8 грудня, 2016

Осень. В фокусе – риниты

Осенний сезон характеризуется частыми дождями и резкими колебаниями температуры. Все это является «испытательным периодом» для иммунной системы человека. Возрастающая вирусная нагрузка значительно повышает риск заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), первым симптомом которых, как правило, является ринит. В осенний период традиционно возрастает число обращений к врачу с жалобами на заложенность носа, ринорею, ухудшение обоняния; провизоры отмечают повышенный спрос на назальные деконгестанты и средства ирригационной терапии. Несмотря на то что ринит не является диагнозом, вызывающим опасения, угроза осложнений делает проблему его рационального и своевременного лечения чрезвычайно актуальной, особенно осенью, в период массовой заболеваемости.

Острый инфекционный ринит (ОИР) – острое воспаление слизистой оболочки носовой полости, вызванное инфекционными агентами.

ОИР является наиболее часто встречающимся патологическим состоянием как у детей, так и у взрослых. Практически каждый человек в течение жизни переносит данное заболевание. В Украине ежегодно регистрируется 10-14 млн случаев ОИР (24-30% в структуре общей заболеваемости). Высокая распространенность ОИР фиксируется в детском возрасте: считается, что дети, посещающие дошкольные учреждения, переносят от 2 до 6 эпизодов заболевания в год.

В подавляющем большинстве (80%) случаев ОИР является симптомом ОРВИ, обусловленных рино-, аденовирусами и др.

Предрасполагающим к развитию ОИР фактором считается переохлаждение, особенно т. н. рефлекторных зон – стоп, поясничного отдела позвоночника, головы. На фоне переохлаждения наблюдается замедление движения ресничек мерцательного эпителия (это приводит к облегчению проникновения вируса вглубь ткани), создаются условия для приобретения патогенности сапрофитной микрофлорой полости носа, что может усиливать тяжесть заболевания.

Индивидуальная восприимчивость к вирусной инфекции зависит от возраста, физического развития, санитарно-гигиенических условий проживания и работы, состояния иммунной системы человека, наличия у него хронических заболеваний.

В результате инвазии вируса в слизистую оболочку развивается классическая картина воспалительной реакции: гиперемия сменяется серозным выпотом, отеком, замедляется и прекращается движение ресничек мерцательного эпителия; повреждаются клетки мерцательного эпителия, наиболее важные в функциональном отношении. При этом происходят выделение медиаторов воспаления и стимуляция нервных окончаний, что, в свою очередь, приводит к активации механизмов противомикробной защиты организма.

Клиническая картина

В типичной клинической картине ОИР выделяют 3 последовательные стадии:
• I – раздражения;
• II – катаральных явлений;
• III – разрешения.

Краткое описание клинических стадий ОИР представлено на рисунке 1.

Продолжительность ОИР в среднем составляет 7-10 дней, при правильно подобранном лечении возможно абортивное течение (2-3 дня), а в случае слабой иммунной активности и неадекватной терапии либо при ее отсутствии – присоединение вторичной бактериальной инфекции, переход заболевания в хроническую форму и развитие осложнений (синуситов, отитов, трахеитов, бронхитов и др.). Кроме того, затяжные инфекционные риниты могут спровоцировать появление аллергопатологии.
К характерным признакам ОИР как симптомам ОРВИ относятся:
– острое начало, сочетание с общей симптоматикой (слабость, боль в мышцах, першение в горле, повышение температуры тела);
– предшествующий контакт с больным ОРВИ и/или переохлаждение;
– типичная последовательность проявления симптомов.

Сезонный (интермиттирующий) аллергический ринит (САР) – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся развитием IgE-зависимого воспаления слизистой оболочки полости носа.

Частота заболеваемости САР в общей популяции составляет 10-25%, при этом наблюдается стойкая тенденция к росту. Доказано влияние САР на развитие бронхиальной астмы.

Причиной САР служат пыльцевые аллергены, плесень и споры грибов. Для САР характерна строгая сезонность, отражающая периоды активного распространения аллергенов в окружающей среде, по окончанию которых симптомы САР исчезают.

К типичным аллергенам весеннего периода относится пыльца деревьев, летнего – пыльца трав и сорняков, осеннего – амброзия, плесень и споры грибов.

В основе развития САР лежит аллергическая реакция немедленного типа. В ответ на внедрение аллергена в слизистую оболочку полости носа начинается чрезмерная выработка специфических IgE, что приводит к сенсибилизации организма. При повторном контакте данного аллергена с сенсибилизированной слизистой оболочкой образуются комплексы антиген–антитело; присоединяясь к мембранам мастоцитов (тучных клеток), они вызывают дегрануляцию тучных клеток и высвобождение биологически активных веществ, в т. ч. гистамина – важнейшего медиатора аллергии. Гистамин запускает воспалительную реакцию, в основе которой лежат мощное расширение сосудов, повышение проницаемости их стенок и гиперсекреция слизи.

В клинической картине САР обычно выделяют 2 стадии: раннюю и позднюю. Краткая характеристика стадий течения САР представлена на рисунке 2.

В зависимости от интенсивности симптомов во II стадии клинического течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени САР:
• легкая – наблюдаются незначительные клинические проявления, не влияющие на дневную активность и сон пациента;
• средняя – имеющиеся симптомы нарушают сон, снижают работоспособность пациента, мешают учебе и занятиям спортом, существенно ухудшают качество жизни;
• тяжелая – симптоматика ярко выражена, без лечения пациент не может нормально работать, учиться, вести привычный образ жизни; сон значительно нарушен, качество жизни низкое.

В большинстве случаев САР сопутствует аллергический конъюнктивит. При этом присоединяются глазные симптомы – зуд, покраснение, слезотечение, ощущение песка в глазах.

В некоторых случаях, особенно у детей, отмечаются специфические симптомы САР: т. н. аллергические тики (маленькие пациенты морщат нос), аллергический салют (потирание носа ладонью снизу вверх, при этом образуется поперечная полоса в области кончика носа).

Особенности САР:
– четкая сезонность (симптомы повторяются регулярно в одно и то же время);
– сочетание с аллергическим конъюнктивитом и/или другими проявлениями аллергии (высыпаниями и др.), в подавляющем большинстве случаев температура тела не повышена;
– ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения и во время пребывания в зоне, где цветение более активное (например, в загородной).

Фармакотерапия

Фармакотерапия аллергического и инфекционного ринита различна и включает применение групп лекарственных средств, перечисленных ниже; выбор терапевтической стратегии зависит как от вида ринита, так и от стадии его течения (табл. 1).

Характеристика отдельных групп препаратов для лечения ринитов

• Средства для элиминационной терапии (солевые растворы)

Многочисленными исследованиями доказана высокая эффективность солевых растворов в лечении ринитов различной этиологии. Использование этих средств позволяет достичь следующих целей:
– устранить микробных возбудителей из полости носа и носоглотки;
– восстановить носовое дыхание, уменьшить выработку слизи;
– стимулировать восстановительные процессы в слизистой оболочке;
– нормализовать защитные функции;
– снизить потребность в лекарственных средствах;
– сократить сроки лечения и снизить риск осложнений.

В зависимости от концентрации натрия хлорида (NaCl) различают гипо-, гипер- и изотонические солевые растворы, отличающиеся по фармакологической эффективности и целям применения.

Гипотоническими называют солевые растворы, концентрация NaCl в которых составляет около 0,6%, изотоническими – 0,9%, гипертоническими – 2,5-3,5%.

При острых ринитах как инфекционной, так и аллергической этиологии обосновано назначение изотонических и гипертонических солевых растворов.

Изотонические солевые растворы являются физиологичными для орошения носа с точки зрения секреции слизи и клеточной морфологии эпителия носа и предназначены для увлажнения слизистой оболочки, уменьшения ее сухости и очищения.
Что касается гипертонических растворов, то их механизм действия основан на явлении осмоса – процессе перехода растворителя из менее концентрированного раствора в более концентрированный, благодаря чему жидкость из отечной ткани слизистой оболочки переходит в полость носа. В результате уменьшается отек, разжижается назальный секрет и улучшается носовое дыхание.

Гипертонические солевые растворы в некоторой степени могут служить альтернативой сосудосуживающим препаратам.

При выборе солевого раствора для элиминационной терапии ринитов следует учитывать, что в натуральный состав на основе морской воды, помимо солей, входят различные минералы (Ca, Fe, K, Mg, Cu), оказывающие дополнительный фармакологический эффект, например улучшение функциональной активности слизистых желез и ресничек носовых ходов. Искусственно приготовленные растворы минералов не содержат, однако отличаются более низкой стоимостью.

При применении солевых растворов следует придерживаться следующих правил:
– обязательно высмаркивать нос приблизительно за 2 мин до применения и через 2 мин после; это следует выполнять осторожно, без большого усилия, поочередно каждую половину носа, рот при этом должен быть приоткрыт;
– соблюдать очередность при употреблении различных групп назальных препаратов для лечения ОИР: солевые растворы применяются первыми, затем через 10-15 мин можно использовать следующую группу. Благодаря такому порядку сначала носовые ходы очищаются от патологического содержимого, улучшается дыхательная функция, что способствует усилению эффективности последующих препаратов.

• Топические деконгестанты (сосудосуживающие средства)

Топические деконгестанты (congestion – закупорка, застой) – группа препаратов, вызывающих констрикцию сосудов слизистой оболочки носа.

Их применяют в случае выраженного отека слизистой оболочки полости носа, а также при нарушении носового дыхания.

Механизм действия назальных деконгестантов связан со стимуляцией α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма. Данные препараты могут селективно действовать на α₁-(фенилэфрин) либо на α₂-рецепторы (инданазолин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, трамазолин), в связи с чем они отличаются скоростью наступления эффекта и продолжительностью действия (табл. 2).

Важно помнить, что применение топических деконгестантов может сопровождаться следующими побочными эффектами:
– при длительном применении (>7 дней) или превышении дозировки возможно развитие медикаментозного ринита (повторного появления заложенности носа с развитием назальной гиперреактивности) и т. н. синдрома рикошета;
– преходящее ощущение жжения, сухость в полости носа и носоглотке; в тяжелых случаях – развитие атрофического ринита, что связано с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке и угнетением секреторной функции;
– возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления, тремор, повышение внутриглазного давления как результат системного симпатомиметического действия.

Что касается выраженности побочных эффектов, следует отметить, что угроза развития системного токсического действия на организм при применении α₂-адреномиметиков более высока у пациентов группы риска, которую составляют дети младше 3 лет и лица пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы.

• Антигистаминные препараты

Механизм действия данных препаратов связан с обратимой блокадой Н₁-гистаминовых рецепторов, в результате чего высвободившийся гистамин лишен возможности связываться с достаточным количеством рецепторов и реализовать присущие ему эффекты.

Местные антигистаминные препараты выпускают в виде назальных спреев и глазных капель. Основными представителями антигистаминных препаратов для местного применения являются азеластин и диметинден + фенилэфрин. Данные лекарственные средства рекомендованы к применению при легких формах заболевания и для устранения симптомов аллергического конъюнктивита. Они отличаются хорошей переносимостью и высокой скоростью наступления эффекта (10-15 мин).

Что касается антигистаминных препаратов для системного применения, то рекомендуется отдавать предпочтение средствам II или III поколения. Они характеризуются достаточно высокой эффективностью при лечении ринитов, хорошей переносимостью, высокой продолжительностью действия, отсутствием седативного эффекта и привыкания, возможностью применения длительными курсами.

Антигистаминные препараты II поколения представлены акривастином, лоратадином, эбастином, цетиризином и др. Сравнительная характеристика некоторых антигистаминных препаратов II поколения представлена в таблице 3.

Следует отметить, что некоторые препараты данной группы (в частности, эбастин) при нарушении метаболизма ферментами печени, злоупотреблении алкоголем во время лечения или взаимодействии с противогрибковыми средствами и макролидами могут проявлять кардиотоксический эффект (вызывать тахиаритмии).

К антигистаминным препаратам III поколения относятся левоцетиризин, фексофенадин, дезлоратадин – активные естественные метаболиты. Важно отметить, что большинство антигистаминных препаратов III поколения обладают значимыми дополнительными противоаллергическим и противовоспалительным эффектами: подавляют IgE-зависимое высвобождение гистамина, угнетают выделение противовоспалительных цитокинов, хемокинов, миграцию эозинофилов.

Краткая сравнительная характеристика некоторых антигистаминных препаратов III поколения представлена в таблице 4.

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты)

В качестве стабилизаторов мембран тучных клеток при САР применяют назальные кромогликаты (препараты кромоглициевой кислоты).

Механизм их действия заключается в торможении высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток, угнетении активности эозинофилов и нейтрофилов. Данные препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и топические кортикостероиды, при этом они отличаются высокой безопасностью и низким риском серьезных побочных эффектов.

После применения такие препараты медленно адсорбируются, в результате чего длительно присутствуют на слизистой оболочке полости носа, не метаболизируются и выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью. Местное применение кромогликатов эффективно при легкой и средней степени тяжести, а также для профилактики обострений САР. При этом для достижения максимального профилактического эффекта их следует применять за 2 нед до возможного обострения. Используются в педиатрической практике у детей с 4 лет.

• Топические (назальные) кортикостероиды являются высокоэффективными средствами для лечения САР средней и тяжелой степени.

К представителям данной группы препаратов относятся триамцинолон, беклометазон, мометазон, флутиказон и др. Механизм действия топических кортикостероидов заключается в подавлении выработки медиаторов воспаления из тучных клеток и стимуляции продукции липомодулина, который блокирует фосфолипазу А, что препятствует возникновению аллергической реакции немедленного типа.

Начало действия данных препаратов наблюдается через 8 ч, максимальный эффект развивается в течение 23 дней.
Кортикостероиды оказывают противоаллергический, противовоспалительный и противоотечный эффекты. По эффективности кортикостероиды для местного применения превосходят антигистаминные препараты и топические кромогликаты. К преимуществам препаратов данной группы относятся возможность их применения 1 раз в сутки, минимальная системная абсорбция и хорошая переносимость. Назальные кортикостероиды можно применять как у взрослых, так и в педиатрической практике. Подбор конкретного препарата и его дозировки должен осуществляться врачом индивидуально.

• Противовирусные препараты

В лечении ОИР как симптома ОРВИ целесообразно назначение противовирусных препаратов на основе инозина пранобекса, амизона, интерферона. Данные препараты оказывают прямое противовирусное действие и стимулируют иммунную систему.

Важно начинать применение противовирусных препаратов как можно раньше, на первой стадии развития ОИР. Данные препараты представлены в различных формах выпуска (капли и спреи для назального применения, суппозитории, таблетки, сиропы) и применяются у взрослых и детей в соответствующей возрасту дозировке.

• Бактериальные лизаты. Примером использования лизатов бактерий для интраназального применения является препарат ИРС-19, который содержит лизаты 19 различных бактерий – наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций.
• Назальные препараты, содержащие эфирные масла

Важно помнить, что перед принятием решения о тактике фармакотерапии следует исключить у пациента наличие «угрожающих» симптомов, позволяющих заподозрить серьезное заболевание, требующее тщательного обследования:
• сочетание ринита с выраженной головной болью;
• сочетание ринита с болью в ушах;
• сочетание ринита с повышением температуры тела >38,5 °С;
• неприятный запах из носа;
• кровянистые выделения;
• гнойные выделения;
• выделения из одной половины носа (особенно у детей);
• сочетание ринита с кашлем, длящимся >1 нед (особенно в тех случаях, когда с течением времени отмечаются усиление кашля, приступы удушья, нарастающая слабость, отделение густой мокроты или мокроты с примесью крови).

Ринит – это отнюдь не безобидный насморк, исчезающий самостоятельно и бесследно в течение 7 дней, а патологическое состояние, требующее рационального и комплексного подхода к лечению.
Правильная диагностика различных видов ринита и тактика лечения – залог быстрого выздоровления и поддержания высокого качества жизни пациента.

Подготовила Лина Овсиенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (393), жовтень 2016 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (393), жовтень 2016 р.