28 листопада, 2016
Сучасні можливості лікування бронхіальної астми у дітей: чи щось змінилося?
Л. В. БешПротягом останніх років спостерігається зростання значущості проблеми алергології в педіатрії. Аналізуючи найсучасніші епідеміологічні дослідження, треба, на жаль, визнати, що в найближчі десятиліття немає перспективи ані знизити, ані стабілізувати показники частоти алергічної патології у дітей, проте є можливість полегшити її перебіг завдяки своєчасній діагностиці та призначенню адекватного лікування.
Однак, незважаючи на потужний поступ у розумінні механізмів розвитку цієї патології і застосування загальновизнаних ефективних схем лікування, ми не можемо похвалитися гарним контролем за цим захворюванням. Найбільш дискутабельною і складною проблемою в дитячій алергології була, є і, напевно, залишатиметься бронхіальна астма (БА). Це зумовлено зростанням рівня захворюваності на зазначену патологію, її раннім початком, пізнім встановленням діагнозу, багатофакторністю захворювання. БА і сьогодні є захворюванням, яке асоціюється з ризиком інвалідизації та смертності. Згідно з даними ВООЗ серед 15 мільйонів пацієнтів, що є інвалідами, 1% становлять хворі на БА [1].
Незважаючи на труднощі в отриманні якісних епідеміологічних даних, дослідження останніх років свідчать про те, що від 4 до 8% населення страждають на зазначену патологію [2]. Серед дітей цей показник підвищується до 5-10%, серед дорослих – коливається в межах 5-6% [3]. Водночас показники вітчизняної офіційної медичної статистики є суттєво нижчими. Як це пояснити? Існує багато причин, і їх усунення далеко не завжди залежить від лікарів. Насамперед це стосується способу отримання статистичних даних – на підставі звернень за медичною допомогою, а не на підставі активного виявлення патології, що, у свою чергу, сприяє несвоєчасній діагностиці БА.
Вищезазначена ситуація потребує постійного пошуку можливостей, які дали б змогу змінити на краще ситуацію навколо БА. Підставою для таких змін є контрольовані дослідження з високим рівнем доведеності (та чи можливо забезпечити такі умови лікування на практиці?) і дослідження, які виконують у реальному житті зі значно більшими групами й довшим періодом спостереження (та чи завжди можна на них опиратися?).
З метою перегляду стандартів надання медичної допомоги дітям, хворим на алергічну патологію, в Україні працює група експертів, яка, аналізуючи міжнародні клінічні рекомендації та вітчизняний досвід, розробляє нові протоколи й клінічні настанови щодо діагностики та лікування БА у дітей. На підставі адаптації міжнародних клінічних рекомендацій та вітчизняного досвіду робоча група експертів запропонувала нову класифікацію БА у дітей, яку було затверджено на 12-му з’їзді педіатрів України (12-14 жовтня 2010 р.). Визначним підсумком роботи експертів став наказ МОЗ України від 08.10.2013 № 868, який затвердив уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей».
Під час створення національного протоколу робоча група експертів спиралася на такі міжнародні документи:
• Global Initiative for Asthma (GINA), 2006-2011;
• Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger, 2009;
• PRACTALL (Practical Allergology), 2008;
• ICON (International Сonsensus on Pediatric Asthma), 2012.
Міжнародні узгоджувальні документи, зокрема GINA, оновлюють щороку, активно працює над оновленням національного протоколу й робоча група експертів. Що змінилося сьогодні в розумінні природи БА? Пошукам відповіді на це запитання присвячено цю публікацію.
Упродовж останніх років активно обговорюють питання, пов’язані з патогенетичною сутністю БА. Зокрема, дискутуються фенотипові особливості цієї патології. Окремі автори пропонують виділяти різні фенотипи астми, серед яких, зокрема: вірус-індукована, алерген-індукована астма, астма фізичного навантаження та нез’ясована астма. Більше того, існують дані, які переконливо доводять, що саме вірус-індукована астма – найчастіший фенотип захворювання у дітей [4].
На сьогодні не існує сумнівів у тому, що одним із ключових феноменів БА є хронічне запалення дихальних шляхів. Водночас недостатню ефективність контролюючого лікування цієї патології певною мірою пов’язують із гетерогенністю запального процесу в дихальних шляхах, а саме з наявністю різних фенотипів запалення: еозинофільного, нейтрофільного та пауцигранулоцитарного [5]. Протягом останніх років в окремих дослідженнях доведено, що пауцигранулоцитарний (гранулоцитопенічний) запальний фенотип БА характеризується низьким вмістом еозинофільних і нейтрофільних лейкоцитів у мокротинні (<3% еозинофілів і <51-65% нейтрофілів). Водночас відсутність у мокротинні відмінностей показників запалення бронхів у хворих з пауцигранулоцитарним запальним фенотипом БА від здорових осіб дозволяє припустити можливість існування гіперреактивності бронхів і варіабельності бронхіальної обструкції незалежно від виду їх запалення [6].
З огляду на вищезазначене невід’ємною складовою діагностичного пошуку у разі БА є оцінка гіперреактивності бронхів. В основі бронхіальної гіперреактивності лежить порушення регуляторних механізмів, які визначають діаметр бронхів. У нормі існує рівновага між системами регуляції, що зумовлюють зменшення просвіту бронхіального дерева (парасимпатична нервова система, медіаторні клітини та частково α-адренергічна система), і тими, які призводять до розширення бронхів (β-адренергічна система та несимпатична інгібіторна система). Розрізняють специфічну бронхіальну гіперреактивність, яка передбачає реакцію на алергени, та неспецифічну, пов’язану з відповіддю на хімічні, фізичні та фармакологічні чинники. Специфічну бронхіальну відповідь оцінюють за допомогою виконання провокаційного інгаляційного тесту зі специфічним антигеном, а неспецифічну – прямим (провокаційні проби з гістаміном) або непрямим (реєстрація бронхоконстрикції на фізичні чинники) способами [7].
Протягом останніх років описано результати досліджень, які доводять, що за наявності нейтрофільного характеру запального процесу в бронхах знижується можливість досягнення контролю над БА шляхом застосування класичної базисної терапії. Простежується так звана терапевтична резистентність до протокольного лікування. Така ситуація потребує застосування індивідуалізованого підходу до терапії. Водночас у низці робіт доведено, що впродовж останніх років спостерігається чітка тенденція до підвищення рівня захворюваності на неалергічну БА, в основі якої зазвичай лежить нееозинофільний характер запалення бронхів, а отже, необхідність індивідуалізованого підходу до терапії є особливо актуальною [8]. Слід зазначити, що сучасне протокольне ведення БА базується на уявленні про еозинофільний характер запалення дихальних шляхів [9].
Водночас необхідно визнати, що діагностика різних запальних фенотипів БА у дітей на сьогодні залишається недосконалою. Після короткочасного оптимізму прийшло усвідомлення того факту, що варіант запалення бронхів, який визначається за цитологічним складом мокротиння, нерідко непостійний [10]. З іншого боку, існують дані про те, що на формування різних запальних фенотипів БА суттєво впливає комплекс певних генетичних особливостей захворювання [11]. На сучасному етапі БА розглядається як мультифакторне захворювання, при якому реалізація патологічного процесу визначається взаємодією генетичних факторів і чинників середовища [12].
! Таким чином, сьогодні немає сумніву в тому, що виділення конкретних фенотипів і ендотипів астми є дуже важливим у контексті вибору терапії і відповіді на лікування, однак зараз іще зарано впроваджувати такий розподіл у вітчизняну практичну медицину.
Водночас у педіатричній практиці має існувати чітке розуміння особливостей лікарської тактики у разі різних варіантів перебігу хвороби. Зокрема, активно дискутуються можливості лікування вірус-індукованих загострень БА.
На сьогодні доведено, що респіраторні віруси є одним з основних факторів, здатних спричинити обструкцію дихальних шляхів, близько 80% усіх загострень астми мають вірусну етіологію [13]. Більше того, існує прямий зв’язок загострень БА з гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ). Спостерігається кореляція між сезонним підйомом захворюваності на ГРВІ та частотою госпіталізацій у зв’язку із загостренням БА. Окремі дослідники доводять існування зв’язку між летальними загостреннями БА та ГРВІ [14]. Відповідно до розуміння особливостей розвитку бронхообструктивного синдрому при ГРВІ особливо актуальними в лікуванні спровокованих ними загострень БА є комбіновані препарати, які діють на адренергічні й холінергічні механізми формування бронхообструктивного синдрому. В цьому контексті на особливу увагу заслуговує комбінований препарат фенотеролу та іпратропію броміду.
Протягом останніх років активно обговорюють проблеми гіподіагностики БА серед дітей України. Наявність недосконалих епідеміологічних даних, страх батьків перед діагнозом «астма», гормонофобія, відсутність у лікаря задокументованого права призначити пробне лікування призвели до значної гіподіагностики захворювання. Найскладнішою є діагностика БА у дітей перших п’яти років життя, оскільки епізоди свистячих хрипів та кашель – найчастіші симптоми виникнення різноманітних захворювань органів дихання у цьому віці. Згідно з даними багатьох дослідників бронхообструктивний синдром реєструють у 10-30% дітей раннього віку, тобто хоча б один раз у житті бронхообструкція виникає у кожної четвертої дитини до 3 років. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання, унаслідок чого запальний набряк та гіперсекреція легко блокують вузькі дихальні шляхи [15].
У дітей до 5 років діагноз БА встановлюють виключно на підставі даних анамнезу та результатів клінічного спостереження, оскільки валідні маркери/критерії для верифікації діагнозу БА у дітей цієї вікової групи відсутні. Сьогодні БА ховають за діагнозами «обструктивний бронхіт», «хронічний бронхіт з астматичним компонентом», «рецидивуючий бронхіт», «пневмонія з бронхообструктивним синдромом» тощо. Водночас не існує єдиного рецепту щодо алгоритму дій лікаря у разі рецидивуючого бронхообструктивного синдрому у дітей цієї вікової групи, відсутні специфічні маркери для діагностики БА в цей віковий період. Тому в кожному випадку потрібні тривале спостереження за дитиною і ретельна диференційна діагностика. Більшість науковців і практичних лікарів вважають, що про розвиток БА у дитини слід замислитися за наявності таких ознак, як атопічний анамнез (сімейний анамнез БА, особливо у матері, та клінічні прояви атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту); періодичність виникнення симптомів – три епізоди бронхообструкції протягом одного року (ядуха, свистяче дихання, нападоподібний кашель), які найчастіше підсилюються вночі і під ранок; виникнення загострень, спровокованих дією алергенів та фізичним навантаженням. У таких випадках призначають пробну базисну протизапальну терапію тривалістю не менш ніж 8-12 тижнів, ефективність якої підтверджує діагноз. Пробна терапія сьогодні – це задокументована в останніх міжнародних і вітчизняних узгоджувальних документах можливість лікаря підтвердити діагноз БА у дітей з високим ризиком її розвитку. Для такої терапії рекомендовано застосовувати інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) і/або антилейкотриєнові препарати.
Багаторічний досвід роботи показав, що бувають випадки, коли і класифікація БА за тяжкістю перебігу не є зручною для практичного застосування. Зокрема, нерідко виникає запитання – як трактувати астму у разі досягнення контролю над хворобою на тлі адекватної базисної терапії (симптомів хвороби немає, оскільки пацієнту підібрано оптимальне лікування)? Науковці та практики, шукаючи компроміс, запропонували поділяти астму на контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану. В останніх переглядах узгоджувального документа GINA дещо змінилася концепція контролю астми. Увага акцентується на потребі повного контролю захворювання, коли досягається усунення проявів патології на тлі грамотно підібраної базисної терапії БА (практично контроль – це «медикаментозна ремісія» захворювання). Сьогодні, коли говорять про контроль над захворюванням, слід не лише оцінювати контроль симптомів БА, а й мінімалізувати майбутні ризики відсутності контролю. Серед них на особливу увагу заслуговують низька прихильність до лікування, помилки в техніці інгалювання, куріння, коморбідні стани (риніт, риносинусит, гастроезофагальний рефлюкс, ожиріння, соціальні фактори), зміна екології житла та способу життя, побічні ефекти від застосування препаратів тощо [16]. Більше того, контроль необхідно переглядати постійно, під час кожного візиту до лікаря.
На особливу увагу заслуговує аналіз чинників, які підвищують ризик низької прихильності до лікування. Серед них більшість дослідників виділяють такі:
• неповна сім’я;
• низький рівень знань пацієнта про свою хворобу й потребу тривалого лікування;
• невідпрацьована інгаляційна техніка;
• агресивна терапія;
• низький рівень довіри до лікаря.
Лікування БА – нелегке завдання. У кожної дитини захворювання може мати певні особливості й потребувати індивідуального підходу до лікування. Недарма лікарі стверджують: «Слід лікувати не хворобу, а хворого».
І все ж таки, незважаючи на це, існують основні принципи лікування.
! На сьогодні лікування БА передбачає контроль її перебігу із застосуванням якнайменшого об’єму терапії. Базисна терапія має бути тривалою і включати ІГКС; пролонговані бронхолітики (пролонговані β2-агоністи); антилейкотрієнові препарати (монтелукаст).
Якщо контролю БА не досягнуто, потрібно оцінити прихильність хворого до лікування, правильність використання інгалятора, рівень контролю навколишнього середовища, ефективність лікування супутньої патології і лише тоді виконати корекцію лікування за принципом «step up» (збільшення обсягу лікування – підйом на сходинку вверх). Стратегію «step down» (зменшення обсягу лікування – опуститися на сходинку вниз) використовують, якщо контроль зберігається мінімум 3 місяці.
Безперечно, що найефективнішими препаратами базисної терапії є ІГКС, які завдяки досягненню високої концентрації у бронхах забезпечують виражену місцеву протизапальну дію і практично не виявляють системну активність. Однак, на жаль, досі залишається невирішеним питання уніфікованих рекомендацій для підбору доз ІГКС, тривалості лікування і методів контролю за топічною протизапальною терапією. Ще зовсім недавно для базисної терапії БА рекомендували досить високі дози ІГКС із максимальними коливаннями до 1000-2000 мкг у перерахунку на бекламетазон. Сьогодні цю стратегію переглянуто в бік суттєвого зниження дозування. Рекомендовано вважати для дітей низькими дозами беклометазону, будесоніду і флутиказону 100 мкг/добу, середніми – 200 мкг/добу, високими – 400 мкг/добу. У разі небулайзерного введення рекомендовано вищі дози: для будесоніду низькі дози – 250 мкг/добу, середні – 500 мкг/добу, високі – 1000 мкг/добу.
Головне в цьому контексті – індивідуальний підхід і старт з мінімальних, але ефективних доз ІГКС. Згідно із діючими нині рекомендаціями можливе збільшення дози ІГКС на короткий період (1-2 тижні) – у період підйому захворюваності на ГРІ, у сезон палінації [17].
Сьогодні неможливо собі уявити практичну роботу лікарів без ІГКС. Ці препарати дали змогу контролювати перебіг БА у найскладніших випадках. Однак досі залишається актуальним питання, чи абсолютно безпечними є ІГКС. Щодо цього має рацію відомий алерголог Пітер Барнс, стверджуючи: «Якщо ІГКС не мали б побічної дії, то вже сьогодні можна було б сказати, що ми маємо ідеальні ліки від астми». За даними іноземних та вітчизняних науковців і практиків, ризик у разі застосування ІГКС все ж таки існує. Найчастіше реєструють місцеві ускладнення у вигляді орофарингеального кандидозу, дисфагії, рефлекторного кашлю [18]. Таким побічним ефектам можна запобігти, рекомендуючи застосування спейсерів, полоскання ротової порожнини відразу після інгаляції препарату. Крім того, лікар має контролювати правильність застосування ІГКС пацієнтами. Це дасть змогу звести до мінімуму місцеві побічні ефекти.
Розглядаючи можливості базисної терапії БА, не можна не згадати нестероїдні протизапальні інгаляційні препарати (натрію кромоглікат, натрію недокроміл), які добре зарекомендували себе у лікуванні дитячої астми. Водночас складно погодитися з результатами досліджень, які стверджують, що кромони виявляють ефект плацебо. На жаль, на сьогодні ці препарати зареєстровані в Україні лише у формі назальних спреїв, хоча, на думку багатьох практичних лікарів, потреба в їх інгаляційних формах все ж таки існує.
Як діяти, якщо призначена доза ІГКС не дозволяє досягти контролю над хворобою? Лікарі можуть обрати такі стратегії:
• підвищити дозу ІГКС;
• додати до ІГКС інші лікарські засоби.
Які препарати можна додати сьогодні? На жаль, існують певні вікові обмеження, тому до досягнення дворічного віку ми працюємо без альтернативи, маючи лише один вихід – підвищення дози ІГКС. Вже із двох років можна додати антилейкотрієнові препарати. Більше того, останні сьогодні можна застосовувати і як монотерапію, альтернативну низьким дозам ІГКС. Значно більше можливостей з’являється після досягнення дитиною п’ятирічного віку, коли можна призначити пролонговані b2-агоністи (сальметерол, формотерол).
В останніх узгоджувальних документах щодо ведення БА запропоновано особливий алгоритм лікарської тактики для пацієнтів з високим ризиком загострень, який передбачає:
• призначення регулярної терапії ІГКС, створення докладного письмового плану терапії БА, більш частий контроль лікування порівняно з пацієнтами із низьким ризиком загострень;
• ідентифікацію та модифікацію факторів ризику (куріння, низькі показники функції легень тощо);
• розгляд нефармакологічних підходів до зменшення симптомів і зниження ризиків загострення (наприклад, рекомендації щодо припинення куріння, виконання дихальних вправ тощо) [19].
У разі загострення БА лікування визначають відповідно до тяжкості захворювання. В основі терапії має бути призначення бронхолітичних препаратів, серед яких:
• симпатоміметики (найчастіше β2-агоністи короткої дії);
• холінолітики;
• препарати метилксантинового ряду;
• комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилататори різних груп.
Безперечно, що перевагу в цьому разі слід віддавати інгаляційним засобам. Відомо, що для досягнення аналогічного ефекту в інгаляції треба ввести значно меншу дозу препарату, ніж парентеральним або пероральним способом, що значно знижує ризик розвитку побічних ефектів. Інгаляційний спосіб уведення ліків можна застосовувати навіть у немовлят. Уведення препарату шляхом інгаляції безпосередньо в дихальні шляхи дає можливість швидше досягти бажаного ефекту й має суттєву перевагу у разі застосування бронходилататорів при гострому розвитку бронхоспазму.
Водночас залишаються актуальними в лікуванні загострення БА і препарати метилксантинового ряду. Еуфілін є незамінним препаратом у разі тяжкого нападу БА, коли необхідно вводити його внутрішньовенно.
Якщо застосування бронхолітиків не знімає напад БА, препаратами вибору залишаються системні глюкокортикостероїди. Їх дозування коливається в діапазоні від 1 до 10 мг/кг у перерахунку на преднізолон.
Існування на фармакологічному ринку різних типів інгаляторів спричиняє труднощі під час проведення інгаляційної терапії БА. Протягом багатьох років дослідники описують багато випадків неправильного застосування інгаляторів, що, у свою чергу, зводить нанівець ефективність лікування. Тому передумовою ефективного лікування БА у дітей є точні відомості про суть і діапазон проблем, з якими стикаються діти, їхні батьки і лікар у разі застосування інгаляційного способу терапії.
Більшість проблем, які виникають у разі застосування дозованих інгаляторів (велика швидкість аерозолю на виході з мундштука, неможливість скоординувати розбризкування аерозолю та інгалювання), можна вирішити за допомогою застосування різних затримувальних камер (спейсерів) з масками. Ці пристрої забезпечують сповільнення швидкості частинок аерозолю і зменшують їх розмір, сприяють більш повному випаровуванню пропеленів, а лицьова маска, приєднана до спейсера, дає можливість використовувати дозовані інгалятори навіть у дітей грудного віку і спрощує їх експлуатацію. Однак у період тяжкого нападу БА більшість дітей не спроможні правильно застосувати дозовані аерозольні препарати, отже для інгаляційного введення ліків слід застосовувати небулайзер (розпилювач). Сьогодні доведено переваги небулайзерного введення ліків, серед яких, зокрема: можливість легко, правильно і точно дозувати лікарський засіб; застосування високих доз препарату й отримання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу; безперервна подача аерозолю з дрібнодисперсними часточками; легка техніка інгаляцій; швидке і значне покращення стану внаслідок ефективного надходження лікарської речовини. Водночас протягом останніх років в окремих випадках можна спостерігати низку помилок під час проведення небулізаційного лікування. Зокрема, шляхом небулізації нерідко вводять препарати, які не можна застосовувати для небулайзерної терапії, а саме масляні розчини, відвари трав, системні глюкокортикостероїди, теофіліни.
Для справедливості слід визнати, що сьогодні не можна переконливо стверджувати, що якийсь конкретний спосіб інгаляційного подавання препаратів є найкращим. Усі вони мають право на існування, всі диктують потребу формувати певні навички і тому передбачають навчання пацієнта. Навчання хворих техніки інгаляцій із подальшим контролем дозволяє суттєво підвищити відсоток безпомилкового їх проведення. Лікар має не розповідати, а показати пацієнтові техніку інгалювання.
На особливу увагу заслуговує алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ) БА.
! На сьогодні існує лише один метод, який дозволяє зменшити чутливість організму дитини до «винного» алергену й знизити активність хронічного запалення. Цей метод – АСІТ причинно-значущими алергенами.
АСІТ за умови досягнення контролю проводять дітям старше 5 років, що хворіють на атопічну БА переважно легкого і середньотяжкого перебігу. Цю процедуру має виконувати лише лікар-алерголог в амбулаторних умовах у спеціально обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару.
Склад суміші для проведення класичної АСІТ слід обирати на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними. Кількість алергенів у складі вакцини не має перевищувати 4-5. Початкову дозу обирають за допомогою методу алергометричного титрування і поступово доводять до підтримувальної дози.
Сьогодні на фармацевтичному ринку України представлені також стандартизовані алергени для проведення сублінгвальної АСІТ, яка особливо приваблива для дітей. Мінімальний термін проведення АСІТ – 3 роки, оптимальний – 5. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року за умови відсутності лікування базисними фармпрепаратами та негативні результати прик-тестування.
Нині як теоретично, так і практично доведено, що в більшості пацієнтів використання протокольних класичних схем базисної терапії і забезпечення гарної співпраці між усіма учасниками лікувального процесу (лікар, хворий та його родина) дають змогу досягти контролю над БА. Однак існує група дітей, які не реагують на типову терапію. Як бути в такій ситуації? У разі відсутності контролю над БА лікар насамперед має поставити запитання – чи адекватною є базисна терапія? Якщо лікування призначено правильно, слід пошукати відповідь на таке запитання – чи виконують лікарські призначення в повному обсязі? Практичний досвід доводить, що не завжди хвора дитина та її батьки правильно сприймають інформацію, яку їм надають медики.
! Зазначена вище ситуація свідчить про необхідність навчати хворих та їхні родини. Це сприятиме формуванню навичок самоконтролю, зростанню рівня довіри до лікаря, впевненості у призначеній терапії.
Відповідно до цього в останні роки у практичну роботу лікарів впроваджують різноманітні освітні програми для пацієнтів та їхніх родин. Однак, незважаючи на багаторічний досвід їх використання і постійне вдосконалення, деякі аспекти освітньої роботи з пацієнтами залишаються дискутабельними. Зокрема, досі триває активна дискусія щодо переваг двох основних форм навчання – індивідуальної та групової. Більшість практичних лікарів схиляються до проведення індивідуальних занять, які забезпечують тісний контакт між лікарем та пацієнтом, сприяють формуванню довіри між ними, створюють оптимальні умови для проведення корекції базисної терапії.
З іншого боку, прихильники групового методу навчання зазначають, що такий підхід більшою мірою впливає на ефективність засвоєння матеріалу та сприяє соціальній адаптації пацієнта.
Львівський міський дитячий алергологічний центр одним із перших в Україні впровадив у свою практичну роботу навчальні програми для пацієнтів, хворих на БА. Це дало нам підставу робити обґрунтовані висновки й давати рекомендації. Наш досвід доводить, що освітня програма має бути комплексною і поєднувати два основних напрями навчання, містити низку допоміжних складових. Отже, основні напрями навчання мають передбачати:
1) освітню роботу з дітьми:
• індивідуальні заняття під час візиту до лікаря;
• групові заняття в астма-школі;
2) освітню роботу з тими, хто оточує дитину:
• індивідуальні консультації для родичів хворого;
• групові заняття з батьками в астма-школі;
• навчальні цикли для медперсоналу.
Допоміжні складові освітньої програми насамперед передбачають надання психологічної допомоги пацієнтам та їхнім сім’ям.
Згідно із сучасними узгоджувальними документами високої ефективності лікування БА можна досягти лише у тому разі, якщо здійснюватиметься комплексний моніторинг перебігу хвороби шляхом:
• оцінки тесту контролю над астмою – Asthma Control Test (моніторинг симптомів та загострень);
• моніторингу якості життя;
• моніторингу легеневої функції та гіперреактивності;
• моніторингу прихильності пацієнтів до лікування [20].
Отже, поступ у розумінні механізмів розвитку БА, вдосконалення схем лікування дали змогу змінити терапевтичну тактику і протягом останніх років досягти серйозних успіхів у лікуванні цієї патології у дітей в Україні. Однак проблеми усе ще залишаються. Маємо визнати, що далеко не завжди сучасне протокольне ведення БА адаптоване лікарями загальної практики, лікарями першого контакту. В умовах районних лікарень досі продовжують необґрунтовано часто й тривало застосовувати інфузійну терапію, еуфілін внутрішньовенно, муколітики, спазмолітики тощо. Триває практика небулайзерного введення системних стероїдів, мінеральних вод, відварів трав тощо. Цю ситуацію можна змінити завдяки створенню спеціальних освітніх програм для лікарів загальної практики. І це потрібно було зробити ще вчора.
! Таким чином, упродовж останніх років змінилися уявлення щодо природи БА та можливостей її лікування. Водночас потреби наших пацієнтів залишилися незмінними. Вони потребують спокою і психологічного комфорту, зрозумілої та відпрацьованої схеми лікування, віри в успішність лікування за умови чіткого дотримання лікарських рекомендацій. Усе це ми можемо їм дати, все це визначається нашими знаннями і вмінням працювати з хворим.
Список літератури знаходиться в редакції.