Инфекции мочевой системы у детей: обновление 2015 года

Статья в формате PDF.

Инфекции мочевыделительной системы представляют собой значительную проблему и по частоте встречаемости занимают второе место после респираторных заболеваний. Весной этого года Европейской ассоциацией урологов (European Association of Urology, EAU) были опубликованы обновленные рекомендации по лечению данной патологии. 

Изменениям в диагностике и лечении инфекций мочевых путей (ИМП) был посвящен доклад заведующего кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Дмитрия Дмитриевича Иванова.
– В настоящее время ИМП принято разделять на острые (цистит, пиелонефрит, без определения топики) и хронические (продолжающиеся более 3 мес цистит, пиелонефрит, ИМП без определения топики). Различают также неосложненные и осложненные ИМП. Основным диагностическим критерием ИМП является лейкоцитурия ≥10/мм³, у мальчиков дошкольного возраста – ≥8/мм³ (табл. 1). Бактериурия имеет меньшее диагностическое значение, так как посев мочи не всегда может быть выполнен в столь короткие сроки, чтобы ориентироваться на его результат при назначении этиотропного лечения.

Диагностика ИМП включает общеклинический осмотр (сбор физикальных данных), общий анализ и бактериологическое исследование мочи.
По показаниям проводят внутривенную урографию, сцинтиграфию. В качестве экспресс-диагностики может быть рекомендовано применение тест-полосок (метод «сухой химии»). Использование моно- или полифункциональных полосок с различными комбинациями реагентных зон позволяет выявить косвенные признаки бактериурии (изменение рН мочи, положительную нитритную реакцию), наличие эстеразы лейкоцитов, что указывает на воспалительный процесс. Тест-полоски в отличие от бактериологического исследования мочи позволяют получить быстрый результат и назначить этиотропное лечение ИМП безотлагательно. В последние годы оставался открытым вопрос относительно проведения микционной цистографии. В 2015 г. было принято решении о необходимости этого исследования с целью исключения аномалий развития мочевой системы у девочек с ≥2 эпизодами ИМП, а у мальчиков до 5 лет – после первого эпизода ИМП.
В этиологической структуре ИМП в последние годы изменений не наблюдается: основным причинно значимым патогеном остается Escherichia coli. Поэтому препараты для этиологического лечения ИМП в первую очередь должны воздействовать на грамотрицательную флору.
В лечении ИМП у беременных утратили свою актуальность амоксициллин, цефалоспорины I поколения – их назначение считается нерациональным.
В качестве терапии бессимптомной бактериурии и острого цистита рекомендуются фосфомицина трометамол, амоксициллин/клавуланат, пиелонефрита – цефтриаксон, цефепим (табл. 2).

В отсутствие эффекта от проводимой терапии необходимо совместное с урологом ведение пациентки для исключения осложненной ИМП (обструктивного компонента).
В рекомендациях по лечению ИМП у беременных, разработанных Ассоциацией врачей общей практики РФ, также указаны цефиксим (внутрь по 400 мг 1 р/сут 7 дней) и цефуроксим (внутрь 250-500 мг 2 р/сут 7 дней). На мой взгляд, такой подход является оправданным; при этом нужно учитывать и возможность применения других цефалоспориновых антибиотиков (цефтриаксона, цефепима) у беременных.
Лечение ИМП у детей отличается в первую очередь сроками антибиотикотерапии. Так, в случае острого цистита оно продолжается 5 дней, при обострении хронического – 7 дней; антибиотикотерапия острого пиелонефрита проводится в течение 10 дней, при необходимости она может быть продлена до 14 дней.
При остром цистите применяются производные нитрофурана (Фурамаг, Макмирор) и цефалоспорины III поколения в течение 5 дней. Следует назначать пероральные формы антибиотиков, парентеральное введение одной дозы возможно только при низком комплайенсе. Амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, нитроксолин не указаны в рекомендациях, их назначение является необоснованным. Для купирования болевого синдрома возможно использование спазмолитических средств (прифиния бромид). У девочек уже при первом эпизоде цистита антибиотикотерапия может быть назначена сроком на 7 дней. По окончании лечения назначают профилактическую терапию уроантисептиками (нифурател, фуразидин) в поддерживающей дозе, комплексными фитопрепаратами. При возникновении рецидива заболевания необходимы консультации смежных специалистов (гинеколога, уролога), проведение микционной цистограммы, тестирование на внутриклеточных возбудителей. Рецидив острого цистита требует замены антибактериального средства и продления антибиотикотерапии на 2 дня.
В лечении острого пиелонефрита у детей препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, при наличии кокковой флоры возможно назначение амоксициллина/клавуланата. Антибактериальную терапию в типичных случаях проводят 7-14 дней (табл. 3). Она может быть продлена до 3 нед в следующих ситуациях: если к концу 1-й недели не достигнута нормализация анализов мочи; если посев мочи не выявил высокой чувствительности к ранее назначенному препарату; если на фоне проводимого лечения клиническая симптоматика сохраняется.

У детей с пиелонефритом показано проведение ступенчатой терапии. При этом парентеральную терапию проводят до нормализации температуры тела, затем переходят на пероральный прием антибиотика до завершения 10-14-дневного курса лечения (табл. 4). Помимо этиотропного лечения, ребенок нуждается в адекватной гидратации, дезинтоксикационной и антипиретической терапии.

При сохранении кокковой флоры альтернативным антибиотиком может служить линезолид, который также показан при длительной бактериурии после перенесенной ИМП. Препаратом резерва является ципрофлоксацин: детям старше 1 года назначают 3 р/сут в дозе 20-30 мг/кг (максимально разово – 400 мг) или перорально дважды в сутки 20-40 мг/кг (максимально разово – 750 мг).
По завершении курса антибиотикотерапии при наличии >2 рецидивов в течение года или осложненного течения назначают курс профилактического лечения производными нитрофурана (нитрофурател), фитопрепаратами в течение 3-12 мес.
Среди всех антибактериальных препаратов цефалоспорины благодаря высокой эффективности и низкой токсичности удерживают лидирующие позиции по частоте использования в схемах лечения ИМП. В эволюции от I к III поколению для цефалоспоринов характерно расширение спектра антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий.
В настоящее время интерес нефрологов и педиатров к группе цефалоспориновых антибиотиков вызван также наличием парентеральных и пероральных форм, что позволяет назначать препараты этой группы в схемах ступенчатой терапии. Высокая биодоступность пероральных цефалоспоринов обусловливает их надлежащую эффективность и в качестве пероральной монотерапии.
Так, на клинической базе нашей кафедры проведено исследование эффективности препарата Цефикс (цефиксим) у 60 детей с ИМП в возрасте от 6 мес до 16 лет. Группу наблюдения составили 20 пациентов с острым необструктивным пиелонефритом (в активной стадии без нарушения функции почек), 20 – с хроническим необструктивным пиелонефритом (в активной стадии без нарушения функции почек), 20 – с хроническим циститом в стадии обострения. Все дети получали Цефикс в дозе 8 мг/кг/сут в течение 10 дней. На фоне лечения Цефиксом у всех пациентов отмечалась положительная динамика. У 91,7% участников эффективность лечения оценивалась как высокая, с быстрой регрессией симптомов интоксикации и полной нормализацией показателей общего анализа крови и анализов мочи к 10-му дню терапии у пациентов с острым и хроническим пиелонефритом и ликвидацией мочевого синдрома у детей с хроническим циститом. При этом максимальная (95%) эффективность зарегистрирована при остром пиелонефрите, при хроническом пиелонефрите и хроническом цистите данный показатель составил 90%.

Таким образом, обновления в рекомендациях EAU 2015 года коснулись показаний к проведению микционной цистограммы (с первого эпизода ИМП у мальчиков, со второго – у девочек) и назначения антимикробной терапии (исключены из рекомендаций нитроксолин, цефалексин, амоксициллин, фторхинолоны кроме ципрофлоксацина). Длительность лечения острого цистита составляет 5 дней, обострения хронического цистита – 7 дней, пиелонефрита – 10-14 дней. Цефалоспорины II-III поколений остаются препаратами выбора при ИМП как в схемах ступенчатого лечения, так и в пероральной монотерапии.
Для лечения ИМП у детей можно рекомендовать пероральный прием препарата Цефикс, обеспечивающего высокую (на уровне 90-95%) эффективность терапии.

Подготовила Мария Маковецкая