Поражения глаз при инфекционных заболеваниях

30.10.2020

«Три кита» направленности борьбы Всемирной организации здравоохранения – это ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. При указанных заболеваниях, помимо основного локуса поражения, может происходить и поражение глаз. В данной статье описаны возможные поражения глаз при ВИЧ/СПИД и туберкулезе. Поскольку проблема малярии не характерна для Украины, представлены описания более актуальных для нашей местности заболеваний, таких как вирусные гепатиты и сифилис, которые также могут вызывать заболевания глаз.

Поражения глаз при ВИЧ-инфекции

ВИЧ является РНК-геномным ретровирусом, передающимся половым, парентеральным и вертикальным путем и поражающим клетки иммунной системы, эндотелий, астро­циты и олигодендроциты. Заболевания глаза при ВИЧ/СПИД развиваются чаще всего при снижении количества CD4+-лимфоцитов до 50-100 кл/мл. Поражения органа зрения при ВИЧ/СПИД подразделяются на четыре группы в зависимости от этиологии: вызванные непосредственным влиянием ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, а также препаратами и неоплазией. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел глаза, начиная с придаточного аппарата и орбиты, заканчивая сосудами сетчатки и сетчаткой.

Наибольшую угрозу для зрения представляет собой поражение заднего отдела глаза, включающее в себя ВИЧ-ретино­патию, ВИЧ-ассоциированные ретинохорио­идиты – вирусные (вызванные HSV, CMV, VZV), бактериальные (туберкулез, сифилис), паразитарные (токсоплазмоз, пневмоцистоз), грибковые (кандида, гистолпазмоз, криптококкоз, аспергиллез). Наиболее частая инфекционная причина заболевания заднего отдела – CMV. Развивается при снижении CD4 <50 мкл, имеет достаточно характерную клиническую картину в виде ретинита с «языками пламени», распространяющегося центробежно от первичного локуса.

Обследование всех ВИЧ-инфицированных больных должно включать тщательный сбор анамнеза, общеклинический и общеофтальмологический осмотр, проведение иммунографии с определением фракций Т-лимфоцитов, биопсии пораженных тканей. Дальнейший офтальмологический мониторинг следует проводить в зависимости от стадии процесса: при І-ІІ стадии – 1 раз в год, при III стадии с CD4+ >200 кл/мл – 1 раз в 6 мес, при III-IV стадии с CD4+ ­100-200 кл/мл – 1 раз в 3 мес, при ­III-IV стадии с CD4+ <100 кл/мл – 1 раз в месяц. Минимальный список исследований включает исследование остроты и полей зрения, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию глазного дна в состоянии максимального мидриаза.

Лечение больных с поражением органа зрения, ассоциированным с ВИЧ/СПИД, в первую очередь должно включать терапию основного заболевания (антиретровирусную), а также этиотропное лечение, направленное на конкретного возбудителя, вызвавшего поражение глаза.

Поражения глаз при сифилисе

Возбудителем сифилиса выступает спирохета Treponema pallidum, передающаяся половым путем или вертикально – от зараженной матери к ребенку после 10 нед ­беременности. Течение сифилиса подразделяется на ­инкубационный (3-4 нед), первичный, вторичный и третичный периоды.

Что касается поражения глаз при сифилисе, то при первичном периоде на веках, конъюнктиве или склере может образовываться твердый шанкр, чаще локализующийся на краю века и нередко переходящий на конъюнктиву. Шанкры могут быть единичными либо множественными, на одном или обоих веках. Наиболее типичная их локализация – внутренний угол глазной щели и полулунная складка; редкая – конъюнктива верхнего века и склера. Предушные и под­челюстные лимфатические узлы обычно увеличены, уплотнены, безболезненны.

Типичный сифилитический иридоцик­лит представляет собой острый серозно-фибринозный (диффузный) или папулезный (гранулематозный) воспалительный процесс. Достаточно редко может развиваться гумма радужной оболочки и цилиарного тела, которая обычно локализуется в верхненаружном участке радужки. Сифи­литическая гумма вследствие блокады фильтрующей зоны приводит к развитию вторичной глаукомы. Иридоциклит при сифилисе глаз сопровождается расширением капилляров радужной оболочки (розеолы), которые в дальнейшем превращаются в папулы, а впоследствии – в большие узелки желтоватого цвета.

Для сифилитического хориоретинита характерны диффузный отек сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, помутнения стекловидного тела, изменение сосудов в виде белых полос или лент. По мере стихания острого воспаления появляются пигментация очагов и атрофические участки. Диссеминированному сифилитическому хориоретиниту присуще сочетание изменений заднего отрезка глаза с иридоциклитом и значительным помутнением стекловидного тела. В дальнейшем развивается диффузная атрофия хориоидеи.

Диагностика приобретенного сифилиса включает бактериоскопическое и серологическое исследования.

Терапия назначается индивидуально, однако основой выступают системные анти­биотики (препараты пенициллинового ряда каждые 3 ч в течение 24 дней или более; тет­рациклин; эритромицин, кларитромицин). Лечение обязательно в условиях кожно-­венерологического диспансера.

Поражения глаз при гепатитах

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 71 млн людей на планете заражены вирусом гепатита С. У 60-80% пациентов заболевание приобретает хронический характер, что в 15-20% случаев через 20 лет приводит к циррозу печени. Поражение глаз при гепатитах В и С связано с тем, что иммунная система человека в ответ на наличие вирусов гепатита чрезмерно активируется; это провоцирует аутоиммунные реакции, разрушающие здоровые клетки организма.

Печень является крайне важным органом, обеспечивающим динамическое равновесие белков, жиров, углеводов, ферментов и других биологически активных веществ. Нарушения этого равновесия приводят к выраженным изменениям микроциркуляторного русла в различных органах и тканях, которые обусловливают вторичные клинические проявления. У больных гепатитом С возможно развитие ишемической ретинопатии – проявления системного васкулита, вызванного инфекцией. В основе патогенеза подобных изменений лежит ­окклюзия сосудов сетчатки микроэмболами, состоящими из иммунных комплексов и комплемента. Исследования свидетельствуют, что распространенность идиопатической ретинопатии хотя бы одного глаза составляет 31,8%. Бинокулярная ретино­патия выявляется у половины этих пациентов.

С гепатитом С нередко ассоциируется синдром Шегрена – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью слизистых оболочек ротовой полости (ксеростомия) и глаз (ксерофтальмия). Меха­низмы экзокринной дисфункции слезных желез включают прямое воздействие вируса на клетки железы и молекулярную мимикрию между железой и вирусом. Последняя приводит к аутоиммунной реакции на ткани собственных слезных желез.

Поражения глаз при туберкулезе

Туберкулез – глобальная проблема со­временности. Уже более 20 лет в Украине имеет место эпидемия данного заболевания. Туберкулез является повсеместной инфекцией, однако среди стран Европейского региона Украина занимает второе место по заболеваемости. Ухудшение эпидемиологической ситуации в Украине на протяжении последнего десятилетия находит свое отображение в увеличении частоты туберкулеза глаз. Туберкулез глаз – форма вне­легочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом удельный вес туберкулезных поражений глаз составляет 6,2-8%.

Существуют два типа туберкулезного воспаления глаз – гематогенный (метастатический, или гематогенно-диссеминированный) и токсико-аллергический. При гематогенном типе воспаления в сосудистой оболочке глаза формируются туберкулезные гранулемы или экссудативная тканевая реакция (в обоих случаях с микобактерией туберкулеза) – гранулематозный увеит. В случае токсико-аллергического воспаления в оболочках глаз возникает лимфоплазматическая инфильтрация (без формирования бугорков и микобактерий) в ответ на туберкулезный очаг внеглазной локализации.

Диагностика туберкулеза глаз довольно сложна и основана на оценке комплекса клинической картины, данных анамнеза, лабораторных результатов и пробной противо­туберкулезной терапии.

Лечение проводится строго по назначениям фтизиатра или офтальмофтизиатра и принципиально не отличается от схем лечения туберкулеза другой локализации.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.11.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Новітні рекомендації з лікування хронічних захворювань вен нижніх кінцівок – 2020

На конгресі Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Сухаревські читання», який відбувся 15 вересня, на секції фахової школи «Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза. Дискусійні питання» було розглянуто рекомендації нового гайдлайну із ХЗВ нижніх кінцівок 2020 року, що присвячений оперативному лікуванню. Експерти порівняли ефективність різних методів терапії варикозної хвороби та виділили найбільш ефективні підходи з точки зору доказової медицини. Ключові слова: варикозна хвороба, хронічні захворювання вен, термоабляція, венотоніки, склеротерапія....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні методи медикаментозного лікування міопії

23-24 вересня у форматі онлайн відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання офтальмології». Серед багатьох доповідей, які стосувалися різних аспектів профілактики та лікування захворювань ока, велика увага була приділена саме міопії....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Роль нутрієнтів у патогенезі вікової макулярної дегенерації та їх місце в профілактиці захворювань сітківки

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) є сьогодні основною причиною серйозної втрати зору в розвинених країнах, яка вкрай поширена серед людей похилого та старечого віку. ВМД відповідає за втрату центрального зору, тому суттєво погіршує якість життя. Оскільки фармакологічні та хірургічні можливості лікування ВМД дуже обмежені, проведено та триває чимало досліджень із вивчення здатності низки поживних речовин запобігати й пом’якшувати перебіг ВМД....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Принципи первинної допомоги при очних захворюваннях

Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]....