20 грудня, 2016
Современные концепции лечения бактериальных риносинуситов
В последние годы наблюдается неуклонный рост частоты инфекционных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, проявляющийся увеличением как абсолютных (заболеваемость и распространенность), так и относительных (доля в структуре отоларингологической патологии) показателей. Распространенность риносинуситов (РС) в мире составляет 6-15% в зависимости от параметров исследования. Общеизвестно, что главной причиной острых РС (ОРС) являются вирусы, однако в ряде случаев (неадекватное лечение, анатомо-физиологические особенности, снижение иммунологической реактивности организма) развивается бактериальный ОРС. Отдельной проблемой является хронический РС, обострения которого в подавляющем большинстве случаев протекают с участием бактериальной флоры, в том числе атипичной и/или входящей в состав бактериальных пленок. Именно поэтому антибиотикотерапия бактериальных РС – это фундамент успешного лечения, важнейшая мера профилактики хронизации процесса и предотвращения развития внутричерепных риногенных осложнений.
Согласно положениям актуального унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Острый риносинусит у взрослых и детей», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Украины от 11 февраля 2016 г. № 85, диагноз бактериального РС можно устанавливать при наличии не менее 3 из следующих симптомов/признаков:
• слизистые или гнойные выделения в носовой полости (при риноскопии);
• значительная локальная болезненность (преимущественно односторонняя);
• повышение температуры тела >38 °C;
• возрастание СОЭ / уровня С-реактивного белка в анализах крови;
• двухфазность заболевания (ухудшение после первой, более легкой фазы).
Собственно диагноз ОРС является клиническим и устанавливается при наличии у больного типичных симптомов при условии их продолжительности ≤12 нед. Сохранение симптомов более 12 нед указывает на хронический РС. Отдельной формой является рецидивирующий РС, определяемый протоколом как «наличие не менее 4 задокументированных эпизодов ОРС продолжительностью ≥7 дней каждый».
Основные возбудители бактериального ОРС – Streptococcus pneumoniae (при пневмококковой инфекции, в отличие от других патогенов, редко наблюдается спонтанное разрешение инфекционного процесса) и Haemophilus influenzae, несколько реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. Этиология рецидивирующего РС принципиально не отличается от ОРС, однако при обострении хронического РС возрастает роль стафилококковой и стрептококковой инфекции при снижении удельного веса S. pneumoniae и H. influenzae, чаще встречаются грибы, энтеробактерии, представители т. н. атипичной флоры (Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydophila spp., Campylobacter spp. и др.).
В разрезе важности своевременной и адекватной терапии РС, в связи с широкой вариабельностью возможных патогенов и возрастающим уровнем антибиотикорезистентности антибиотикотерапия заболеваний придаточных пазух остается актуальным вопросом на протяжении многих лет. Этой проблеме было уделено значительное внимание на состоявшейся 3-4 октября в Киеве ежегодной конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Современные методы консервативного и хирургического лечения в оториноларингологии».
В частности, современной концепции антибиотикотерапии РС был посвящен доклад заведующего кафедрой оториноларингологии с офтальмологией ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», доктора медицинских наук, профессора Сергея Борисовича Безшапочного.
– Нос и придаточные пазухи носа в структурно-функциональном отношении образуют единую систему заполненных воздухом полостей, которая является одним из самых сложных по анатомии органов человека. Эта система обеспечивает кондиционирование воздуха, попадающего извне, а также его очистку, обеззараживание, согревание и увлажнение. Отдельного внимания заслуживает структура слизистой оболочки. На апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия определяются многочисленные реснички, которые обеспечивают такой важный процесс, как мукоцилиарный транспорт, при нарушении которого возникает задержка слизи и инородных элементов (пыли, бактерий и т. д.) в полости носа и околоносовых пазухах. Случаи рецидивирующего и хронического РС должны быть рассмотрены с позиции нарушения как мукоцилиарного транспорта, так и анатомической структуры полости носа и околоносовых пазух. Таким образом, уменьшение отека слизистой оболочки носовой полости с дренированием и восстановлением адекватного уровня вентиляции придаточных пазух обусловливает успешную терапию РС. Еще один краеугольный камень лечения РС – адекватная антибиотикотерапия. Сегодня принципы доказательной медицины четко регламентируют порядок назначения антибиотиков при РС: основная задача врача – подбор «правильного» антибиотика, причем в подавляющем большинстве случаев это производится эмпирически.
Основными критериями выбора антибиотика для терапии РС являются:
• оптимальные бактериологические свойства (активность в отношении не только основных, но и возможных патогенов РС);
• благоприятная фармакодинамика и фармакокинетика;
• дополнительные положительные эффекты;
• удобство применения.
Бактериальные РС чаще всего вызваны S. pneumoniae, H. іnfluenzae и M. сatarrhalis. Однако при хронических инфекциях высока роль таких патогенов, как стафилококки, анаэробы, внутриклеточные возбудители. Кроме того, подавляющее большинство хронических инфекций респираторного тракта протекают с участием микробных ассоциаций, включающих в себя не только патогенные, но и условно-патогенные бактерии, а также внутриклеточные микроорганизмы. В связи с этим абсолютно оправданно в терапии РС назначение антибиотика с широким спектром влияния, включающим и грамотрицательную, и атипичную флору. Доказанной и клинически значимой активностью против таких видов флоры обладают макролиды. Так, кларитромицин проявляет высокую активность в отношении Staphylococcus spp., S. agalactiae, H. influenzae, Legionella pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis, S. аureus и т. д. Кларитромицин (Фромилид®, КРКА, Словения) на сегодняшний день является своего рода эталоном терапии макролидами. Препарат обладает стабильно высокой биодоступностью, обеспечивает достижение высоких внутриклеточных и внеклеточных концентраций. Фромилид® Уно реализует антибактериальную активность не только за счет сохраняющегося после первого прохождения через печень действующего вещества, но и за счет активного метаболита 14-гидроксикларитромицина, образующегося в результате фармакокинетических процессов (Peters D. H., 1992).
Как уже отмечалось, нормализация состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является важным условием выздоровления пациента с РС. Быстрое дренирование пазух и уменьшение воспаления слизистых оболочек соустий и остиомеатального комплекса входит в ряд основных задач врача, назначающего терапию РС. Перспективным в данном отношении является применение антибиотиков с собственной противовоспалительной активностью. Такое лечение помогает избежать полипрагмазии и необходимости применения большого количества нестероидных противовоспалительных препаратов. В открытом проспективном исследовании С.М. MacLeod и соавт. (2001) была изучена способность кларитромицина влиять на содержание провоспалительных цитокинов в биоптатах слизистых оболочек. Было показано, что 7-дневный курс лечения указанным антибиотиком позволяет добиться статистически значимого уменьшения маркеров воспаления (количества макрофагов, уровней интерлейкина‑6 и интерлейкина‑8, фактора некроза опухоли, активности эозинофилов) наряду с уменьшением клинических проявлений заболевания, в первую очередь отека и боли. Эффективность кларитромицина, не уступающая β-лактамам, также давно доказана и не вызывает сомнений. Так, в 2011 г. были опубликованы результаты открытого проспективного исследования FORWARD, включившего больных с острым тонзиллофарингитом (ОТФ), острым РС и острым средним отитом. Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности кларитромицина (Фромилида Уно) в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Анализ эффективности и безопасности Фромилида Уно проводился в трех группах больных: с ОТФ, ОРС и острым отитом. Согласно протоколу ведения, все пациенты, наблюдавшиеся в течение 10 дней, получали Фромилид® Уно в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, курс антибиотикотерапии составил 7 дней. Оценка динамики течения заболевания осуществлялась на 2, 3 и 4-м визитах. Состояние каждого пациента рассматривалось в категориях: «ухудшение», «без изменений», «значительное улучшение» и «клиническое выздоровление». К концу исследования у 99% пациентов с ОРС наблюдалось клиническое выздоровление или значительное улучшение в результате лечения препаратом Фромилид® Уно.
Фромилид® Уно – препарат с модифицированным высвобождением, что позволяет поддерживать постоянную концентрацию антибиотика и обеспечивает возможность однократного суточного применения. Препарат выпускается в таблетированной форме дозировкой 500 мг, по 5 и 7 таблеток в упаковке. При бактериальном РС адекватной можно считать дозу 1000 мг/сут на протяжении 7 дней. Вопрос комплайенса пациентов к терапии остается одним из ключевых в современной медицине. Очевидно, что вероятность корректного применения препарата больным напрямую зависит от кратности приема, оптимальный режим – 1 р/сут. В исследовании J. B. Martinot (2001) было показано, что комплайенс к терапии Фромилидом 1 р/сут находится на уровне 95%, что значительно выше, чем при двукратном суточном приеме защищенного амоксициллина (80%). Фромилид® Уно удобен и для врача благодаря простому режиму дозирования (табл.).
Подводя итоги, можно сказать, что основными преимуществами Фромилида Уно в терапии РС являются:
• широкий спектр антибактериальной активности;
• дополнительный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект;
• высокий уровень безопасности, в т. ч. у пациентов детского возраста;
• удобство приема и простой режим дозирования;
• низкая вероятность развития аллергических реакций.
Усиление позиций семейной медицины привело к тому, что врачи первичного звена сталкиваются с новыми для них проблемами, среди которых – терапия РС, требующая, среди прочего, крайне аккуратного отношения к назначению антибиотика.
Универсальной таблетки на все случаи жизни, конечно, не существует, однако выбор качественного антибиотика с оптимальным спектром активности, высоким уровнем безопасности и удобной кратностью приема с Фромилидом Уно – вполне посильная задача.
Подготовила Александра Меркулова