16 липня, 2015
История создания урологической школы Донбасса
История – это всегда интересно. Особенно когда речь идет о сочетании медицинских специальностей – урологии, онкологии, трансплантологии, тем более региона Украины, в котором сейчас все очень непросто. Профессор Петр Степанович Серняк, стоявший у истоков формирования школы урологии и трансплантологии Донбасса, создатель кафедры урологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, лауреат Государственной премии Украины, член Всемирной и Европейской ассоциации урологов рассказал нашему корреспонденту, как создавалась урологическая школа восточного региона Украины.
– Петр Степанович, как происходило зарождение урологической службы Донбасса?
– Во второй половине XIX века, с развитием угольной промышленности, металлургии, машиностроения Донбасса, урология еще только начинала выделяться из курса хирургии. 7 декабря 1871 г. состоялось освящение заводской больницы «Новороссийского общества каменноугольного, железоделательного и рельсового производства». К 1890 г. в больнице было 40 коек, а в 1893 г. открылось хирургическое отделение на 30 коек, где работали два хирурга и фельдшеры. От антисептики перешли к асептике. Применялся масочный ингаляционный наркоз, местная и спинномозговая анестезия. Количество проводимых операций ежегодно увеличивалось, и к 1905 г. было выполнено 250 хирургических и урологических оперативных вмешательств. В этой связи нельзя не упомянуть врачей практического здравоохранения, занимающихся лечением в том числе урологических больных, – Ф.В. Берви, И.Г. Рабиновича, М.Г. Купершляка. Здесь впервые были выполнены цистолитотомия, сшивание разрыва уретры и нефрэктомия. Ситуация значительно улучшилась после приобретения в 1907 г. доктором Ф.В. Берви рентген-аппарата.
Несмотря на большое распространение заболеваний органов мочевой и половой системы, в начале XX века доступ к квалифицированной урологической помощи на Донбассе был все еще ограничен. Специализированных урологических клиник, отделений и специалистов не существовало. Тем более в зачаточном состоянии находились диагностика и лечение онкоурологической патологии.
До 1924 г. большинство больных урологического профиля направлялось в г. Харьков. После приезда на Донбасс в 1924 г. замечательного врача, ученого Владимира Матвеевича Богославского, ученика известного хирурга Сергея Ивановича Спасокукоцкого, начался новый этап в развитии хирургии и урологии нашего региона. Владимир Матвеевич оборудовал первый в г. Сталино урологический кабинет, стал вести прием больных и выполнять урологические операции. Он был блестящим хирургом, выдающимся ученым, педагогом-наставником во всех разделах хирургии: общей, факультетской, госпитальной. В целом 1924 г. можно считать датой рождения урологической службы на Донбассе.
– Развитие урологической службы на Донбассе было прервано войной. Как ее восстанавливали?
– После освобождения Донбасса в 1943 г. и возвращения некоторых опытных врачей-хирургов из действующей армии началось возрождение медицинских учреждений как в областном центре, так и на периферии. Ситуация на Донбассе осложнялась его промышленной спецификой, что крайне негативно отразилось на здоровье жителей. Частыми и беспощадными заболеваниями жителей края стали опухоли почек, мочевого пузыря, предстательной железы и наружных половых органов. Урологические заболевания горняков – очень серьезная проблема. Уровень травматических повреждений почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала мочевой системы у населения Донбасса, включая горняков, был в 3-4 раза выше, чем в среднем по Украине. Хронические простатиты относятся к профессиональным заболеваниям шахтеров. Они приводят к снижению половой и детородной функций молодых мужчин, а в итоге – к психологическим травмам и семейным трагедиям.
Послевоенное бурное развитие урологии на Донбассе связано в первую очередь с именем профессора Каро Томасовича Овнатаняна. В сентябре 1952 г. К.Т. Овнатанян единогласно был избран заведующим кафедрой факультетской хирургии Донецкого (Сталинского) медицинского института им. М. Горького. Помимо урологии, К.Т. Овнатанян проявил огромный интерес и к другим разделам хирургии. На Донбассе он создал свою школу, воспитал большую группу опытных врачей. В работе К.Т. Овнатаняна и соавт. «Томография и ее значение в диагностике опухолей предстательной железы» решались вопросы дифференциальной диагностики аденомы и рака предстательной железы. Предложенная им методика томографии предстательной железы была с интересом встречена и принята на вооружение врачами-практиками, поскольку являлась простым и доступным исследованием для любого лечебного учреждения, не требующим специального оснащения.
Значимым событием для развития урологии в Донецкой области стало открытие в 1971 г. кафедры урологии при Донецком медицинском институте им. М. Горького.
– Петр Степанович, Вы являетесь создателем этой кафедры и возглавляли ее более тридцати лет. Как получилось, что именно Вы стояли у истоков ее появления?
– Идея создания кафедры урологии возникла еще при жизни заведующего кафедрой факультетской хирургии профессора К.Т. Овнатаняна. И основания для этого были: в медицинском институте к тому времени «выросло» несколько способных врачей-урологов, которые защитили диссертации, посвященные этой проблеме. Донбасс остро нуждался в специалистах-урологах, а без создания кафедры эту задачу было решить очень трудно. И вот в соответствии с приказом министра здравоохранения Украины от 23 августа 1970 года в Донецком медицинском институте им. M. Горького были организованы вначале курс, а затем кафедра урологии и оперативной нефрологии. В то время еще молодой доктор медицинских наук, я стал организатором самостоятельного курса и кафедры урологии. В октябре 1971 г. кафедра была переведена в корпус № 4, где располагается до настоящего времени. Здесь же впервые на Донбассе развернули два операционных зала для проведения гемодиализа, оснащенные аппаратами «искусственная почка».
– Петр Степанович, Вы долгое время занимались разработками схем лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). С чем это связано?
– В 60-70-х гг. XX века изучение аденомы стало приоритетным направлением научных исследований коллектива клиники факультетской хирургии, а позднее – клиники урологии Донецкого медицинского института им. М. Горького под моим руководством. Проведенные эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты заболевания с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 90% в возрасте 80 лет. У 85% мужчин старше 40 лет присутствуют, по крайней мере, гистологические признаки ДГПЖ. Около 50% из них нуждаются в лечении. У каждого четвертого мужчины старше 50 лет диагностируется ДГПЖ. До 30% мужчин, доживающих до 80 лет, переносят хирургическое лечение.
В Украине за период с 1991 по 2000 г. показатель заболеваемости ДГПЖ увеличился с 111,2 до 255,8 человека на 100 000 мужского населения, распространенность – с 299,2 до 687,0. В 2000 г. в Донецкой области заболеваемость и распространенность ДГПЖ составили соответственно 234,7 и 643,5 на 100 тыс. мужского населения, что сопоставимо со средними значениями данных показателей по стране. Следует помнить, что 2,5% пациентов с гиперплазией простаты каждые 6 мес подвергаются риску острой задержки мочеиспускания, 3,7% больных – риску почечной недостаточности, 33% больных, перенесших острую задержку мочеиспускания, нуждаются в оперативном лечении в течение последующих 6 мес.
До прихода в клинику факультетской хирургии профессор К.Т. Овнатанян занимался изучением патоморфологической картины и механизмов расстройства мочеиспускания при так называемой гипертрофии предстательной железы. Он обобщил результаты исследований в докторской диссертации «О механизме расстройства мочеиспускания при так называемой гипертрофии предстательной железы» (1937).
С первых дней работы в должности руководителя клиники факультетской хирургии К.Т. Овнатанян большое внимание уделял развитию урологии, в частности диагностике и совершенствованию методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
В это время в ведущих клиниках стала применяться двухэтапная аденомэктомия, предложенная Б.Н. Хольцовым («Русский врач», 1908-1909), что позволило существенно повысить качество лечения и снизить показатели летальности. Этот метод был освоен также на Донбассе коллективом клиники факультетской хирургии и успешно использовался в клинической практике.
Во второй половине 50-х гг. XX века в Донецкой области коллектив клиники факультетской хирургии приступил к разработке одномоментной чреспузырной аденомэктомии.
К этому времени мне, старшему ординатору 2-го хирургического отделения областной клинической больницы им. Калинина, было поручено разработать новое направление в лечении аденомы предстательной железы – одномоментную чреспузырную аденомэктомию с глухим швом мочевого пузыря. При этом большое значение придавалось выбору оперативного доступа, так как аденома предстательной железы часто сочетается с такими заболеваниями, как опухоли, камни и дивертикулы мочевого пузыря. Для выполнения одномоментной аденомэктомии был выбран надлобковый дугообразный внебрюшинный доступ, разработанный К.Т. Овнатаняном (1953). Он позволял выполнять аденомэктомию под визуальным контролем, давал возможность производить тщательный гемостаз, а также необходимый туалет раны, осуществить ушивание ложа на постоянном катетере и закончить операцию глухим швом мочевого пузыря.
В итоге мной была разработана техника одномоментной чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря, выполненная надлобковым дугообразным внебрюшинным разрезом.
– В чем суть этой техники?
– Суть этой техники заключается в том, что, используя надлобковый дугообразный внебрюшинный доступ К.Т. Овнатаняна, прямые мышцы живота широко разводят крючками в противоположные стороны, благодаря чему создается широкая операционная рана в надлобковой области, то есть в том месте, откуда легче всего можно подойти к мочевому пузырю, семенным пузырькам, предстательной железе. Затем тупо отслаивается брюшина от левой боковой стенки таза, при этом обнажаются общие подвздошные сосуды. Лигатурной иглой снаружи внутрь берется внутренняя подвздошная артерия и перевязывается лигатурой. После перевязки обеих внутренних подвздошных артерий отслаивается кверху переходная складка брюшины. В случае если перевязка внутренних подвздошных артерий не производится, переходная складка брюшины отслаивается сразу после разведения прямых мышц живота.
После вскрытия мочевого пузыря моча аспирируется электроотсосом и рана расширяется. При разведении пузырной раны зеркалами становится ясно видна область треугольника Льето и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала со всеми изменениями, обусловленными аденомой.
Слизистая пузыря позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала дугообразно или циркулярно надсекается электроножом. Циркулярное рассечение слизистой более целесообразно при больших аденомах, так как не остается лишних участков слизистой.
При небольших аденомах достаточен дугообразный разрез. После этого производится энуклеация аденомы тупым путем под визуальным контролем.
Значительное внимание уделяется ушиванию ложа предстательной железы, которое производится на постоянном катетере. Ушивание ложа аденомы способствует скорейшему заживлению раны пузыря и формированию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.
Проблема хирургического лечения ДГПЖ тесно связана с проблемой остановки кровотечения из ложа предстательной железы. Эта проблема коллективом клиники разрешалась с помощью соответствующей оперативной техники, обусловленной знанием анатомии и кровоснабжения мочевого пузыря и предстательной железы. Я обобщил первый опыт работы с больными ДГПЖ и в 1960 году на съезде хирургов Северного Кавказа в Махачкале выступил с докладом «О новой методике одномоментной аденомэктомии». В 1961 г. на конференции урологов Грузинской ССР я уже сообщил о 100 одномоментных чреспузырных аденомэктомиях с первичным глухим швом мочевого пузыря, выполненных надлобковым дугообразным внебрюшинным разрезом.
В 1962 г. мною было выполнено диссертационное исследование на тему «Одномоментная чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря, выполненная надлобковым дугообразным внебрюшинным разрезом». Клинический материал научной работы охватывал 152 наблюдения, из которых 96 больным была произведена одномоментная чреспузырная аденомэктомия с предварительной перевязкой обеих внутренних подвздошных артерий и 78 больным – без перевязки.
Внедрение одномоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря в урологических отделениях Донецкой области знаменовало начало нового этапа в лечении больных ДГПЖ в регионе.
– Как в дальнейшем развивались методы лечения ДГПЖ?
– Разработанные в клинике урологии методы оперативного лечения ДГПЖ продолжают активно развиваться. Так, значительное внимание уделялось решению проблемы госпитальной инфекции. Наблюдения показали, что в период госпитальной инфекции подготовка больных к аденомэктомии с помощью постоянного катетера или периодической катетеризации мочевого пузыря, как правило, приводит к инфицированию мочевых путей госпитальными штаммами и развитию воспалительно-гнойных осложнений, с трудом поддающихся лечению антибактериальными препаратами.
Изучение госпитальной инфекции позволило по-новому подойти к лечению больных ДГПЖ, поступающих в клинику в ургентном порядке с острой задержкой мочи. Пациенты срочно обследовались, и через 2-3 ч им выполнялась ургентная чреспузырная или позадилонная аденомэктомия.
Дальнейшее совершенствование методов хирургического лечения ДГПЖ отражено в кандидатской диссертации Г.И. Виленчука «Совершенствование диагностики заболеваний предстательной железы в урологической практике» (1981); кандидатской диссертации А.Ф. Каракуца «Неотложная чреспузырная аденомэктомия», успешно защищенной в 1984 г.
Итогом работы коллектива клиники стало снижение гнойно-септических осложнений, сокращение сроков пребывания больного на стационарном лечении. Неотложная аденомэктомия стала наиболее эффективным методом лечения больных ДГПЖ с острой задержкой мочи, в результате чего на станциях скорой помощи в Донецкой области было рекомендовано организовать урологические бригады, а на базе городских и межрайонных урологических отделений – круглосуточную ургентную урологическую службу.
В 1988 г. клиническим ординатором Маджибуром Рахманом (гражданин Бангладеш) в клинике выполнена и защищена кандидатская диссертация «Хирургическое лечение больных аденомой предстательной железы, отягощенных сопутствующими заболеваниями». В этой работе обобщен значительный опыт простатэктомии, накопленный коллективом клиники урологии, что позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению ДГПЖ.
Выступая на V Международном конгрессе урологов в 1997 г. в городе Харькове, я обобщил опыт лечения уже 1800 больных, оперированных по поводу гиперплазии простаты за период с 1986 по 1996 г.
Накопленный за долгие годы работы опыт лечения заболеваний предстательной железы позволил мне и моим соавторам опубликовать в 1984 г. монографию «Заболевания предстательной железы». В книге подробно описаны анатомо-физиологические аспекты предстательной железы, ее морфология, эндокринная связь с другими органами, заболевания простаты. (За разработку и внедрение в медицинскую практику методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний предстательной железы авторам книги была присуждена Государственная премия Украинской ССР. – Авт.).
В 1997 г. в клинике был разработан аппарат для наложения швов на уретру, позволивший сократить время формирования везикоуретрального анастомоза и уменьшить общую кровопотерю во время простатэктомии. Итоги и успехи этого сложного процесса были отражены в периодической специальной печати, материалах конференций, а также в диссертационном исследовании С.Н. Шамраева «Модификация позадилобковой простатэктомии» (1999).
Данное оперативное пособие имеет ряд преимуществ перед череспузырной аденомэктомией:
– дает возможность визуального контроля гемостаза и электрокоагуляции сосудов ложа удаленных гиперпластических узлов;
– не производится цистотомия и, следовательно, исключается ятрогенное повреждение детрузера мочевого пузыря;
– за счет формирования уретроцистоанастамоза восстанавливается анатомия везикоуретрального сегмента.
При формировании везикоуретрального анастомоза наступает адаптация раневых поверхностей, ликвидируется ложе аденоматозных узлов предстательной железы, устраняется опасность развития послеоперационных кровотечений и контакта инфицированной, как правило, мочи с окружающими тканями. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и позволяет сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных, перенесших позадилонную простатэктомию. Впоследствии этот метод был усовершенствован и широко применяется в настоящее время урологами Донецкой области.
– Стремительное развитие в 80-90-х гг. медицинских технологий повлекло за собой необходимость переоснащения клиники урологии современным оборудованием для оказания помощи пациентам на более высоком уровне. Как это происходило?
– В конце 90-х гг. прошлого века в нашей клинике кардинально обновились методы оперирования пациентов по поводу рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы (радикальная нефрэктомия, радикальная цистэктомия с созданием илиального мочевого пузыря, радикальная простатэктомия). В 1989 г. клиника урологии приобрела современный аппарат для ультразвуковой диагностики – урофлоуметр, а также технику для эндоурологических операций. Это позволило изменить характер применяемых хирургических операций при ДГПЖ, опухолях мочевого пузыря и других заболеваниях. В этот период в клинике начал разрабатываться новый метод оперативного лечения ДГПЖ – трансуретральная резекция простаты (ТУРП).
Согласно материалам III Международного консультативного комитета по доброкачественной гиперплазии предстательной железы Американской и Европейской урологических ассоциаций больным, нуждающимся в хирургическом лечении по поводу данного заболевания, в 63,7-78% случаев проводят ТУРП и только в 15-18% – аденомэктомию.
Трансуретральная резекция предстательной железы – одна из самых сложных и ювелирных операций в урологии. Она требует хорошего знания эндоскопической анатомии и навыков инструментальных манипуляций. Совершенствование техники и накопление опыта позволяют расширить показания для ТУРП при доброкачественной гиперплазии простаты.
ТУРП позволяет эффективно устранить инфравезикальную обструкцию у больных ДГПЖ при минимальном риске возникновения интраоперационных осложнений. Это выражается в сокращении длительности пребывания больного в стационаре, уменьшении времени операции и послеоперационного дренирования мочевыводящих путей, снижении риска возникновения гнойно-септических осложнений и импотенции.
Во всем мире ТУРП является «золотым» стандартом в лечении ДГПЖ. С образованием в 2001 году клиники урологии факультета последипломного образования на базе 1-й городской клинической больницы одним из приоритетных направлений стало развитие эндоурологии. За последние три года ТУРП стала доминирующей oпeрацией в клиниках университета и ряде городских урологических отделений. Ежегодно коллективами разных больниц выполняется до 140-150 таких oпeраций.
Пятидесятилетний опыт изучения пациентов с ДГПЖ убедил, что радикальным способом лечения является хирургический метод. Опыт оперативного лечения донецких урологов охватывает 18 720 больных, среди которых позадилобковых аденомэктомий – 8252 (44%), чреспузырных – 5523 (29,5%) и трансуретральных резекций (ТУР) предстательной железы – 4945 (26,5%).
Усовершенствование хирургических методов привело к уменьшению послеоперационных осложнений и летальности (с 5,6 до 2,9%). Использование новых методов позволяет снизить длительность пребывания больных на койке: при ТУР – до 6, при позадилонных аденомэктомиях – до 10, при чреспузырных аденомэктомиях – до 15 койко-дней, а также добиться восстановления мочеиспускания соответственно на 5-й, 8-й и 13-й день после операции.
В 1996-1997 гг. в Донецкой области начался качественно новый этап в развитии методов лечения ДГПЖ, связанный с появлением на фармацевтическом рынке Украины большого количества препаратов для консервативного лечения указанного заболевания. Опыт лекарственного лечения ДГПЖ обобщен в работах сотрудников клиники урологии, материалах конференций, а также в кандидатской диссертации Н.Н. Божко «Пути улучшения и прогнозирования эффективности медикаментозного лечения больных неосложненной доброкачественной гиперплазией предстательной железы» (2005).
В настоящий момент исследования продолжают молодые ученые. Несмотря на то что приоритетными методами лечения заболеваний предстательной железы в клинике остаются трансуретральный, позадилобковый и чреспузырный хирургические доступы, значительное внимание уделяется разработке новых принципов оперативного и медикаментозного лечения данной патологии с учетом новых технических достижений нашего времени.
– Петр Степанович, Вы создали школу трансплантологов Донбасса. Что послужило толчком к ее возникновению?
– Несмотря на открытие в 1970 г. трансплантационных центров в столицах союзных республик, спрос на лечение хронической почечной недостаточности оставался неудовлетворенным. После того как в 1984 г. это заболевание стало причиной смерти руководителя СССР Юрия Андропова, в стране обострилось внимание к пересадке почки. Именно тогда у меня состоялся откровенный разговор с министром здравоохранения Украины А. Романенко. Побывав в нашей клинике, он спросил: «Почему вы не начинаете работу по пересадке почки?» Вопрос был своевременный, но несколько наивный. Я ответил: «Нет условий. На одном желании далеко не уедешь». «Я создам условия», – кратко сказал министр. И он не забыл о своем обещании. В 1984 г. по его поручению для обеспечения населения Донбасса и Восточной Украины началось формирование отделения программного гемодиализа и трансплантации почки в составе клиники урологии и нефрологии.
После получения официального разрешения на трансплантацию почки в Донецке мы приступили к экспериментальной отработке изъятия органов и трансплантации донорских почек. Первая трансплантация была выполнена 17 апреля 1986 года. В последние годы в отделении хронического гемодиализа и пересадки почки на лечении находится от 80 до 100 человек. Постепенно увеличилось количество гемодиализов (свыше 6 тыс. в год). К концу 90-х гг. стали практиковать пересадки почки от живых родственных доноров, были усовершенствованы хирургические вмешательства и послеоперационное лечение. К началу 2010 г. в клинике выполнено более 600 трансплантаций почек, главным образом больным гломерулонефритом. По количеству и результатам пересадки почек, осуществляемых в нашей стране, мы уступали только киевским трансплантологам. Я горжусь своими учениками, выросшими в профессионалов-трансплантологов – проф. В.К. Денисовым, В.В. Захаровым и многими другими.
– Петр Степанович, Вы создали школу трансплантологов Донбасса. Что послужило толчком к ее возникновению?
– В 1972 г. в клинике урологии состоялось собрание урологов Донецкой области, в котором участвовал директор Киевского института урологии и нефрологии, главный уролог Минздрава Украины, профессор В.С. Карпенко. На этом собрании было создано Донецкое областное научное общество урологов, председателем которого был избран я. Всего за этот период было проведено более 170 заседаний, на каждом из которых собиралось до 100 и более урологов Донецкой области. Неоднократно проводились совместные заседания общества урологов с научными обществами хирургов, онкологов, анестезиологов, гинекологов области.
Целью создания Ассоциации урологов стало устранение разрыва между современными высокими научными разработками и реальными знаниями врачей на местах, разрыва между врачами и пациентами, так как современная система здравоохранения недостаточно внимания уделяет освещению медицинских проблем в средствах массовой информации. Такая работа сейчас жизненно необходима: не получая информации о заболеваниях из компетентных научных источников, пациенты нередко обращаются к методам лечения, которые предлагают люди, далекие от медицины. А это, особенно если мы говорим об онкологической патологии, может привести к трагическим последствиям.
Изучая историю Ассоциации, можно проследить эволюцию методов оказания медицинской помощи урологическим больным. К примеру, при опухолях мочевого пузыря чаще используется трансуретральная резекция и цистэктомия с созданием кишечных кондуитов. При раке простаты повсеместно внедрены исследования простатспецифического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование. Полифокальная биопсия предстательной железы производится под УЗИ-контролем, определяется число Глисона. Шире выполняется радикальная простатэктомия, в том числе лапароскопическая. При раке почки наряду с радикальной нефрэктомией выполняются и органосохраняющие вмешательства. В целом удельный вес малоинвазивных вмешательств неуклонно увеличивается. В 2007 г. выполнено 4946 таких манипуляций по сравнению с 2473 в 2003 г.
Ассоциация урологов Донецкой области стала важной и необходимой профессиональной средой, благодатной почвой для врачей, которые занимаются научными исследованиями. За период существования Ассоциации на заседаниях были заслушаны и обсуждены более 10 докторских и 30 кандидатских диссертационных работ, а также результаты исследований донбасских урологов, разбирались интересные наблюдения из практики, ежегодно подводились и анализировались итоги работы урологической службы региона.
«Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку», – говорил М.Я. Мудров. Для современного уролога эти слова особенно актуальны. Несмотря на сложную ситуацию, сложившуюся в регионе, урологи и другие врачи Донбасса стараются продолжать клиническую, научную деятельность, обмениваться опытом и сохранять все наработки, которые были достигнуты ранее. Пожелаем им удачи.
Подготовила Елена Щуцкая