Ведение пациентов с баланопоститом: лабораторные аспекты диагностики [Обзор Европейского руководства 2013]

>>__Баланопостит является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний у мужчин. В статье представлен обзор обновленной версии руководства по ведению больных с данным заболеванием (European guideline for the management of balanoposthitis 2013), в частности лабораторных методов диагностики причин его развития. Своевременная диагностика и проведение необходимого объема лечения баланопостита способствует сохранению репродуктивного здоровья мужчин.

Ключевые слова: баланит, постит, баланопостит, инфекции, передающиеся половым путем.

Вопросы диагностики и лечения баланопоститов остаются актуальными, несмотря на успехи современной дерматовенерологии и урологии. По данным различных авторов, 10-15 % обращений в клиники дерматовенерологического и урологического профилей связаны с этой патологией. В 2013 г. вышло обновленное руководство по ведению таких пациентов – European guideline for the management of balanoposthitis. В данном руководстве внимание специалистов в области дерматологии, урологии и андрологии акцентируется на высокой распространенности заболевания, наличии разнообразных этиологических факторов, определяется объем диагностических тестов и лечебных режимов для обеспечения эффективного ведения баланопоститов [1]. Учитывая, что лабораторная диагностика является одной из основных составляющих в постановке этиологического диагноза, в статье представлена информация о современных тестах, рекомендованных этим руководством.

Определение и этиология

вверх

Баланопостит – воспаление внутреннего листка крайней плоти полового члена (постит) на фоне воспаления головки полового члена (баланита). Это одно из самых распространенных воспалительных заболеваний у мужчин.

Причины развития баланопостита разнообразны. В руководстве выделены три основные группы:

• инфекционные возбудители: Candida albicans, Streptococci, Anaerobes, Staphylococci, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Human papillomavirus, Mycoplasma genitalium;
• воспалительные дерматозы: атрофический и красный плоский лишай, псориаз, болезнь Рейтера (circinate balanitis), Zoon’s balanitis, экзема различной этиологии, аллергические реакции;
• предраковые состояния.

Клиническая картина

вверх

Поскольку причины развития баланопостита разнообразны, симптоматика складывается из типичных проявлений и специфических признаков различных нозологических форм – в руководстве подробно описана клиническая картина всех основных разновидностей баланопоститов.

Диагностика

вверх

Хорошо известно, что к развитию баланопостита в первую очередь приводят различные инфекционные факторы: бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные. Значительно осложняет течение (а в некоторых случаях является основой для присоединения инфекции) наличие аллергических заболеваний, токсического воздействия. Широкое и бесконтрольное использование антибактериальных и антимикотических препаратов, средств гигиены приводит к нарушению естественного баланса микрофлоры, повышенному росту условно-патогенных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, E. сoli. Дисбиоз является основой для развития воспалительного процесса. В руководстве особый акцент сделан на том, что баланопостит может быть осложнением уретрита, и поэтому в диагностический алгоритм должно войти исключение этиологических факторов воспаления мочеиспускательного канала.

Следует отметить, что наличие сахарного диабета способствует росту количества представителей грибов рода Candida, развитию и поддержанию воспалительного процесса, приводя к формированию рецидивирующего течения. Пациенты с баланопоститом, страдающие сахарным диабетом, требуют наблюдения уролога совместно с эндокринологом, так как отсутствие эффективного лечения метаболического заболевания приводит к невозможности достижения стойкой ремиссии воспаления крайней плоти и головки полового члена. В данном контексте необходимо обратить внимание на возрастающую роль другого эндокринологического заболевания – синдрома/болезни Кушинга, характеризующегося повышенным синтезом кортизола (гиперкортицизмом). Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов приводит к вторичному иммунодефициту и развитию хронических, рецидивирующих инфекционных процессов с высоким риском генерализации (сепсиса). Кроме того, гиперкортицизм вызывает нарушение углеводного обмена и развитие сахарного диабета с появлением соответствующих осложнений. Одним из первых клинических проявлений синдрома Кушинга следует считать склонность к частым, затяжным инфекционно-воспалительным заболеваниям и в первую очередь к кандидозным поражениям [3]. Именно поэтому данная категория пациентов зачастую нуждается в консультации эндокринолога для своевременного выявления тяжелых эндокринопатий.

Общие принципы диагностики баланопостита:

• обязательная оценка истории сексуальных отношений;
• проведение бактериологического исследования и выявление Candida spp. должно быть предпринято в большинстве случаев, поскольку каждый пятый пациент имеет данный этиологический фактор;
• определение глюкозы в моче необходимо проводить в случае подозрения на наличие нарушений углеводного обмена и при кандидозном баланопостите;
• при наличии эрозивно-язвенных элементов обязательно определение вируса простого герпеса (Herpes simplex virus) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• при язвенном характере поражения проводится исключение инфицирования Treponema pallidum методом ПЦР, в других клинических ситуациях – серологические тесты на сифилис;
• для исключения инфицирования Trichomonas vaginalis рекомендовано использовать бактериологические или молекулярные методы диагностики (ПЦР). В первую очередь рекомендовано исключение данного возбудителя при наличии у полового партнера-женщины патологических выделений из влагалища неустановленной этиологии;
• полный комплекс тестов для исключения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), особенно выявление Chlamydia trachomatis в случаях неспецифических уретритов, circinate balanitis (в рамках синдрома Рейтера);
• консультация дерматолога для исключения дерматозов и аллергического характера заболевания;
• биопсия в случаях неустановленного диагноза и прогрессирования заболевания.

Необходимость комплексного обследования пациентов диктуется основными целями диагностики и лечения баланопостита: сохранение сексуального здоровья мужчины, предотвращение восходящей инфекции и вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря, своевременное лечение предраковых поражений и профилактика развития рака. Кроме того, одной из основных целей является своевременная диагностика ИППП и эффективное их лечение для снижения заболеваемости и сохранения репродуктивного здоровья.

В руководстве описаны клинические проявления, диагностические критерии, лечение и динамика каждого вида баланопоститов.

Кандидозный баланопостит

Частота этого заболевания составляет до 20 % всех случаев баланопоститов. В диагностике необходимо оценивать результаты бактериологического исследования материала из субпрепуциальной области. Обязательно определение глюкозурии. В случаях тяжелого и рецидивирующего течения рекомендуется исключение инфицирования ВИЧ, поиск других причин иммунодефицита.

Многие дерматологи считают, что в большинстве случаев грибы рода Candida не являются первичным этиологическим фактором баланопостита, а представляют собой оппортунистические патогены, сопровождающие течение дерматозов.

Анаэробные инфекции

Выявление представителей данного рода микроорганизмов как причины баланопоститов основывается на результатах бактериологического посева материала из субпрепуциальной области при исключении других причин (в т.ч. Trichomonas vaginalis), выявлении представителя факультативных анаэробов Gardnerrella vaginalis. В случаях язвенного поражения необходимо исключить инфицирование Herpes simplex virus.

Аэробная инфекция

Диагностика данных возбудителей как этиологического фактора баланопоститов основывается на результатах бактериологического посева материала из субпрепуциальной области, главным образом на выявлении Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus.

Инфекции, передающиеся половым путем

В отношении критериев диагностики этих инфекций как этиологии баланопоститов в руководстве дана ссылка на современные соответствующие рекомендации, текст которых доступен на сайте: International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI, http://www.iusti.org).

Chlamуdia trachomatis

Учитывая высокую распространенность Chlamуdia trachomatis и ее возможную этиологическую роль в развитии баланопостита (как одного из клинических признаков синдрома Рейтера), мы остановимся на рекомендациях по диагностике хламидийной инфекции в соответствии с действующим руководством ІUSTI 2010 г. [2].

Хламидии представляют собой группу облигатных внутриклеточных паразитов, близких к грамотрицательным бактериям. Эти микроорганизмы утратили способность синтезировать аденозинтрифосфат, гуанозинтрифосфат и ряд других ферментных систем, что определяет их внутриклеточный рост. Относятся к семейству Chlamydiaceae и согласно новой классификации разделены на два рода: Chlamydia и Chlamydophila:

• род Chlamydia включает виды Chl. trachomatis, Chl. muridarum и Chl. suis. Различные штаммы Chl. trachomatis способны вызывать трахому, заболевания урогенитального тракта, некоторые формы артрита, конъюнктивит и пневмонию у новорожденных;
• род Chlamydophila составляют виды Chl. psittaci, Chl. pneumoniae и Chl. pecorum, Chlamydophila abortus, Chlamydophila caviae и Chlamydophila felis.

Chl. trachomatis является наиболее распространенным в мире бактериальным возбудителем ИППП, особенно среди людей молодого возраста. Известны три серовара и 15 биоваров Chl. trachomatis, в частности трахомальный, урогенитальный и биовар, вызывающий венерическую лимфогранулему. Чаще всего хламидиоз передается при прямом половом контакте, дети могут инфицироваться при прохождении по родовым путям. Уровень заражения при прямом сексуальном контакте превышает 75 %, поэтому уведомление партнера и своевременное лечение крайне важны для контроля распространения данной инфекции.

У мужчин Chl. trachomatis вызывает негонококковые уретриты, эпидидимиты, проктиты. Chl. trachomatis может привести к развитию синдрома Рейтера. Клиническая картина характеризуется выделениями из мочеиспускательного канала, жжением при мочеиспускании, раздражением головки полового члена, клиникой проктита наряду с артритом и конъюнктивитом. Бессимптомные формы встречаются реже, чем у женщин, и составляют до 50 % всех случаев, что определяет необходимость исключения данной инфекции не только при наличии выраженной клинической картины, но и во всех случаях бесплодия.

Лабораторная диагностика инфекций, вызванных Chl. trachomatis

Для выявления Chl. trachomatis используются методики:

• прямого выявления возбудителей: методом амплификации нуклеиновых кислот, культивирование на культуре клеток, прямая иммунофлюоресценция;
• непрямого выявления возбудителей: определение серологических маркеров (антител IgA, IgМ, IgG).

Метод амплификации нуклеиновых кислот (наиболее распространенный вариант – ПЦР) для выявления Chl. trachomatis признан самым чувствительным и специфичным, позволяющим поставить этиологический диагноз заболевания и назначить этиотропное лечение. Метод рекомендован для использования в рутинной практике, однако в руководстве отмечаются некоторые ограничения для случаев диагностики венерической лимфогранулемы и наличия так называемого шведского варианта Chl. trachomatis.

Учитывая, что Chl. trachomatis относится к безусловным патогенам, достоверным для постановки диагноза является ПЦР в качественном формате выдачи результата. Для обеспечения эффективности выявления возбудителя методом ПЦР особое внимание необходимо обращать на выбор биологического материала для исследования и соблюдение правил подготовки к взятию материала.

В руководстве для первичного тестирования Chl. trachomatis у мужчин рекомендовано использовать первую порцию утренней мочи. Это наиболее оптимальный биологический материал для исследования с диагностической чувствительностью 85-95 % (уровень доказательности [УД] I, степень рекомендаций [СР] A).

В отношении других биологических материалов для исследования в руководстве указано, что около 10 % образцов спермы содержат ингибиторы прохождения амплификации нуклеиновых кислот, что может привести к ложноотрицательным результатам. Несмотря на наличие данных, свидетельствующих о сравнительно хорошей корреляции положительных результатов при исследовании мочи и спермы, использование последнего биологического материала не рекомендуется для первичного тестирования. В отношении материала из прямой кишки (актуально при наличии клиники проктита) отмечаются определенные ограничения для исследования: специфичность менее 95 %. Поэтому необходимы подтверждающие тесты, особенно при положительных результатах у гомосексуалов. В таких случаях рекомендовано проведение генотипирования для исключения венерической лимфогранулемы (УД II, СР B).

Серологические исследования для диагностики Chl. trachomatis наиболее значимы в случаях инвазивных форм заболевания, так как только в этих ситуациях происходит достаточная продукция антител. Кроме того, в руководстве отмечается целый ряд других факторов, которые необходимо учитывать при выборе серологических методов диагностики данного возбудителя. Следует отметить, что на сегодняшний день нет достоверных данных о длительности персистенции антител, их уровнях, что значительно ограничивает использование метода в диагностике восходящей инфекции, установлении причин бесплодия. При неосложненных формах достоверность прямых методов диагностики значительно выше, чем определение серологических маркеров. В случаях венерической лимфогранулемы высокие титры IgG и/или IgA могут считаться значимыми для постановки диагноза и рекомендованы для использования (УД I, СР A).

С учетом того, что Chl. trachomatis является одним из представителей ИППП, в руководстве отмечается необходимость исключения и других возбудителей данной группы репродуктивно значимых инфекций (Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, ВИЧ) и в первую очередь M. genitalium. Это важно для определения длительности приема антибиотиков, поскольку в случае выделения указанных микроорганизмов рекомендовано удлинение курса терапии. Кроме того, необходимо обязательное исключение инфицирования вирусом гепатита В.

В отношении контроля эффективности проведенного лечения в руководстве отмечается, что методом амплификации нуклеиновых кислот возможно выявление не только живых, но и погибших микроорганизмов, поэтому контроль может быть проведен только через 4-6 нед после окончания лечения. Полученный положительный результат в более ранние сроки (до 4 нед) может оказаться ложноположительным.

Заключение

вверх

Определение причин баланопоститов является актуальной темой в урологии и дерматологии. Выявление этиологического фактора позволяет назначить эффективное лечение и достичь выздоровления или стойкой ремиссии. Лабораторные методы диагностики являются основной составляющей диагностического алгоритма и помогают решить следующие диагностические задачи:

• исключить наличие ИППП: Chl. trachomatis, M. genitalium, T. pallidum, N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis. Одним из наиболее чувствительных и специфичных методов признан метод амплификации нуклеиновых кислот (наиболее распространенный вариант – ПЦР), а биологическим материалом для тестирования – первая порция утренней мочи;
• выявить в бактериологических посевах материала из субпрепуциальной области представителей анаэробов и аэробов, представителей рода Candida spp. Эти методы позволяют идентифицировать возбудителя, оценить степень роста и определить чувствительность к препаратам;
• при развитии кандидозного баланопостита исключить у пациента наличие сахарного диабета: определить глюкозурию и уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который позволяет выявить нарушения уже на стадии преддиабета. В тяжелых рецидивирующих случаях течения необходим поиск причин иммунодефицита: инфицирование ВИЧ, эндокринопатии (синдром Кушинга). Для первичного скрининга данного заболевания наиболее чувствительным методом признано определение уровня кортизола в слюне, собранной в 23.00;
• провести гистологическое тестирование биопсийного материала.

Литература

1. Edwards S. K., Bunker C. B., Ziller F., van der Meijden W. I. European guideline for the management of balanoposthitis, 2013 // Int. J STD AIDS published online 14 May 2014. – Режим доступа http://std.sagepub.com/content/early/2014/05/06/.

2. Lanjouw E., Ossewaarde J. M., Stary A., Boag F., van der Meijden W. I. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010 // Int J STD AIDS. – 2010. – Vol. 21 (11). – р. 729-37.

3. Nieman L. K., Biller B. M. K., Findling J. W. et al. The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2008 // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2008. – Vol. 93 (5). – P. 1526-1540.

Ведення пацієнтів з баланопоститом: лабораторні аспекти діагностики Огляд Європейського керівництва 2013

О. В. Рикова

Баланопостит є одним з найбільш поширених запальних захворювань у чоловіків. У статті представлено огляд оновленої версії керівництва з ведення пацієнтів з даним захворюванням (European guideline for the management of balanoposthitis 2013), зокрема лабораторних методів діагностики причин його розвитку. Своєчасна діагностика та проведення необхідного обсягу лікування баланопоститу сприяє збереженню репродуктивного здоров’я чоловіків.

Ключові слова: баланіт, постит, баланопостит, інфекції, що передаються статевим шляхом.

Management of patients with balanoposthitis: laboratory aspects of diagnosis Review of the European guideline 2013

O. V. Rykova

Balanoposthitis is one of the most common inflammatory diseases in men. The article presents an overview of the updated version of the management of patients with the disease (European guideline for the management of balanoposthitis 2013), particularly laboratory methods for diagnosis of its causes. Early diagnosis and appropriate treatment of balanoposthitis helps to preserve reproductive health of men.

Keywords: balanyt, posthitis, balanoposthitis, sexually transmitted infections.