Клиническая роль хронического простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

01.04.2015

untitled

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин в возрасте старше 50 лет. Несмотря на долгую историю изучения механизмов развития этой патологии, многие из ее аспектов по-прежнему остаются не уточненными, особенно у пациентов с сопутствующими поражениями предстательной железы, что негативно отражается на эффективности лечения и качестве жизни больных.

В настоящее время хронический простатит (ХП) рассматривается как воспалительное заболевание предстательной железы, имеющее различную этиологию (в том числе неинфекционную) и проявляющееся болью или ощущением дискомфорта в области малого таза и нарушением мочеиспускания на протяжении трех и более месяцев. В свою очередь, ДГПЖ по сути является гиперплазией парауретральных желез, которая встречается у 11-12% мужчин в возрасте 40-49 лет, у 50% пациентов в возрасте 60 лет и у 81-82% лиц, достигших 80 лет. Проведенные эпидемиологические исследования указывают на то, что частота ХП в популяции составляет 13-35%, а пик заболеваемости приходится на мужчин в возрасте до 50 лет, у которых распространенность простатита достигает 62,5% (Lummus W.F., Thompson I., 2001; Перепанова Т.С., 2007). Особый интерес представляют сведения, полученные B. Bennet и соавт. в 1990 г. при патологоанатомическом исследовании 150 мужчин, умерших в возрасте 16-42 лет и не предъявлявших при жизни характерных жалоб, указывающие на наличие воспалительных изменений в предстательной железе у 110 из них (73%). Необходимо отметить, что современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития ХП. Так, J. Nickel считает, что в большинстве случаев ХП его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными.
В свою очередь, ряд авторов указывают на то, что при морфологическом исследовании ткани простаты у 96,7-100% пациентов с ДГПЖ выявляются гистологические признаки простатита (Лопаткин Н.А., Кудрявцев Ю.В., 1999; Трапезникова М.Ф., Казанцева И.А., 2005), а активность воспалительного процесса при ДГПЖ определяется у 39-52% больных (Трапезникова М.Ф., Поздняков К.В., 2007). Эти данные свидетельствуют в пользу того, что практически каждый пациент с ДГПЖ имеет сопутствующее воспаление в простате. Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что в настоящий момент как ХП, так и ДГПЖ остаются не до конца изученными заболеваниями, на долю которых приходится более 60% обращений в структуре урологической службы.
Впервые вопросы взаимоотношения ХП и ДГПЖ в Западной Европе были подняты лишь в 2013 г. на сателлитном симпозиуме конгресса EAU (Европейской ассоциацией урологов) в Милане. В результате обсуждения экспертами был сделан вывод о необходимости использования в составе комплексного лечения простатита препаратов на основе Serenoa repens, поскольку ХП при ДГПЖ в основном имеет асептическую природу. В рекомендациях EAU от 2011 г. указывается, что аспекты формирования и прогрессирования ХП изучены не полностью в связи с ограниченным доступом к предстательной железе, обусловленным ее анатомическим расположением. Более того, в них делается акцент на том, что до сих пор не установлены точные причины и характерные признаки заболевания, отсутствуют стандартизированные диагностические показатели и эффективные схемы лечения простатита. К сожалению, в обновленных рекомендациях EAU (2012) ДГПЖ была отнесена к категории ненейрогенных симптомов нижних мочевых путей у мужчин, что приводит к упрощенному, симптоматическому пониманию проблемы, отодвигая патогенетические механизмы развития, диагностики и лечения данного заболевания на второй план. Положительным в последних рекомендациях является то, что синдром хронической тазовой боли и ХП отнесены в разные рубрики, что является методологически и патогенетически обоснованным и вносит некоторую ясность в путаницу, возникшую из-за широкого внедрения в клиническую практику классификации ХП, предложенной Национальным институтом здоровья (США, 1999). Недостаточное понимание механизмов развития и взаимоотношений данных заболеваний предопределило необходимость включения в существующие рекомендации положения о том, что выбор объема обследований и лечения пациентов с ХП закреплен за врачом.
В то же время многочисленные наблюдения за пациентами урологического профиля убедительно демонстрируют негативное влияние ХП на течение ДГПЖ.

Простатит усугубляет ирритативную и обструктивную симптоматику заболевания за счет активации α-адренорецепторов, повышает риск развития острой задержки мочи, интраоперационных (геморрагических, травматических) осложнений, увеличивает число ранних (инфекционно-воспалительных, геморрагических) и поздних обструктивных осложнений (стеноз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, развитие эректильной дисфункции), обусловливает неэффективность патогенетической терапии (ингибиторы 5α-редуктазы) и может приводить к повышению уровня простатического специфического антигена (ПСА).

Установлено, что традиционное консервативное лечение ДГПЖ (α1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, препараты растительного происхождения) у ряда пациентов оказывается неэффективным, что нередко связано с сопутствующим ХП и обусловлено «блокировкой» патогенетических механизмов воздействия данных препаратов на ткань ДГПЖ. Кроме этого, ХП у мужчин с ДГПЖ может выступать в качестве фактора риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений эндохирургии ДГПЖ, а также открытых оперативных пособий. При этом, по данным ряда наблюдений, лечение ХП у пациентов с ДГПЖ сопровождается снижением уровня ПСА и уменьшением выраженности симптомов заболевания, включая показатели шкалы IPSS (International Prostate Symptom Score, Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы).
Особую роль в клинической практике играют интра- и послеоперационные осложнения, формирующиеся у пациентов с ДГПЖ и ХП. В частности, при выполнении аденомэктомии возможны технические сложности и повышенное кровотечение при «вылущивании» железы из-за наличия спаек между уретрой и капсулой простаты, а при выполнении трансуретральной резекции простаты (ТУРП) – повышенное кровотечение из раневой поверхности вследствие выраженного кровенаполнения предстательной железы. Также встречаются вторичные кровотечения, развивающиеся из-за инфицирования, нагноения и лизиса остатков ткани и сгустков крови, скапливающихся в замкнутом пространстве ложа удаленной простаты. В целом необходимо отметить, что послеоперационные осложнения выражаются главным образом в усиленном рубцевании везикоуретрального сегмента, поскольку заживление раны при сопутствующем воспалительном процессе происходит с гиперпродукцией соединительной ткани. В то же время проведение предоперационной подготовки пациентов с ХП снижает частоту обструктивных осложнений после ТУРП (рубцовой деформации шейки мочевого пузыря, стриктуры задней уретры, облитерации уретры) с 13,8 до 5,3% (Олефир Ю.В., 2004).
В роли этиологического фактора ХП при ДГПЖ чаще всего выступает бактериальная инфекция (67,4% случаев), представленная преимущественно грамположительными возбудителями (93,3%), среди которых центральное место занимает Staphylococcus haemolyticus. В отличие от молодых пациентов с ХП у больных с ДГПЖ отмечается более высокая частота инфекций, обусловленных грамотрицательной флорой (3,2% против 25,1% соответственно), что, вероятно, связано с влиянием инфравезикальной обструкции и нарушением уродинамики в вышележащих отделах мочевых путей. В этих случаях в этиологии ХП центральное место занимает анаэробная флора и трихомонады.
Рассматривая подходы к лечению ХП при ДГПЖ, важно помнить о том, что полного излечения от ХП в этих случаях добиться невозможно, а основная цель терапии заключается в уменьшении выраженности воспалительного процесса и симптомов простатита. Это обусловлено тем, что при ДГПЖ и ХП исключается адекватное дренирование простаты, являющееся одним из ключевых факторов, влияющих на купирование воспаления в предстательной железе.

На сегодняшний день в качестве препаратов первой линии терапии для лечения ХП при ДГПЖ рекомендуются простатоселективные α-адреноблокаторы и антибактериальные препараты фторхинолонового ряда.

При этом следует отдавать предпочтение местному введению лекарственных средств (используются микроклизмы с димексидом, трансректальный электрофорез, лимфотропное введение препаратов), а также уделять внимание комплексу мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции в ткани предстательной железы (магнитотерапия, низкоинтенсивное лазерное излучение, аппаратный вибромассаж).
Положительный эффект от применения α1-адреноблокаторов обусловлен тем, что они обладают способностью снижать тонус простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, тем самым обеспечивая быстрое купирование симптомов ХП. Кроме того, простатоселективные α-адреноблокаторы уменьшают выраженность воспаления в ткани железы за счет устранения интрапростатического рефлюкса мочи, улучшают отток секрета предстательной железы путем купирования спазма выводных протоков простатических ацинусов. В то же время эти лекарственные средства улучшают проникновение антибиотиков в очаг поражения благодаря усилению кровотока в предстательной железе и уменьшают ирритативную симптоматику у пациентов в послеоперационном периоде.
В целях профилактики возможных интра- и послеоперационных осложнений у больных с ДГПЖ необходимо уделять особое внимание выявлению активного воспалительного процесса в простате, осуществлять адекватную антибактериальную предоперационную подготовку, избегать длительного предоперационного дренирования мочевого пузыря, а также назначать соответствующую антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с учетом результатов бактериологического исследования.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

04.06.2024 Інфекційні захворювання Нефрологія Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Антибіотикорезистентність у клінічній практиці: зміна парадигми

Присвячена Всесвітньому дню нирки конференція, яка відбулася 24-25 квітня, зібрала в лавах слухачів багатьох нефрологів, терапевтів і сімейних лікарів України. Помітно зацікавила аудиторію доповідь Флоріана Вагенленера (директор клініки урології, дитячої урології та андрології, м. Гіссен, Німеччина), який привернув увагу учасників до проблеми антибіотикорезистентності (АБР)....

21.04.2024 Урологія та андрологія Актуальні питання сучасної урології

У лютому відбулася щорічна Всеукраїнська науково-практична конференція «Малоінвазивні технології в урології», присвячена актуальним проблемам сучасної урології. Пропонуємо огляд найцікавіших доповідей, що прозвучали в рамках заходу....

20.04.2024 Урологія та андрологія Практичні аспекти раціональної антибактеріальної терапії в урології

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у всьому світі посідають провідне місце серед інфекційних захворювань дорослого населення. Поряд із тим серед фахівців зростає занепокоєння щодо триваючого зростання стійкості бактерій до більшості антибіотиків. Експерти провідних міжнародних товариств наголошують на необхідності розсудливого і виваженого призначення антимікробних препаратів. Про основні принципи раціональної антибіотикотерапії в урології, зокрема при проведенні діагностичних і хірургічних втручань, ми попросили розповісти завідувача відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», доктора медичних наук, професора В’ячеслава Миколайовича Григоренка. ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Застосування фосфоміцину трометамолу для профілактики інфекційних ускладнень при проведенні біопсії передміхурової залози

Процедура трансректальної біопсії простати супроводжується високим ризиком інфекційних ускладнень, тому проведення антимікробної профілактики при цьому втручанні є обов’язковим. Однак зростання антибіотикорезистентності, а також нещодавні рекомендації щодо обмеження призначень фторхінолонів значно звужують спектр можливих варіантів такої профілактики. Міжнародною мультидисциплінарною групою експертів на основі літературних джерел та клінічного досвіду було розроблено ряд настанов стосовно запобігання інфекційним ускладненням при біопсії простати та обґрунтовано доцільність і переваги призначення з цією метою фосфоміцину ...