13 листопада, 2015
Создание урологической школы Донбасса (К 85-летнему юбилею ДонНМУ им. М. Горького)
Профессор Петр Степанович Серняк – один из тех редких людей, которых по праву можно назвать легендарными. Блестящий ученый, искусный хирург и смелый новатор, он известен далеко за пределами Украины.
Сегодня этот необычный человек, стоявший у истоков школы урологии и трансплантологии Донбасса, основатель кафедры урологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (ДонНМУ им. М. Горького), лауреат Государственной премии Украины, член Всемирной и Европейской ассоциаций урологов рассказывает, как создавалась урологическая онкологическая школа.
– Петр Степанович, Вы являетесь основателем кафедры урологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, которую возглавляли на протяжении более 30 лет. Как получилось, что именно Вы стояли у истоков ее появления?
– Еще при жизни заведующего кафедрой факультетской хирургии профессора Каро Овнатаняна в умах институтской общественности зрела мысль о создании кафедры урологии. Основания для этого были: в медицинском институте уже выросло несколько способных врачей-урологов, которые защитили диссертации, посвященные этой проблеме. Следует сказать, что Донбасс остро нуждался в специалистах-урологах, а без создания кафедры решить эту задачу было очень трудно. И вот в соответствии с приказом министра здравоохранения Украины от 23 августа 1970 года в ДонНМУ им. М. Горького были организованы вначале курс, а затем кафедра урологии и оперативной нефрологии. Будучи в то время еще молодым доктором медицинских наук, я стал организатором самостоятельного курса и кафедры урологии. В октябре 1971 г. кафедра урологии была переведена в корпус № 4, где располагается до настоящего времени. Здесь же, впервые в Донбассе, развернули два операционных зала для проведения гемодиализа, оснащенных аппаратами искусственной почки.
– Петр Степанович, Вы долгое время занимались разработками схем лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). С чем это связано?
– С давних времен эта проблема привлекала особое внимание врачей, однако первые позитивные результаты хирургического лечения аденомы были достигнуты в начале XIX века хирургами Амюссом и Гитри. Дальнейшее развитие хирургического лечения ДГПЖ можно связать с именами Боттини, Бильрота, А.Г. Подреза, Б.Н. Хольцова и многих других. В 1960-1970-х гг. изучение аденомы простаты стало приоритетным направлением научных исследований коллектива клиники факультетской хирургии, а позднее клиники урологии ДонНМУ им. М. Горького под моим руководством. Простата – это единственный орган, который продолжает «расти» и в зрелом возрасте. В переводе с греческого слово prostates означает «стоящий впереди». Неудивительно, что этим словом названа одна из важнейших желез в организме мужчины, которую в народе называют «вторым сердцем мужчины». Тем не менее именно предстательная железа, дарящая мужчине в расцвете сил столько удовольствий и радости, с возрастом увеличивается и становится угрозой для жизни.
У 85% мужчин старше 40 лет присутствуют, по крайней мере, гистологические признаки ДГПЖ. Около 50% из них нуждаются в лечении, однако получает его, в лучшем случае, только половина больных. У каждого четвертого мужчины старше 50 лет диагностируется ДГПЖ. До 30% мужчин, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение. Проведенные эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты заболевания с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 90% в возрасте 80 лет.
Более 27 млн мужчин во всем мире страдают от симптомов ДГПЖ, причем число больных непрестанно увеличивается. Так, в Украине за период с 1991 по 2000 г. уровень заболеваемости гиперплазией предстательной железы увеличился с 111,2 до 255,8 человек на 100 тыс. мужского населения, распространенность возросла с 299,2 до 687,0. В 2000 году в Донецкой области заболеваемость и распространенность составили соответственно 234,7 и 643,5 на 100 тыс. мужского населения, что сопоставимо со средними значениями данных показателей по стране. В процентном соотношении эту неутешительную статистику можно представить так: до 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ. Следует помнить, что 2,5% пациентов с гиперплазией простаты каждые 6 мес подвергаются риску острой задержки мочеиспускания, 3,7% больных – риску почечной недостаточности, 33% пациентов, перенесших острую задержку мочеиспускания, нуждаются в оперативном лечении в течение последующих 6 мес.
– Каков современный взгляд на патогенез ДГПЖ? На чем основываются возможности лечения этого грозного заболевания?
– Понимание патогенеза ДГПЖ невозможно без учета современных данных, касающихся ее анатомии и морфологии. Простата состоит из нескольких зон, имеющих различный эмбриогенез и выполняющих разные функции. В основе современной теории развития ДГПЖ лежит зональная концепция строения органа, согласно которой в предстательной железе выделяют несколько областей, отличающихся гистологическими и функциональными характеристиками составляющих их клеточных элементов: периферическую, центральную и переходную (транзиторную) зоны, а также участок передней фибромускулярной стромы и препростатический сегмент. Их эмбриологические и морфологические различия определяют неодинаковую реакцию отдельных зон предстательной железы на эндокринные стимулы. Так, периферическая зона, представленная преимущественно простатическими ацинусами, развивается и регулируется под контролем андрогенов, тогда как центральная зона в эксперименте более чувствительна к влиянию эстрогенов.
Как известно, узлы доброкачественной гиперплазии первоначально локализуются в пери- и парауретральной области, проксимальнее семенного бугорка. Дальнейшее направление их роста, конфигурация и размеры зависят от сопротивления окружающей ткани истинной железы и шейки мочевого пузыря. Приобретенная форма и положение узлов гиперплазии определяют особенности течения заболевания и его симптоматику.
Установление патофизиологических изменений, лежащих в основе клиники ДГПЖ у конкретного больного, наличие осложнений заболевания является краеугольным камнем в определении тактики лечения пациентов.
Морфологически ДГПЖ включает 2 компонента, что является существенным для дальнейшего обсуждения проблемы. Во-первых, это железистый компонент – аденома. Второй компонент – это гладкомышечная, фибромускулярная составляющая ДГПЖ. При развитии заболевания резко возрастает количество и тонус гладкомышечных волокон, что усугубляет обструкцию (рис. 1).
Современная диагностика заболевания основывается на понимании двух составляющих обструкции при ДГПЖ, то есть обструктивных и ирритативных симптомах. Устранение хотя бы одного из этих компонентов является целью любого вида лечения.
До прихода в клинику факультетской хирургии профессор К.Т. Овнатанян занимался изучением патоморфологической картины и механизмов расстройства мочеиспускания при так называемой гипертрофии предстательной железы. Он обобщил результаты исследований в докторской диссертации «О механизме расстройства мочеиспускания при так называемой гипертрофии предстательной железы» (1937).
С первых дней работы в должности руководителя клиники факультетской хирургии Каро Томасович большое внимание уделял развитию урологии и, в частности, диагностике и совершенствованию методов лечения ДГПЖ. В это время в лечении данного недуга в ведущих клиниках Советского Союза стал применяться новый метод – двухэтапная аденомэктомия, предложенная Б.Н. Хольцовым («Русский врач», 1908-1909), что позволило значительно повысить качество лечения и снизить летальность. Роль двухмоментной аденомэктомии состоит в понижении внутрипузырного и внутрилоханочного давления при помощи предварительного наложения свища на мочевой пузырь, благодаря чему достигается значительное улучшение функции почек и уменьшение частоты гнойно-септических осложнений.
Этот метод также был освоен в Донбассе коллективом клиники факультетской хирургии и успешно использовался в клинической практике.
Во второй половине 50-х годов XX века в Донецкой области коллектив клиники факультетской хирургии приступил к разработке одномоментной чреспузырной аденомэктомии.
Мне, на тот момент старшему ординатору хирургического отделения № 2 Донецкой областной клинической больницы им. Калинина, было поручено разработать новое направление в лечении аденомы предстательной железы – одномоментную чреспузырную аденомэктомию с глухим швом мочевого пузыря. При этом большое значение придавалось выбору оперативного доступа, так как аденома предстательной железы часто сочетается с такими заболеваниями, как опухоли, камни и дивертикулы мочевого пузыря. Для выполнения одномоментной аденомэктомии был выбран надлобковый дугообразный внебрюшинный доступ, разработанный К.Т. Овнатаняном (1953). Он позволял выполнять аденомэктомию под визуальным контролем, давал возможность производить тщательный гемостаз, а также необходимый туалет раны, осуществить ушивание ложа на постоянном катетере и закончить операцию глухим швом мочевого пузыря.
В итоге мной была разработана техника одномоментной чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря, выполненная надлобковым дугообразным внебрюшинным разрезом.
– В чем суть этой техники?
– Согласно этой технике при помощи надлобкового дугообразного внебрюшинного доступа К.Т. Овнатаняна прямые мышцы живота широко разводят крючками в противоположные стороны, благодаря чему создается широкая операционная рана в надлобковой области, то есть в том месте, откуда легче всего можно подойти к мочевому пузырю, семенным пузырькам, предстательной железе. Затем от левой боковой стенки таза тупо отслаивается брюшина, при этом обнажаются общие подвздошные сосуды. Лигатурной иглой снаружи внутрь берется внутренняя подвздошная артерия и перевязывается лигатурой. После перевязки обеих внутренних подвздошных артерий отслаивается кверху переходная складка брюшины. В случае если перевязка внутренних подвздошных артерий не производится, переходная складка брюшины отслаивается сразу после разведения прямых мышц живота.
После вскрытия мочевого пузыря моча аспирируется электроотсосом и рана расширяется. При разведении пузырной раны зеркалами становится ясно видна область треугольника Льето и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала со всеми изменениями, обусловленными аденомой.
Слизистая пузыря позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала дугообразно или циркулярно надсекается электроножом. Циркулярное рассечение слизистой более целесообразно при больших аденомах, так как не остается лишних участков слизистой.
При небольших аденомах достаточно выполнить дугообразный разрез. После этого производится энуклеация аденомы тупым путем под визуальным контролем.
Значительное внимание уделяется ушиванию ложа предстательной железы, которое производится на постоянном катетере. Ушивание ложа аденомы способствует скорейшему заживлению раны пузыря и формированию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.
Применяемый же в клинике доступ создает хорошо обозримое операционное поле и позволяет выполнить основные этапы операции под визуальным контролем (рис. 2).
Надлобковым дугообразным разрезом с выпуклостью книзу на протяжении 16-18 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота на 4 см выше лонного сочленения. Верхний лоскут апоневроза отслаивают кверху, тупо раздвигают прямые и пирамидные мышцы и крючками широко разводят в стороны. Брюшину отслаивают от левой боковой стенки таза, обнажают внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают. Затем проводят аналогичную манипуляцию с другой стороны. После этого отслаивают кверху переходную складку брюшины и в продольном направлении рассекают стенку мочевого пузыря между наложенными на нее держалками.
Хирургическое лечение ДГПЖ тесно связано с проблемой остановки кровотечения из ложа предстательной железы. Данный вопрос коллективом клиники был решен с помощью соответствующей оперативной техники, обусловленной знанием анатомии и кровоснабжения мочевого пузыря и предстательной железы. Я обобщил первый опыт работы с больными ДГПЖ и в 1960 г. на съезде хирургов Северного Кавказа в Махачкале выступил с докладом «О новой методике одномоментной аденомэктомии».
В 1961 г. на конференции урологов Грузинской ССР я сообщил уже о 100 одномоментных чреспузырных аденомэктомиях с первичным глухим швом мочевого пузыря, выполненных через надлобковый дугообразный внебрюшинный разрез.
В 1962 г. мною было проведено диссертационное исследование на тему «Одномоментная чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря, выполненная надлобковым дугообразным внебрюшинным разрезом». Клинический материал научной работы охватывал 152 наблюдения.
Внедрение одномоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря в урологических отделениях Донецкой области знаменовало начало нового этапа в лечении больных ДГПЖ в регионе.
Опыт разработанного в клинике урологии оперативного лечения аденомы отображен в публикациях в сборнике «Вопросы клинической хирургии и анестезиологии» (Госиздат, 1963), а также в журнале «Урология» (1963, № 6).
– Бурное развитие анестезиологии способствовало расширению показаний к одномоментной аденомэктомии?
– Да, безусловно. В клинике были изучены анестезиологические методы, позволяющие уменьшить операционную кровопотерю: управляемая гипотония во время общей анестезии (167 пациентов), местная гипотермия (70 пациентов), перидуральная анестезия (150 пациентов) и контрольная группа из 97 пациентов, оперированных под эндотрахеальным наркозом. По материалам исследований ординатором клиники К.3. Глуховой была защищена кандидатская диссертация «Сравнительная оценка некоторых методов гемостаза при аденомэктомии» (1969). Также в 1969 г. группой авторов (К.Т. Овнатанян, В.В. Суслов, А.М. Богомолов, К.3. Глухова) была опубликована монография «Местная гипотермия в урологической практике».
Интенсивная работа коллектива клиники была освещена на объединенном заседании хирургического, анестезиологического и урологического обществ, посвященном 70-летию со дня рождения профессора К.Т. Овнатаняна. Представленный на нем доклад был подготовлен на основе 641 наблюдения хирургического лечения аденомы предстательной железы. При этом в 545 случаях операция выполнялась одномоментно, что свидетельствовало о разработке нового направления в хирургии ДГПЖ.
В 1970-е гг. разработанные в клинике урологии методы оперативного лечения ДГПЖ активно развивались, улучшая результаты лечения. Так, значительное внимание уделялось решению проблемы госпитальной инфекции. Наблюдения показали, что в период госпитальной инфекции подготовка больных к аденомэктомии с помощью постоянного катетера или периодической катетеризации мочевого пузыря, как правило, приводит к инфицированию мочевых путей госпитальными штаммами и развитию воспалительно-гнойных осложнений, с трудом поддающихся лечению антибактериальными препаратами.
Изучение госпитальной инфекции дало возможность по-новому лечить больных ДГПЖ с острой задержкой мочи, поступающих в клинику в ургентном порядке. Пациенты срочно обследовались и через 2-3 ч. им выполнялась ургентная чреспузырная или позадилонная аденомэктомия.
Ургентная аденомэктомия, разработанная в клинике урологии, вскоре получила широкое распространение и стала использоваться в урологических отделениях Макеевки, Мариуполя, Горловки, Славянска и других.
Дальнейший ход совершенствования методов хирургического лечения ДГПЖ отражен в кандидатских диссертациях Г.И. Виленчука «Совершенствование диагностики заболеваний предстательной железы в урологической практике» (1981); А.Ф. Каракуца «Неотложная чреспузырная аденомэктомия» (1984).
Опыт клиники по лечению ДГПЖ с острой задержкой мочи был представлен на пленуме Всероссийского научного общества урологов (г. Москва, 1973), Второй конференции урологов в Белоруссии («Ургентная аденомэктомия», Минск), Первой конференции урологов Казахстана (г. Алма-Ата, 1974), пленуме Всесоюзного общества урологов («Неотложная аденомэктомия», г. Чимкент, 1976), на Третьем съезде урологов Украинской ССР («О неотложной помощи больным аденомой простаты с острой задержкой мочи», г. Днепропетровск, 1980).
В результате работы коллектива клиники уменьшилось количество гнойно-септических осложнений, сократились сроки пребывания больного на стационарном лечении. Неотложная аденомэктомия стала наиболее эффективным методом лечения больных ДГПЖ с острой задержкой мочи, вследствие чего на станциях скорой помощи в Донецкой области было рекомендовано организовать урологические бригады, а на базе городских и межрайонных урологических отделений – круглосуточную ургентную урологическую службу.
В 1988 году клиническим ординатором Маджибуром Рахманом (гражданином Бангладеш) в клинике выполнена и защищена кандидатская диссертация «Хирургическое лечение больных аденомой предстательной железы, отягощенной сопутствующими заболеваниями». В этой работе обобщен значительный опыт простатэктомии, накопленный коллективом клиники урологии, что позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению ДГПЖ.
Наложение надлобкового свища мочевого пузыря в повседневной практике урологов области значительно уменьшилось и выполнялось в качестве окончательной операции только по жизненным показателям для отведения мочи при острой задержке на фоне прогрессирующей почечной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности и при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний (276 наблюдений).
Выступая на V Международном конгрессе урологов в 1997 году в городе Харькове, я обобщил опыт лечения уже 1800 больных, оперированных по поводу гиперплазии простаты за период с 1986 по 1996 г.
Широкое внедрение аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря в клинике урологии и урологических отделениях области изменило качество жизни и судьбу пациентов. Опыт чреспузырной аденомэктомии до 2010 г. насчитывал 6523 случая, что частично было отражено в упомянутых выше диссертационных исследованиях П.С. Серняка (1962), А.Ф. Каракуца (1984) и Маджибура Рахмана (1988), а также многочисленных статьях и докладах на конференциях международного, всесоюзного, республиканского и областного уровней.
Накопленный за долгие годы работы опыт лечения заболеваний предстательной железы позволил мне и моим соавторам опубликовать в 1984 году монографию «Заболевания предстательной железы». В книге подробно описаны анатомо-физиологические аспекты предстательной железы, ее морфология, эндокринная связь с другими органами, заболевания простаты. (За разработку и внедрение в медицинскую практику методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний предстательной железы авторам книги была присуждена Государственная премия Украинской ССР. – Прим. авт.).
Следующий этап в истории диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы в Донецкой области был связан с широким распространением международной системы оценки симптомов при заболеваниях простаты, оценивающей по дискретной шкале 7 симптомов: неполное опорожнение мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, прерывистое мочеиспускание, наличие императивных позывов, слабую струю мочи, затруднение в начале акта мочеиспускания, ночную поллакиурию.
Указанные проявления нарушений мочеиспускания оказывают существенное влияние на стиль жизни больного ДГПЖ, ограничивают его возможности, заставляют менять привычки. Фактически это состояние приводит к снижению качества жизни.
В конце 1980-х годов в клинике стали активно изучать и применять позадилонную аденомэктомию. Опыт ее применения в клинике урологии (672 случая) свидетельствовал о преимуществах данного метода перед другими хирургическими вмешательствами для лечения ДГПЖ.
В 1997 году в клинике был разработан аппарат для наложения швов на уретру, позволивший сократить время формирования везикоуретрального анастомоза и уменьшить общую кровопотерю во время простатэктомии. Итоги и успехи этого сложного процесса были отражены в специализированной периодической печати, материалах конференций, а также в диссертационном исследовании С.Н. Шамраева «Модификация позадилобковой простатэктомии» (1999).
Данное оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ перед чреспузырной аденомэктомией:
– дает возможность визуального контроля гемостаза и электрокоагуляции сосудов ложа удаленных гиперпластических узлов;
– не производится цистотомия и, следовательно, исключается ятрогенное повреждение детрузора мочевого пузыря;
– за счет формирования уретероцистоанастамоза восстанавливается анатомия везикоуретрального сегмента.
При формировании везикоуретрального анастомоза наступает адаптация раневых поверхностей, ликвидируется ложе аденоматозных узлов предстательной железы, устраняется опасность развития послеоперационных кровотечений и контакта инфицированной (в большинстве случаев) мочи с окружающими тканями. Это обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и позволяет сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных, перенесших позадилонную простатэктомию. Данный метод был усовершенствован и в настоящее время широко применяется урологами Донецкой области.
– Стремительное развитие в 80-90-х гг. медицинских технологий во всем мире повлекло за собой необходимость совершенствования отечественной медицины, в том числе оснащение современным оборудованием клиники урологии для оказания пациентам урологической помощи на более высоком уровне. Как это происходило?
– В 1989 году клиника урологии приобрела современный диагностический аппарат – урофлоуметр, а также технику для эндоурологических операций. Это позволило перейти на качественно новый, европейский уровень диагностики и лечения ДГПЖ и изменить характер применяемых хирургических вмешательств при ДГПЖ, опухолях мочевого пузыря и др. заболеваниях. В этот период в клинике начал разрабатываться новый метод оперативного лечения ДГПЖ – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) (рис. 3).
Согласно материалам III Международного консультативного комитета по ДГПЖ, Американской и Европейской урологических ассоциаций больным, нуждающимся в хирургическом лечении по поводу данного заболевания, в 63,7-78% случаев проводят ТУРП, и только в 15-18% – аденомэктомию.
Следует подчеркнуть, что ТУРП – одна из самых сложных и ювелирных операций в урологии. Она требует хорошего знания эндоскопической анатомии и навыков инструментальных манипуляций. Совершенствование техники и накопление опыта позволяют расширить показания для ТУРП при ДГПЖ.
ТУРП является хирургической операцией, позволяющей высокоэффективно устранить инфравезикальную обструкцию у больных ДГПЖ при минимальном риске возникновения интраоперационных осложнений, что выражается в сокращении длительности пребывания больного в стационаре, уменьшении времени операции и послеоперационного дренирования мочевыводящих путей, а также снижении риска возникновения гнойно-септических осложнений и импотенции.
Во всем мире ТУРП является золотым стандартом в лечении ДГПЖ. С открытием в 2001 году кафедры урологии факультета последипломного образования ДонНМУ на базе 1-й Городской клинической больницы одним из приоритетных направлений стало развитие эндоурологии. За последние три года ТУРП стала доминирующей oпeрацией в клиниках университета и ряде городских урологических отделений. Ежегодно коллективами разных больниц выполняется до 140-150 таких операций.
Пятидесятилетний опыт изучения пациентов с ДГПЖ подтвердил, что радикальным способом лечения является хирургический метод. Опыт оперативного лечения донецких урологов охватывает 18 720 больных, среди которых позадилобковых аденомэктомий – 8252 (44%), чреспузырных – 5523 (29,5%) и ТУРП – 4945 (26,5%).
Анализ результатов лечения ДГПЖ с помощью усовершенствованных хирургических методов позволяет отметить значительное уменьшение послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности (с 5,6% до 2,9%). Кроме того, такой подход снижает продолжительность пребывания в стационаре: при ТУР – до 6, при позадилонных аденомэктомиях – до 10, при чреспузырных аденомэктомиях – до 15 дней, и позволяет добиться восстановления мочеиспускания соответственно на 5, 8 и 13-й день после хирургического вмешательства.
С 1996-1997 гг. в Донецкой области начался качественно новый этап в развитии методов лечения гиперплазии предстательной железы. Он связан с появлением на фармацевтическом рынке Украины большого количества препаратов для консервативного лечения данного заболевания.
Медикаментозное лечение больных ДГПЖ часто оправдано, так как не всегда имеются условия для хирургического вмешательства. Отсутствие уверенности в необходимости оперативного лечения у 25% пациентов с ДГПЖ, наличие ряда сопутствующих заболеваний, которые осложняют или усиливают симптомы нарушения мочевых путей, способствовали изменению взглядов на выбор метода лечения этого заболевания.
– Действительно ли консервативная терапия используется преимущественно у сравнительно молодых пациентов, отказывающихся от операции из-за риска ухудшения половой функции?
– Согласно данным литературы и собственных клинических наблюдений медикаментозная терапия не должна назначаться больным с абсолютными показаниями к оперативному вмешательству.
Лекарственное лечение противопоказано, когда по данным обследования течение заболевания не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта (средняя доля предстательной железы, тяжелая степень инфравезикальной обструкции, большое количество остаточной мочи) или если проводимая терапия не дает необходимого результата.
На этапе планирования медикаментозной терапии крайне важно определить срок предстоящего лечения. Это может быть длительная (многомесячная, иногда пожизненная) лекарственная терапия для уменьшения инфравезикальной обструкции и регресса заболевания либо ограниченный по времени терапевтический курс с целью подготовки и выбора момента для выполнения хирургического вмешательства.
На основании данных литературы и опыта клиники терапия финастеридом показана больным неосложненной формой ДГПЖ и средней выраженностью симптомов; пациентам пожилого возраста с относительными показаниями к хирургическому лечению заболевания; больным, отказавшимся от предложенного им оперативного вмешательства, а также пациентам, у которых имеются расстройства мочеиспускания вследствие рецидива заболевания.
Необходимо помнить, что резко выраженные обструктивные симптомы заболевания (острая задержка мочеиспускания, большое количество остаточной мочи, дилатация верхних мочевых путей и др.) являются одними из показаний к хирургическому лечению данной категории пациентов.
Ожидание хороших результатов от медикаментозной терапии в этой ситуации чревато большим риском развития осложнений гиперплазии простаты, а, следовательно, ухудшением общего состояния пациентов и дискредитацией самого медикаментозного метода лечения заболевания.
Опыт лекарственного лечения ДГПЖ обобщен в работах сотрудников клиники урологии, материалах конференций, а также в кандидатской диссертации Н.Н. Божко «Пути улучшения и прогнозирования эффективности медикаментозного лечения больных неосложненной доброкачественной гиперплазией предстательной железы» (2005).
Таким образом, история лечения ДГПЖ в Донецкой области отражает эволюцию знаний и методов лечения. Критическая оценка чреспузырной двухмоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря способствовала разработке и внедрению более щадящих методов лечения ДГПЖ. В частности, новым и наиболее прогрессивным методом в урологической практике явилась неотложная аденомэктомия. Благодаря уменьшению количества осложнений и летальности одномоментная аденомэктомия стала популярной и оказалась основным хирургическим вмешательством в 70-80-х гг. XX века в Донецкой области.
Научное обоснование неотложной аденомэктомии дало возможность создать в области ургентную урологическую службу. Широкое применение в межрайонных урологических отделениях ургентной аденомэктомии снизило количество гнойно-септических осложнений и сроки реабилитации больных.
Подготовка квалифицированных кадров, освоение и усовершенствование позадилобковой аденомэктомии снизило продолжительность пребывания в стационаре, уменьшило количество послеоперационных стриктур уретры и повысило качество жизни пациентов.
Стажировка и учеба руководителя и сотрудников клиники в ведущих урологических центрах России, Германии, Франции, Голландии и др., приобретение оборудования для диагностики и проведения эндоурологических вмешательств позволило в начале 90-х годов XX века освоить и внедрить в Донецкой области ТУРП при ДГПЖ, которая в клиниках университета стала популярной и ведущей операцией благодаря положительному клиническому и экономическому эффектам. Бурное развитие медицинской индустрии, научное обоснование применения лекарственных средств для лечения ДГПЖ расширило возможности медикаментозной терапии этой патологии.
На сегодняшний день оперативное лечение ДГПЖ в Донбассе, основы которого были заложены во второй половине XX века коллективом клиники урологии, продолжает совершенствоваться молодыми врачами.
Несмотря на то что приоритетными методами лечения заболеваний предстательной железы в клинике остаются трансуретральный, позадилобковый и чреспузырный хирургические доступы, значительное внимание уделяется разработке новых принципов оперативного и медикаментозного лечения данной патологии с учетом современных технических достижений.
– Как изменялась организация учебного процесса в условиях нового времени?
– Разумеется, современные тенденции в экономике и обучении требуют новых подходов к учебному процессу. Глобализация сегодняшней жизни обусловливает необходимость совершенствования учебного процесса, стандартизации подходов к обучению и оценке его результатов. Единые подходы к оценке знаний позволят получать диплом врача, который будет соответствовать требованиям, предъявляемым к сертификату Евросоюза. С 2008 года мы перешли на кредитно-модульную систему обучения (Болонскую систему). К сожалению, по новой системе количество лекционных тем по урологии уменьшилось с 8 до 5. Лекционный курс излагается не целому потоку, а только 3-4 группам. Как положительный фактор надо отметить, что это приблизило лектора к студентам и повысило его нагрузку с 48 часов до 80 в семестр. Практические занятия стали более самостоятельными, высвободилось время для внеаудиторных занятий.
Вторая половина XX века характеризовалась повышенным вниманием к изучению острой, хронической почечной недостаточности и пересадке почки. Стало ясно, что необходимо укреплять старые и создавать новые центры нефрологии. После приобретения аппарата искусственной почки, организации отделения и обучения бригады в Москве при Институте гематологии и переливания крови 16 марта 1964 года впервые в Донбассе был выполнен гемодиализ пациентке с острой почечной недостаточностью. Главным итогом изучения проблемы явилась подготовка научно-педагогических кадров и специализированной службы в области, что позволило снизить летальность с 90 до 25%.
– Петр Степанович, Вы создали школу трансплантологов донецкого края. А что послужило толчком к ее возникновению?
– Несмотря на открытие в 1970 году трансплантационных центров в столицах союзных республик, спрос на лечение хронической почечной недостаточности оставался неудовлетворенным. После того, как в 1984 году это заболевание стало причиной смерти руководителя СССР Юрия Андропова, в стране обострилось внимание к пересадке почки. Именно тогда у меня состоялся откровенный разговор с министром здравоохранения Украины А.Е. Романенко. Побывав в нашей клинике, он спросил: «Почему Вы не начинаете работу по пересадке почки?». Вопрос был своевременный, но несколько наивный. Я ответил: «Нет условий. На одном желании далеко не уедешь». «Я создам условия», – кратко сказал министр. И он не забыл о своем обещании. В 1984 году по его поручению для обеспечения населения Донбасса и Восточной Украины началось формирование отделения программного гемодиализа и трансплантации почки в составе клиники урологии и нефрологии. К тому времени, когда было принято это решение, я уже проработал хирургом более 30 лет. Внимательно следя за развитием трансплантации в странах западной Европы и Америки, не раз бывал на конгрессах и симпозиумах, посвященных пересадке органов, которые помогли уяснить уровень нового направления в медицине. Для того чтобы проводить пересадку органов, нужна была правовая база, разрешение на подобные операции. Дело было не простое: следовало вначале заручиться поддержкой Киева, а уж потом обращаться за решением этого вопроса в Москву. После того как официальное разрешение на трансплантацию почки в Донецке было получено, началась экспериментальная отработка изъятия органов и трансплантация донорских почек. Первая трансплантация почки была выполнена 17 апреля 1986 года. В последние годы в отделении хронического гемодиализа и пересадки почки на лечении находится от 80 до 100 человек. Постепенно увеличилось количество гемодиализов (свыше 6 тыс. в год). К концу 90-х г. стали выполнять пересадки почки от живых родственных доноров, усовершенствовали хирургические вмешательства и послеоперационное лечение. А к началу 2010 года в клинике выполнено более 600 трансплантаций почек, главным образом больным гломерулонефритом.
В отделении появилась возможность успешно лечить самые сложные заболевания в области урологии. В конце XX века в мире началось изучение малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни – дробления камней в почках и мочевыводящих путях. В 1991 г. Совет министров Украины принял решение выделить 1 млн 200 тыс. долларов для приобретения литотриптера – наиболее совершенного и многофункционального аппарата. 16 апреля 1991 года была проведена первая процедура камнедробления в клинике урологии, а с июня того же года аппарат заработал на полную мощность. Первые удачи малоинвазивной хирургии в урологии сделали отделение популярным среди больных. Достижения в этой области были представлены в 5 диссертационных исследованиях, более чем в 50 статьях, опубликованных в отечественных и зарубежных журналах. Специфика промышленности Донецкого региона во многом определила характер, частоту и тяжесть травматических повреждений мочеполовых органов, что стало темой научных изысканий коллектива клиники урологии. Удельный вес травм спинного мозга в условиях Донбасса достаточно велик, а наиболее частыми и тяжелыми их осложнениями являются осложнения со стороны мочевыделительной системы (паралитический мочевой пузырь). Всестороннее изучение травм спинного мозга у шахтеров позволило коллективу клиники урологии и нейрохирургии предложить новое направление в лечении паралитического мочевого пузыря. Опыт дифференциальной диагностики и лечения паралитического мочевого пузыря был представлен в 1992 г. на конгрессе урологов Германии. Тема вызвала большой интерес. В дальнейшем достижения применялись на практике.
– А каковы, на Ваш взгляд, главные достижения кафедры?
– Скажем так, их можно перечислять очень долго. Но основные – это создание школы урологов Донбасса, реорганизация урологической службы Донецкой области и создание отделения для лечения острой и хронической почечной недостаточности. А на сегодняшний день главное то, что коллективом кафедры созданы все условия для дальнейшей подготовки научно-педагогических кадров и развития урологии и трансплантологии в Донбассе. У нас много нестандартных, сильных, ищущих ученых. А значит, несмотря на все существующие сложности, новые прорывы в области медицины обязательно будут.
Подготовила Елена Щуцкая