Современные подходы к лечению кашля
27-28 октября в Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика под эгидой Министерства здравоохранения Украины состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Настоящее и перспектива развития семейной медицины».
Это мероприятие стало значимым событием в медицинском мире и площадкой для конструктивного диалога более 1000 ученых, преподавателей и специалистов в различных областях медицины. В фокусе внимания участников оказались вопросы, касающиеся роли семейного врача в профилактике и лечении инфекционной и неинфекционной патологии.
Формат конференции включал международные телемосты, заседания экспертных проблемных комиссий, мастер-классы ведущих специалистов. С докладом «Современные подходы к лечению кашля» выступил доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук Сергей Сергеевич Симонов.
– Кашель – это важнейшая приспособительная реакция, обеспечивающая защиту и очищение трахеобронхиального дерева от раздражающих агентов (мокрота, слизь, кровь, гной), а также от инородных тел (кусочки пищи, пыль и др.). При этом сухой (непродуктивный) длительный кашель существенно ухудшает качество жизни пациентов и является одной из наиболее частых причин обращения к врачу.
Кашлевой рефлекс возникает при раздражении кашлевых рецепторов (КР) или отделов соответствующей рефлекторной дуги. Кашлевая рефлекторная дуга состоит из пяти частей: КР, афферентных нервов (волокна тройничного, языкоглоточного, а также верхнего гортанного нервов), кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге, эфферентных нервов (возвратный гортанный, диафрагмальный) и эффекторов. КР находятся в верхних и нижних дыхательных путях, при этом наиболее чувствительными являются задняя поверхность надгортанника, передняя поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи, а также места разветвления долевых бронхов. По мере уменьшения диаметра бронхов количество КР убывает. При раздражении КР импульс по афферентным волокнам передается в кашлевой центр и по эфферентным волокнам поступает к эффекторам (мышцы грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса). Начинается кашель с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель, а дыхательные мышцы сокращаются. Это способствует нарастанию внутригрудного давления, сужению трахеи и бронхов, после чего голосовая щель открывается; за счет резкого перепада давления в суженных дыхательных путях возникает форсированный толчкообразный выдох. Инородные частицы и слизь удаляются вместе с потоком воздуха, скорость которого при таком выдохе является достаточно высокой и сопоставима с таковой летящего мяча, посланного в подаче профессиональным теннисистом.
Кашель считают вторым уровнем защиты бронхов. Первый барьер – это механизм мукоцилиарного клиренса (МКЦ), который обеспечивает неспецифическую местную защиту слизистой оболочки органов дыхания при внешних воздействиях, включая инфекцию, и стерильность дыхательных путей ниже бифуркации трахеи. Сам термин «клиренс» (от англ. clearance) обозначает «очищение, удаление».
Основные звенья МЦК – цилиарный аппарат бронхов (реснички мерцательного эпителия) и его секрет, который вырабатывается железистым эпителием (его суточный объем в норме у здоровых людей – 10-100 мл), – представляют собой единую функциональную систему. Эффективность очищения бронхов зависит от реологических свойств бронхиального секрета, координированной работы цилиарного аппарата, а также сокращения гладкой мускулатуры бронхов.
Патогенетическим механизмом развития дисфункции МЦК признано нарушение реологических свойств бронхиального секрета (увеличение вязкости слизи, т. е. фазы-гель), в результате чего затрудняется движение ресничек. Система эскалаторного механизма очищения бронхов повреждается за счет «затапливания» ресничек вязким секретом, что приводит к нарушению их ритмических колебаний. При этом скорость мукоцилиарного транспорта уменьшается на 10-55%, что сопряжено с увеличением адгезии микроорганизмов к эпителию дыхательных путей. Таким образом, вследствие застоя вязкого секрета с образованием слизистых пробок нарушается механизм очищения бронхов, усиливается бронхиальная обструкция, возрастает риск колонизации патогенными микроорганизмами и развития легочной инфекции.
Таким образом, физиологическая роль кашля состоит не только в очищении дыхательного тракта от посторонних веществ, но и в предупреждении нарушений проходимости воздушных путей, а также в обеспечении противоинфекционной защиты.
Современные подходы к терапии кашля определяются причиной его возникновения и характером (сухой или влажный). В случае длительного непродуктивного кашля, существенно ухудшающего качество жизни пациента, назначают противокашлевые препараты. На сегодняшний день использование противокашлевых средств центрального действия (опиоидные/неопиоидные) ограничено в силу возможных побочных эффектов (особенно в педиатрической практике). Альтернативой являются противокашлевые препараты периферического действия, такие как леводропропизин (изомер дропропизина). Механизм действия леводропропизина обусловлен снижением чувствительности КР, торможением стимуляции периферических окончаний афферентных нервов и модуляции нейропептидов, вовлеченных в кашлевой рефлекс. При этом леводропропизин не оказывает влияния на кашлевой центр, не изменяет реологических свойств бронхиального секрета и активности реснитчатого эпителия бронхов. Высокая клиническая эффективность и безопасность леводропропизина подтверждена данными многочисленных клинических исследований. В частности, испытание E. Catena и соавт., проведенное в 1997 г., продемонстрировало лучшие переносимость и эффективность леводропропизина по сравнению с декстрометорфаном у взрослых пациентов с непродуктивным кашлем. При этом в группе, получавшей леводропропизин, было отмечено достоверное уменьшение случаев ночных пробуждений. Метаанализ опубликованных данных клинических исследований, в которых приняли участие 1178 взрослых и детей, продемонстрировал хорошую эффективность и переносимость леводропропизина по сравнению с опиоидными и неопиоидными противокашлевыми препаратами (Zanasi A. et al., 2015).
В Украине зарегистрирован не имеющий аналогов препарат Рапитус (Macleods Pharmaceuticals Ltd). Препарат выпускается в виде готового сиропа 120 мл, в 5 мл которого содержится 30 мг леводропропизина. Сироп Рапитус успешно используется для симптоматического лечения непродуктивного кашля при инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, опухолях легких, эмфиземе. Препарат может применяться у взрослых по 10 мл 3 р/день за 1 час до еды и через 2 часа после еды. Необходимо соблюдать временной интервал между приемами препарата (не менее 6 ч). Курс лечения составляет от 4 до 7 дней, максимальная длительность курса терапии – до 2 нед. Обширная доказательная база, клиническая эффективность и безопасность леводропропизина (Рапитус) позволяют рекомендовать его для применения у взрослых и детей с 2 лет; дозировка для детей 2-12 лет – из расчета 1 мг/кг.
При влажном (продуктивном) кашле, для которого характерно выделение мокроты, наблюдаются избыточное образование и повышение вязкости бронхиального секрета, нарушение МЦК. Поэтому патогенетически оправданным является применение муколитиков. Инновационным муколитиком, оказывающим плейотропное действие, признан эрдостеин, – тиоловое производное, пролекарство, которое содержит 2 заблокированные сульфгидрильные группы. Эрдостеин быстро метаболизируется в печени, превращаясь в биологически активный метаболит Met I, содержащий свободные SH-группы и способный разрывать дисульфидные связи между гликопротеинами слизи. В результате действия активных метаболитов эрдостеина уменьшается вязкость бронхиального секрета, улучшается МКЦ и происходит очищение дыхательных путей. Эффективность и безопасность эрдостеина были доказаны в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. В частности, испытание E. Busin и соавт. (1991) продемонстрировало достоверное снижение вязкости мокроты по сравнению с плацебо на 3-й день лечения на 15,8% и в конце лечения – на 39,6%. Оценка мукоцилиарного транспорта в исследовании D. Olivieri и соавт. (1991) показала его достоверное улучшение по сравнению с плацебо на 57%, а у 37,5% исследуемых значения МЦК соответствовали таковым здоровых некурящих добровольцев. Кроме того, активные метаболиты эрдостеина проявляют антиоксидантный, противовоспалительный и антиадгезивный эффекты. Противовоспалительное действие реализуется посредством снижения выработки медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли) в альвеолярных макрофагах, а также подавления окисления α1-антитрипсина (Marchioni C. F. et al., 1990; Dal Negro R. W. et al., 2007).
Эрдостеин оказывает прямое антиоксидантное влияние, которое выражается в угнетении перекисного окисления липидов. Результаты исследования M. Dal Sasso и соавт. (2004) продемонстрировали достоверное дозозависимое снижение маркеров оксидативного стресса на фоне использования эрдостеина, его метаболита Met I и N-ацетилцистеина.
Важное свойство эрдостеина – способность препятствовать адгезии бактерий к клеткам дыхательного эпителия; в основе этого эффекта лежит разрушающее влияние свободных SH-групп Met I на бактериальные фимбрии (Braga P. C., 2000). Ранее в исследовании C. Ricevuti и соавт. (1988) было установлено, что у пациентов с хроническим бронхитом, получавших амоксициллин в сочетании с эрдостеином, определялась более высокая концентрация амоксициллина в мокроте по сравнению с контрольной группой. На основании данных наблюдений авторы предположили, что эрдостеин способен улучшать проникновение амоксициллина в бронхиальный секрет, т. е. имеет место синергический эффект.
В Украине был зарегистрирован эффективный и безопасный муколитик с плейотропными свойствами Муцитус (Macleods Pharmaceuticals Ltd). Препарат предназначен для лечения влажного кашля у детей с 8 лет (капсулы по 150 мг) и взрослых (капсулы по 300 мг). Показаниями к применению Муцитуса являются острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся образованием вязкого бронхиального секрета с затруднением его отделения. Муцитус может использоваться одновременно с антибактериальным препаратом, при этом отмечается синергизм действия, а также для профилактики осложнений (ателектаз) и рецидивов инфекции (пневмония) после хирургических вмешательств.
Эрдостеин рекомендован Американской коллегией пульмонологов-фтизиатров (АССР) для терапии кашля у пациентов с хроническим бронхитом (ХОЗЛ). Результаты проведенных исследований показали достоверное снижение гиперсекреции и объема отделяемой мокроты, сопровождающихся облегчением симптомов, у пациентов с обострением ХОЗЛ. У курильщиков муколитический эффект эрдостеина (Муцитус) сочетается с выраженным антиоксидантным эффектом. Следует подчеркнуть, что он проявляется при приеме препарата в терапевтических дозах (300-600 мг/ сут), т. е. для реализации антиоксидантного действия не требуется увеличение дозировки/кратности приема. Также доказано, что на фоне приема Муцитуса наблюдалось улучшение ОФВ1 в ответ на ингаляцию сальбутамолом у курильщиков с обострением ХОЗЛ (Dal Negro R. W. et al., 2007).
«Поскольку Рапитус и Муцитус отличаются по механизму действия и предназначены для лечения разных видов кашля, одновременный прием указанных средств недопустим», – подчеркнул докладчик.
Подготовила Наталия Позднякова
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія
Гострий біль у горлі (ГБГ) часто виникає на тлі звичайної гострої вірусної інфекції (ГРВІ). Неінфекційні фактори також можуть бути тригером болю. Гострий фарингіт і тонзиліт не є небезпечними для життя станами, але можуть чинити негативний вплив на якість життя, тому лікування ГБГ має бути спрямованим не лише на усунення збудників / етіологічного фактора, а й на підвищення якості життя пацієнтів....
Гострий риносинусит (ГРС) є найпоширенішим запальним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Згідно з епідеміологічними даними, річна поширеність ГРС коливається в межах 6-15% популяції та є переважно наслідком гострих респіраторних вірусних інфекцій. ГРС зазвичай самовиліковується, проте описано серйозні ускладнення, що спричиняли загрозливі для життя стани та навіть смертельні наслідки. Незважаючи на широку розповсюдженість захворювання, лікарі часто допускають помилки під час ведення таких хворих. Сьогодні провідний досвід лікування різних типів риносинуситу втілено в оновлених рекомендаціях EPOS 2020 (Європейський погоджувальний документ із лікування риносинуситу та поліпозу носа), створених міжнародною групою експертів. Основна мета керівних принципів EPOS 2020 – надання перевіреної інтегрованої актуальної інформації, отриманої на основі даних клінічних досліджень та чітких рекомендацій, щодо ведення пацієнтів із гострим (ГРС) і хронічним риносинуситом (ХРС). Інша та не менш важлива ціль авторів рекомендацій – спроба зменшити обсяг необґрунтованого призначення антибактеріальних засобів....
Проблема риносинуситу (РС) у практиці лікаря-педіатра дуже актуальна, оскільки це захворювання надзвичайно поширене серед дітей та доволі сильно впливає на якість життя. У лікуванні РС дуже важливим є вибір ефективної стратегії лікування, включаючи застосування антибактеріальних препаратів у випадках бактеріального РС. Сучасні дані свідчать про проблему неефективності або розвитку ускладнень при використанні стандартної терапії цього захворювання. Тому доцільним є пошук альтернативних методів терапії, один з яких – фітотерапія....
Епідеміологія позалікарняних пневмоній (ПП) на сучасному етапі характеризується тенденцією до зростання захворюваності та летальності в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно у світі діагностуються 155 млн випадків ПП серед дитячого населення. 29 вересня відбулися Сідельниковські читання – Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», де виступила лікар-педіатр, дитячий алерголог, доцент кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Вікторія Євгенівна Хоменко з доповіддю на тему «Вірусні пневмонії в дітей». ...