом возрасте частота ИМП у женщин и мужчин постепенно выравнивается, что связано с увеличением распространенности заболеваний предстательной железы (Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. и соавт., 2012). В связи с этим при наличии дизурических расстройств у женщины репродуктивного возраста в первую очередь следует исключить ИМП.
Органы урогенитального тракта часто обоюдно вовлечены в патологический процесс. Так, дизурия наблюдается приблизительно у 30-35% гинекологических больных, дополняя клиническую картину воспаления половых органов (в том числе вызванных инфекциями, передающимися половым путем), злокачественных и доброкачественных опухолей, распространенных форм генитального эндометриоза. Несостоятельность мышц тазового дна – патология, наблюдаемая почти у каждой третьей женщины репродуктивного возраста, – также часто сочетается с дизурией. Приблизительно у 50% женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной клинической степени выраженности. При этом недержание мочи является одним из наиболее частых проявлений этого состояния.
У женщин позднего репродуктивного возраста и в климактерии часто встречаются функциональные дизурические расстройства при нормальных показателях анализа мочи. При этом установить окончательный диагноз достаточно трудно. Исследования последних лет показали, что частота дисфункций мочевого пузыря у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста составляет 15-24%. Это связывают с влиянием эстрогенов на функцию мочевыделения. Так, эстрогеновые рецепторы обнаруживаются практически во всех структурах урогенитального тракта: в нижней трети мочеточников, мочевом пузыре (треугольнике Льето), мышечном слое сосудистых сплетений уретры и в уротелии. Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе зависит от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии и сосудистых сплетениях уретры. Поэтому при обследовании женщины с дизурией обязательно следует проводить гинекологический осмотр (Аляев Ю. Г., Григорян В. А. и соавт., 2006; Аляев Ю. Г., Ищенко А. И. и соавт., 2012; Вильцанюк И. А., Чернуха С. Н., 2013).
Особенности дизурии у мужчин
Наиболее частой причиной дизурии у мужчин является механическая обструкция мочевых путей из-за гиперплазии предстательной железы, окружающей простатическую часть уретры. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. Из-за двойственного механизма патогенеза дизурии в этом случае тяжесть клинических симптомов не всегда коррелирует со степенью увеличения предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 20% мужчин в возрасте 40 лет и 90% мужчин старше 70 лет. Наиболее частыми симптомами у таких больных являются задержка мочеиспускания, странгурия, никтурия и недержание мочи. Вследствие нарушения уродинамики часто присоединяется вторичная инфекция, формируются камни в мочевом пузыре.
Другими причинами обструктивных симптомов нарушений мочеиспускания у мужчин могут служить стриктуры уретры, мочекаменная болезнь, хронический простатит и рак предстательной железы, воздействие ятрогенных факторов (после перенесенного оперативного лечения и др.). Всем мужчинам с дизурией показан осмотр уролога.
Особенности дизурии в детском возрасте
От рождения до 6-месячного возраста у детей тип мочеиспускания определяется как незрелый. Мочеиспускание осуществляется рефлекторно по мере накопления мочи (до 20 р/сут). С 6 мес ребенок ощущает наполнение мочевого пузыря, что проявляется беспокойством или плачем при позыве и успокоением после мочеиспускания. Завершение формирования функции мочевого пузыря (зрелый тип мочеиспускания) происходит к 3-4 годам.
Считается, что если при наполнении мочевого пузыря в ночное время ребенок просыпается, то корковый контроль над функцией мочеиспускания сформирован (Борисова С. А., Зоркин С. Н., 2008).
Наиболее яркими и психотравмирующими для пациента формами дизурии в детском возрасте являются неудержание и недержание мочи (энурез). По данным исследований, в среднем каждый пятый ребенок имеет императивные расстройства мочеиспускания. Учитывая сроки формирования зрелого типа мочеиспускания, недержание считается патологическим только у детей старше 5 лет.
Другой распространенной причиной нарушений мочеиспускания у детей являются ИМП. В первые 3 мес жизни мальчики болеют ИМП в полтора раза чаще девочек, но уже к концу 1-го года жизни частота ИМП у девочек в 3-4 раза превышает таковую у мальчиков. Известно,
что у 8% девочек и 2% мальчиков до 7-летнего возраста отмечается хотя бы один эпизод ИМП, а в период от рождения до 2 мес жизни около 5% случаев фебрильной лихорадки обусловлены развитием острого пиелонефрита. В дальнейшем примерно у 30% детей с ИМП в течение 1-го года жизни отмечается ее рецидив. Во многих случаях ИМП в детском возрасте (особенно у мальчиков) развивается на фоне различных морфофункциональных нарушений мочевой системы, поэтому мальчикам после 1 эпизода, а девочкам после 2 эпизодов ИМП показано комплексное нефроурологическое обследование (Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. и соавт., 2012). Особенностью дифференциальной диагностики дизурии у детей является необходимость в первую очередь исключить врожденные аномалии мочеполовой системы, которые могут создавать благоприятный фон для развития упорного недержания мочи, рецидивирующих ИМП.
Основная причина дизурии в практике врача первичного звена – ИМП. Как установить диагноз и назначить правильное лечение?
Если больных с гинекологической и урологической патологией в основном курируют профильные специалисты, то ведением пациентов с ИМП и дизурией достаточно часто занимается врач первичного звена. При этом диагностика и лечение неосложненных ИМП проводятся без привлечения узкого специалиста.
Поводом для направления к нефрологу или урологу служат наличие осложненного течения ИМП (на фоне аномалий развития или других заболеваний мочевых путей), а также часто рецидивирующие инфекции.
Основным возбудителем ИМП является Escherichia coli, которая вызывает неосложненную ИМП в 80-90% случаев. Значительно реже при неосложненной ИМП выделяют Staphylococcus saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. Осложненные ИМП чаще провоцируют Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida albicans; при этом этиологическая значимость E. coli – до 30%. Карбункул почки в 90% вызван Staphylococcus aureus; основными возбудителями апостематозного нефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Риск развития ИПМ повышается при таких состояниях (Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. и соавт., 2012):
• нарушении уродинамики (аномалиях развития мочеполовой системы, обструкции, нефролитиазе, аденоме предстательной железы, нефроптозе);
• бессимптомной бактериурии;
• обменных нарушениях (сахарном диабете, подагре, гиперкортицизме);
• иммуносупрессии любого генеза;
• беременности;
• атонии кишечника.
Для диагностики ИПМ необходимо провести общеклинический осмотр, общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи (табл.). Диагноз острого неосложненного цистита может быть установлен без проведения бактериологического исследования мочи.
Посев мочи следует проводить:
• если симптомы сохраняются или возникли повторно в течение 2-4 нед после лечения;
• в случае атипичного течения;
• на фоне беременности;
• при подозрении на ИМП.
По показаниям проводят внутривенную урографию, сцинтиграфию. Микционная цистография показана при >2 эпизодах ИМП у девочек и >1 эпизода ИПМ у мальчиков. В качестве экспресс-диагностики можно использовать моно- или полифункциональные тест-полоски (метод «сухой химии»), которые косвенно указывают на бактериурию (изменение рН мочи, положительная нитритная реакция) и лейкоцитурию (наличие эстеразы лейкоцитов свидетельствует об их вовлечении в воспалительный процесс). В отличие от бактериологического исследования экспресс-тесты обеспечивают быстрый результат и возможность безотлагательно назначить этиотропное лечение.
Общие принципы лечения ИМП
Лечение острого цистита у детей проводят амбулаторно. Препаратами выбора являются цефалоспориновые антибиотики II-III поколения (цефиксим, цефуроксим, цефтибутен) и лекарственные средства нитрофуранового ряда (нитрофурантоин, фуразидин). Длительность противомикробной терапии составляет 5 дней при первом эпизоде цистита, 7 дней – при повторном.
Лечение острого пиелонефрита у ребенка проводят цефалоспоринами II-III поколения, при наличии кокковой флоры – амоксициллином/клавуланатом. Длительность антибиотикотерапии – 7-14 дней (в среднем 10 дней). Если к концу лечения анализы мочи не нормализовались или при посеве мочи выявлена нечувствительность возбудителя к выбранному антибиотику, прием противомикробных средств продлевают до 3 нед. Препаратами резерва служат ципрофлоксацин, линезолид, аминогликозиды. Фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в педиатрии назначаются лишь при наличии полирезистентной грамотрицательной флоры, синегнойной палочки, а также по жизненным показаниям.
Лечение острого цистита у взрослых проводят амбулаторно в течение 3-5 дней. Препаратами выбора служат фосфомицина трометамол (однократно), производные нитрофуранового ряда, пивмециллинам; альтернативная терапия – фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины II-III поколения.
При лечении острого умеренного/среднетяжелого пиелонефрита у взрослых препаратами выбора считают фторхинолоны с высокой почечной экскрецией, альтернативными средствами выступают цефалоспорины II-III поколения; при подтвержденной восприимчивости патогенов – триметоприм/сульфаметоксазол и амоксициллин/клавуланат. Длительность антибиотикотерапии составляет 7-14 дней. При нормализации температуры тела на 4-5-й день лечения пациент может быть переведен на пероральный прием антибиотика по схеме ступенчатой терапии.
У беременных для лечения острого цистита и бессимптомной бактериурии препаратами выбора служат фосфомицина трометамол, нитрофурантоин; в лечении пиелонефрита – цефтриаксон, цефепим, амоксициллин/клавуланат, в качестве альтернативы могут быть назначены азтреонам, имипенем/циластатин.
Помимо этиотропного лечения, пациент с острым пиелонефритом нуждается в жаропонижающей и дезинтоксикационной терапии, особенно это актуально для детей. В качестве адъювантного лечения могут применяться комплексные фитосредства. Одним из наиболее хорошо изученных растительных препаратов является Канефрон® Н («Бионорика СЕ», Германия). Его стандартизованные растительные компоненты (листья розмарина, корень любистка и трава золототысячника) обладают доказанным диуретическим, противомикробным, спазмолитическим, а также противовоспалительным и антипротеинурическим эффектами. В многочисленных клинических исследованиях показано, что Канефрон® Н усиливает действие антибиотиков и способствует более быстрому выздоровлению пациентов с ИМП. Кроме того, многоцентровое исследование, результаты которого были опубликованы в 2015 г., продемонстрировало возможность применения Канефрона Н в качестве альтернативы антибактериальным препаратам при лечении неосложненных ИМП.
После завершения курса антибиотикотерапии при наличии ≥2 рецидивов в течение года или осложненного течения ИМП целесообразно проведение курса профилактики производными нитрофурана и/или фитопрепаратами (Канефрон® Н) на протяжении 3-12 мес. При этом назначение Канефрона Н в комплексе с уроантисептиками более эффективно в отношении предупреждения рецидивов по сравнению с монотерапией уроантисептиками. По данным профессора А.В. Шуляка (2015), профилактическое применение Канефрона Н в течение 3 мес при хроническом цистите с рецидивирующим течением позволяет снизить частоту повторных эпизодов заболевания более чем в 2 раза на протяжении года наблюдения. Согласно результатам исследования профессора Д. Д. Иванова (2005), Канефрон® Н достаточно эффективен в профилактике рецидивов ИМП даже у больных СД 2 типа. У этой категории пациентов действие Канефрона Н в целом сопоставимо с таковым уроантисептиков в профилактической дозе.
В 2013 г. вышел обзор эффективности и безопасности препарата Канефрон® Н в профилактике и лечении урогенитальных заболеваний, включивший результаты 17 клинических исследований и 18 публикаций в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Автор документа – президент Европейской ассоциации урологов K.G. Naber – отмечает, что в разных странах исследователи получали аналогичные данные и приходили к схожим выводам относительно возможности применения Канефрона Н в качестве средства базисной или дополнительной терапии неосложненных острых или хронических ИМП.
Следует особо отметить высокую безопасность (в том числе отсутствие тератогенного влияния) данного препарата. При неосложненных ИМП и бессимптомной бактериурии у беременных Канефрон® Н может служить безопасной альтернативой антибиотикам и уроантисептикам. В многочисленных исследованиях назначение препарата Канефрон® Н при беременности способствовало санации мочевых путей и не приводило к развитию гестозов или инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Что касается педиатрической практики, Канефрон® Н можно рекомендовать в сочетании с антибиотиками либо иммунокорригирующими препаратами для лечения неосложненных ИМП у детей старше 1 года. По данным М.В. Эрмана (2014), санация мочи у детей с неосложненной ИМП отмечается к 14-му дню терапии Канефроном Н без использования этиотропных средств. Хорошая переносимость и высокий профиль безопасности позволяют назначать этот препарат с целью профилактики на длительный период времени (3-6 мес) в виде курсов по 10-14 дней в месяц. Таким образом, на сегодня Канефрон® Н имеет наибольшую научную и доказательную базу при лечении ИМП среди фитопрепаратов, представленных в Украине.
Подготовила Мария Маковецкая