29 серпня, 2015

Приапизм

Автори:

В.В. Николов, Тернопольский государственный медицинский университет

Приапизм (pryapismus) [МКБ-10:N48.3] — острое состояние, которое характеризируется продолжительной патологической болезненной эрекцией, не связанной с эротической стимуляцией, продолжающейся несколько часов и не проходящей после оргазма и эякуляции. Заболевание — ургентное, требующее экстренной медицинской помощи, поскольку без нее наступает ишемия и некроз тканей полового члена либо развитие вторичной эректильной дисфункции с существенным снижением качества жизни. Только своевременное обращение пациента к медикам и правильный диагностично-терапевтический алгоритм могут обеспечить наступление детумесценции и сохранение дальнейшей нормальной копулятивной функ-ции [2, 4].

Рисунок. Фреска в Доме Веттиев (Помпеи), изображающая Приапа, взвешивающего свой эрегированный половой член, положив на вторую чашу весов мешок золота

Термин «приапизм» происходит от имени сына Афродиты и Диониса — Приапа, древнегреческого бога плодородия, у которого половый член был огромных размеров и всегда в состоянии эрекции (рисунок). Само заболевание описано впервые в медицинской литературе Petraens в 1616 году [7]. Характерная особенность приапизма — болезненная продолжительная эрекция пениса, которая не в состоянии пройти после эякуляции. Развивается в любом возрасте, но основной возрастной пик болезни — 20-40 лет. Его частота среди урологических пациентов колеблется от 0,11% до 0,4% [1-3, 6].

Общепринятой является патогенетическая классификация, которая выделяет три вида приапизма:

ишемический — не связанная с сексуальной активностью продолжительная эрекция, которая характеризируется минимальным кровотоком в кавернозных телах или его полным отсутствием и развитием гипоксии, гипоксемии и ацидоза. Является неотложным состоянием и требует оказания неотложной медицинской помощи;
неишемический — не связанная с сексуальной активностью продолжительная эрекция, обусловленная повышенным кровотоком артериальной крови в кавернозные тела. Не сопровождается ишемией и ацидозом. Наиболее частой причиной является травма. Обычно экстренного лечения не требуется;
интермиттирующий — разновидность ишемического приапизма, при котором эпизоды нежелательной болезненной эрекции перемежаются короткими периодами детумесценции [2, 3, 5, 6].

Чаще всего встречается ишемический приапизм. Приблизительно в половине случаев болезни выявить причину не удается. Принято считать, что заболевание является частым проявлением болезней крови, особенно серповидно-клеточной анемии. Иногда наблюдается при опухолевых процессах органов малого таза. При некоторых заболеваниях нервной системы (рассеянный склероз, травмы) наблюдается дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим контролем, вследствие которого тоже развивается приапизм. Травма промежности или половых органов также может быть пусковым механизмом [3, 9].

Ацидоз и ишемия тканей пениса, которые развиваются при приапизме, являются причиной болезненной продолжительной эрекции. В течение 12 часов развивается интерстициальный отек кавернозной ткани, через 12-24 часа — адгезия тромбоцитов к эндотелию, а через 48 часов — некроз клеток пещеристых тел и пролиферация фибробластов. В конечном результате формируется фиброз пещеристых структур полового члена с развитием эректильной дисфункции [3, 7].

Для практической ургентной медицины очень важно отличать ишемический приапизм от неишемического (таблица).

Таблица. Дифференциальный диагноз ишемического и неишемического приапизма

Признак	Ишемический приапизм	Неишемический приапизм
Эрекция	Полная	Неполная
Боль	Выраженная	Отсутствует
Причина	Комбинация нескольких факторов	Травма (гениталий, промежности)
Допплер	Кровотока нет	Кровоток выявляется
Аспирация	Темная (венозная) кровь	Алая (артериальная) кровь

Патогномоническая клиническая особенность приапизма — ригидность кавернозных тел при интактных спонгиозного тела и головки пениса, так как в них кровоотток не нарушается. Именно поэтому мочеиспускание при приапизме остается нормальным. Визуально половый член дугообразно изгибается к животу, его наружный покров гиперемирован и слегка отечен, спонтанно и пальпаторно — болезнен, отмечается повышение местной температуры. Крайняя плоть отодвигается свободно и головка легко обнажается. При попытке самостоятельно решить проблему путем многократных половых сношений или мастурбаций не возникает ни оргазма, ни эякуляции, эрекция не исчезает, а боль усиливается [3, 6].

Терапевтическое вмешательство при приапизме должно быть максимально быстрым и адекватным, чтобы сохранить копулятивную функцию пациента и не допустить последующее развитие эректильной дисфункции [8].

Консервативная терапия при сохраненном кровообращении включает следующие мероприятия: локальное применение льда; назначение седативных средств (транквилизаторы, бромиды, валерианы); спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин); обезболивающих (трамадол); форсированный массаж полового члена; массаж простаты [2, 3, 6, 8].

Лечение ишемического приапизма следующее:

аналгезия и аспирация крови из кавернозных тканей пениса;
при отсутствии результата — хирургическое лечение (перкутонное дистальное шунтирование Winter, Ebbehoj), открытое дистальное (Al-Chorab) либо проксимальное шунтирование (Quackels), анастомоз с подкожной веной бедра [2, 3, 6, 8].

Несмотря на многовековую историю изучения приапизма в медицине, он до сих пор остается серьезной, ургентной и в то же время редкой и недостаточно исследованной андрологической патологией. Медики, работающие в сфере ургентной и неотложной медицинской помощи, должны уметь диагностировать приапизм, знать его клинические характеристики и срочно транспортировать таких пациентов в высокоспециализированные медицинские учреждения для оказания своевременной адекватной врачебной помощи, которая является единственной гарантией будущей сохранности копулятивной функции пациента.

Список литературы

1. Белый Л.Е. Приапизм: современный взгляд на проблему // Урология. – 2010. – №3. – С. 70-74.

2. Белый Л.Е. Неотложная андрология. – М.: МИА, 2014. – 242 с.

3. Бойко М.І. Клінічна андрологія. – К.: Бібліотека «Здоров’я України», 2013. – С. 166-170.

4. Вощула В.И., Васюкевич А.Н., Гапоненко А.Д., Дорошевич Р.В. Приапизм как неотложное состояние в урологии // Экстренная медицина. – 2012. – №1. – С. 114-125.

5. Пушкарь Д.Ю., Шеплев П.А., Епифанова Е.А. Диагностика и лечение различных видов приапизма // Урология. – 2004. – №3. – С. 45-49.

6. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В. Андрология. – М.: МИА, 2010. – С. 353-361.

7. Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Ипатенков В.В. Травма полового члена как причина артериальной формы приапизма. Клиническое наблюдение // Андрология и генитальная хирургия. – 2014. – №1. – С. 76-79.

8. Levey H.R., Segal R.L., Bivalacqua T.J. Management of priapism: an update for clinicians // Ther. Adv. Urol. – 2014. – Vol. 6. – P. 230-244.

9. Song P.H., Moon K.H. Priapism: current updates in clinical management // Kor. J. Urol. – 2013. – Vol. 54. – P. 816-823.