Поражения глаз при инфекционных заболеваниях

30.10.2020

«Три кита» направленности борьбы Всемирной организации здравоохранения – это ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. При указанных заболеваниях, помимо основного локуса поражения, может происходить и поражение глаз. В данной статье описаны возможные поражения глаз при ВИЧ/СПИД и туберкулезе. Поскольку проблема малярии не характерна для Украины, представлены описания более актуальных для нашей местности заболеваний, таких как вирусные гепатиты и сифилис, которые также могут вызывать заболевания глаз.

Поражения глаз при ВИЧ-инфекции

ВИЧ является РНК-геномным ретровирусом, передающимся половым, парентеральным и вертикальным путем и поражающим клетки иммунной системы, эндотелий, астро­циты и олигодендроциты. Заболевания глаза при ВИЧ/СПИД развиваются чаще всего при снижении количества CD4+-лимфоцитов до 50-100 кл/мл. Поражения органа зрения при ВИЧ/СПИД подразделяются на четыре группы в зависимости от этиологии: вызванные непосредственным влиянием ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, а также препаратами и неоплазией. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел глаза, начиная с придаточного аппарата и орбиты, заканчивая сосудами сетчатки и сетчаткой.

Наибольшую угрозу для зрения представляет собой поражение заднего отдела глаза, включающее в себя ВИЧ-ретино­патию, ВИЧ-ассоциированные ретинохорио­идиты – вирусные (вызванные HSV, CMV, VZV), бактериальные (туберкулез, сифилис), паразитарные (токсоплазмоз, пневмоцистоз), грибковые (кандида, гистолпазмоз, криптококкоз, аспергиллез). Наиболее частая инфекционная причина заболевания заднего отдела – CMV. Развивается при снижении CD4 <50 мкл, имеет достаточно характерную клиническую картину в виде ретинита с «языками пламени», распространяющегося центробежно от первичного локуса.

Обследование всех ВИЧ-инфицированных больных должно включать тщательный сбор анамнеза, общеклинический и общеофтальмологический осмотр, проведение иммунографии с определением фракций Т-лимфоцитов, биопсии пораженных тканей. Дальнейший офтальмологический мониторинг следует проводить в зависимости от стадии процесса: при І-ІІ стадии – 1 раз в год, при III стадии с CD4+ >200 кл/мл – 1 раз в 6 мес, при III-IV стадии с CD4+ ­100-200 кл/мл – 1 раз в 3 мес, при ­III-IV стадии с CD4+ <100 кл/мл – 1 раз в месяц. Минимальный список исследований включает исследование остроты и полей зрения, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию глазного дна в состоянии максимального мидриаза.

Лечение больных с поражением органа зрения, ассоциированным с ВИЧ/СПИД, в первую очередь должно включать терапию основного заболевания (антиретровирусную), а также этиотропное лечение, направленное на конкретного возбудителя, вызвавшего поражение глаза.

Поражения глаз при сифилисе

Возбудителем сифилиса выступает спирохета Treponema pallidum, передающаяся половым путем или вертикально – от зараженной матери к ребенку после 10 нед ­беременности. Течение сифилиса подразделяется на ­инкубационный (3-4 нед), первичный, вторичный и третичный периоды.

Что касается поражения глаз при сифилисе, то при первичном периоде на веках, конъюнктиве или склере может образовываться твердый шанкр, чаще локализующийся на краю века и нередко переходящий на конъюнктиву. Шанкры могут быть единичными либо множественными, на одном или обоих веках. Наиболее типичная их локализация – внутренний угол глазной щели и полулунная складка; редкая – конъюнктива верхнего века и склера. Предушные и под­челюстные лимфатические узлы обычно увеличены, уплотнены, безболезненны.

Типичный сифилитический иридоцик­лит представляет собой острый серозно-фибринозный (диффузный) или папулезный (гранулематозный) воспалительный процесс. Достаточно редко может развиваться гумма радужной оболочки и цилиарного тела, которая обычно локализуется в верхненаружном участке радужки. Сифи­литическая гумма вследствие блокады фильтрующей зоны приводит к развитию вторичной глаукомы. Иридоциклит при сифилисе глаз сопровождается расширением капилляров радужной оболочки (розеолы), которые в дальнейшем превращаются в папулы, а впоследствии – в большие узелки желтоватого цвета.

Для сифилитического хориоретинита характерны диффузный отек сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, помутнения стекловидного тела, изменение сосудов в виде белых полос или лент. По мере стихания острого воспаления появляются пигментация очагов и атрофические участки. Диссеминированному сифилитическому хориоретиниту присуще сочетание изменений заднего отрезка глаза с иридоциклитом и значительным помутнением стекловидного тела. В дальнейшем развивается диффузная атрофия хориоидеи.

Диагностика приобретенного сифилиса включает бактериоскопическое и серологическое исследования.

Терапия назначается индивидуально, однако основой выступают системные анти­биотики (препараты пенициллинового ряда каждые 3 ч в течение 24 дней или более; тет­рациклин; эритромицин, кларитромицин). Лечение обязательно в условиях кожно-­венерологического диспансера.

Поражения глаз при гепатитах

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 71 млн людей на планете заражены вирусом гепатита С. У 60-80% пациентов заболевание приобретает хронический характер, что в 15-20% случаев через 20 лет приводит к циррозу печени. Поражение глаз при гепатитах В и С связано с тем, что иммунная система человека в ответ на наличие вирусов гепатита чрезмерно активируется; это провоцирует аутоиммунные реакции, разрушающие здоровые клетки организма.

Печень является крайне важным органом, обеспечивающим динамическое равновесие белков, жиров, углеводов, ферментов и других биологически активных веществ. Нарушения этого равновесия приводят к выраженным изменениям микроциркуляторного русла в различных органах и тканях, которые обусловливают вторичные клинические проявления. У больных гепатитом С возможно развитие ишемической ретинопатии – проявления системного васкулита, вызванного инфекцией. В основе патогенеза подобных изменений лежит ­окклюзия сосудов сетчатки микроэмболами, состоящими из иммунных комплексов и комплемента. Исследования свидетельствуют, что распространенность идиопатической ретинопатии хотя бы одного глаза составляет 31,8%. Бинокулярная ретино­патия выявляется у половины этих пациентов.

С гепатитом С нередко ассоциируется синдром Шегрена – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью слизистых оболочек ротовой полости (ксеростомия) и глаз (ксерофтальмия). Меха­низмы экзокринной дисфункции слезных желез включают прямое воздействие вируса на клетки железы и молекулярную мимикрию между железой и вирусом. Последняя приводит к аутоиммунной реакции на ткани собственных слезных желез.

Поражения глаз при туберкулезе

Туберкулез – глобальная проблема со­временности. Уже более 20 лет в Украине имеет место эпидемия данного заболевания. Туберкулез является повсеместной инфекцией, однако среди стран Европейского региона Украина занимает второе место по заболеваемости. Ухудшение эпидемиологической ситуации в Украине на протяжении последнего десятилетия находит свое отображение в увеличении частоты туберкулеза глаз. Туберкулез глаз – форма вне­легочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом удельный вес туберкулезных поражений глаз составляет 6,2-8%.

Существуют два типа туберкулезного воспаления глаз – гематогенный (метастатический, или гематогенно-диссеминированный) и токсико-аллергический. При гематогенном типе воспаления в сосудистой оболочке глаза формируются туберкулезные гранулемы или экссудативная тканевая реакция (в обоих случаях с микобактерией туберкулеза) – гранулематозный увеит. В случае токсико-аллергического воспаления в оболочках глаз возникает лимфоплазматическая инфильтрация (без формирования бугорков и микобактерий) в ответ на туберкулезный очаг внеглазной локализации.

Диагностика туберкулеза глаз довольно сложна и основана на оценке комплекса клинической картины, данных анамнеза, лабораторных результатов и пробной противо­туберкулезной терапии.

Лечение проводится строго по назначениям фтизиатра или офтальмофтизиатра и принципиально не отличается от схем лечения туберкулеза другой локализации.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.02.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Наблюдение ущемленной запирательной грыжи – ​ «грыжа маленькой пожилой женщины»

В статье описан клинический опыт украинских хирургов ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» по ведению пациентки с ущемленной запирательной грыжей – ​редкой патологией области таза, которая составляет 0,05% грыж брюшной стенки. ...

25.02.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Современная анестезиология: актуальные проблемы и оптимальные решения

29-30 октября состоялся IV международный симпозиум «Новые горизонты анестезиологии, интенсивной терапии критических состояний и лечения боли». В рамках симпозиума были подняты важные вопросы проведения реанимации в условиях пандемии COVІD‑19, проблема нейротоксичности анестетиков в педиатрической практике, рассмотрены современные рекомендации по ведению пациентов с сепсисом, а также способы создания наилучших условий для малоинвазивной хирургии. ...

25.02.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Современные подходы к устранению висцеральной боли

В современной медицине одними из самых распространенных ситуаций, требующих неотложной помощи, являются билиарная или почечная колики как проявления абдоминального болевого синдрома. В обоих случаях в патогенезе висцерального болевого синдрома важная роль отводится гладкомышечному спазму. Учитывая тот факт, что, независимо от выбранной тактики лечения, на первом этапе необходимо купировать боль, возникает вопрос о выборе медикаментозной стратегии купирования этих состояний. Раньше считалось, что чем интенсивнее боль, тем больше показаний для назначения наркотических препаратов, которые рассматривались как эталонные анальгетики. В последние годы мир оказался вовлеченным в «опиоидный кризис». Это побудило клиницистов рассмотреть возможность использования препаратов других групп, а именно – ​нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков изолированно или в сочетании, которые оказались не менее эффективными и зачастую более безопасными в сравнении с наркотическими анальгетиками. ...

24.02.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Мультимодальна періопераційна аналгезія: стратегічне рішення анестезіологічного менеджменту

25-26 вересня відбувся Конгрес анестезіологів України – ​2020. На заході, організованому ГО «Асоціація анестезіологів України», було представлено доповіді провідних фахівців галузі, висвітлено питання мультимодальної аналгезії для покращення результатів хірургічного лікування у різних груп пацієнтів, у тому числі з морбідним ожирінням та онкологічними захворюваннями. ...