27 листопада, 2016
Острый синусит у взрослых
28-летняя пациентка жалуется на выделения из носа, головную боль во фронтальной области, повышение температуры тела до 39,5 °С. Начало болезни острое. Температура у больной понижается до нормальной в течение двух суток, однако спустя 12 дней женщину по-прежнему беспокоят стойкая заложенность носа и постназальное затекание без тенденции к улучшению. Соответствует ли данная картина симптомам острого бактериального синусита (ОБС) или в этом случае имеет место затяжная вирусная инфекция верхних дыхательных путей (ВДП)? Каков алгоритм ведения данной пациентки?
Клиническая проблема
Синусит, определяемый как симптоматическое воспаление носа и придаточных пазух, - очень распространенное состояние, которое, к примеру, в США развивается ежегодно примерно у 30 млн взрослых. В зависимости от продолжительности заболевания синусит классифицируется на:
• острый;
• хронический (>3 мес);
• подострый (от 4 нед до 3 мес).
Хотя большинство эпизодов острого синусита (ОС) вызваны вирусными инфекциями ВДП, они также могут быть ассоциированы с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, курением, в т. ч. пассивным. Синусит часто называют риносинуситом, так как воспаление всегда затрагивает не только околоносовые пазухи, но и слизистые оболочки полости носа. По этиологии ОС классифицируется на бактериальный и вирусный. Несмотря на то что примерно у 90% пациентов с вирусной инфекцией ВДП (ВИВДП) имеются проявления вирусного риносинусита, только 0,5-2,0% синуситов прогрессируют в острый бактериальный. Наиболее частыми возбудителями ОБС являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus. В целом ОС у взрослых имеет благоприятный прогноз: около 85% пациентов отмечают уменьшение или исчезновение симптомов в течение 7-15 дней без антибактериальной терапии (АБТ). Тем не менее антибиотики назначаются в 84-91% случаев ОС, диагностированного в отделениях неотложной медицинской помощи или в условиях амбулатории. Это, безусловно, не соответствует актуальным клиническим руководствам и принципам рациональной АБТ.
Терапевтические стратегии и доказательная база
Диагноз
Острый синусит первоначально необходимо дифференцировать с ВИВДП, после чего определить этиологию процесса: вирусную или бактериальную (рис.). У больных с ОС синоназальная симптоматика обычно более выраженная, чем у пациентов с ОРВИ. Острый синусит проявляется гнойным отделяемым из носа и/или постназальным затеканием, заложенностью носа, лицевой болью, давлением, чувством распирания в области проекции придаточных пазух. Диагноз, основанный на наличии гнойных назальных или постназальных выделений, считается наиболее точным, несмотря на то что согласно отдельным рекомендациям устанавливать диагноз позволяется даже если указанные проявления отсутствуют. Практически у 90% пациентов с ОРВИ наблюдаются те или иные признаки ОС, вызванные отеком слизистых оболочек носа и придаточных пазух.
Однако при типичном течении ВИВДП максимального своего выражения назальные симптомы достигают к 3-му дню заболевания, проявляя в дальнейшем тенденцию к угасанию. Симптомы ОБС, напротив, сохраняются ≥10 дней без признаков улучшения или даже с нарастанием симптоматики. Иногда заболевание протекает в 2 этапа – первоначальное улучшение с последующим резким ухудшением самочувствия примерно на 10-й день болезни. Важно отметить, что гнойные выделения из носа могут быть связаны, в том числе, и с развитием бактериального процесса в верхнечелюстных пазухах и затенением синусов на рентгеновском снимке. Однако ни этот симптом, ни другие индивидуальные признаки (например, лихорадка или лицевая боль) не могут быть использованы для дифференцирования между бактериальной и вирусной инфекцией. Данные рентгенограммы и компьютерной томографии также не дают ясной картины, позволяющей отличить эти два типа инфекции. В целом визуализационные исследования целесообразно использовать только у пациентов с подозрением на риногенные орбитальные или внутричерепные осложнения.
Ведение пациента. Антибиотикотерапия или выжидательная тактика?
В плацебо-контролированных клинических исследованиях чаще всего изучалась эффективность амоксициллина в терапии ОС, а также - сравнительная эффективность таких антибиотиков, как цефуроксима аксетил, амоксициллина-клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин и кларитромицин. Однако имеющиеся в настоящее время рекомендации содержат предостережения в отношении использования кларитромицина или азитромицина из-за устойчивости S. Pneumoniae к макролидам.
Примечательно, что в большинстве исследований эффективность использования антибиотиков по сравнению с плацебо у пациентов с ОС при средней продолжительности заболевания не получила подтверждения. Наиболее существенные различия в группах приема антибиотика и плацебо, как правило, регистрируются на 7-15-й день болезни. Потенциальные преимущества АБТ должны быть сбалансированы с возможными неблагоприятными последствиями (аллергические реакции, плохая переносимость: тошнота, рвота, диарея, боль в животе и др.), а также селекцией резистентности бактерий. Подобные негативные эффекты отмечаются примерно у 27% пациентов, принимающих антибиотики по поводу ОБС (в диапазоне от 3 до 59%), и 15% участников группы плацебо (диапазон от 0 до 40%). Весной 2016 г. FDA рекомендовало рассматривать фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин) в качестве препаратов выбора только при отсутствии альтернативных вариантов антибактериального лечения (табл. 1).
Побочные эффекты (ПЭ), вызванные приемом указанных препаратов, могут затронуть мышцы, суставы, нервную систему и т. д. Гнойные осложнения ОС (менингит, орбитальный или внутричерепной абсцесс), как правило, развиваются редко, а их частота в группах АБТ и плацебо сопоставима.
Систематический обзор 10 плацебо-контролированных исследований (Lemiengre M.B. et al., 2012) показал, что среди пациентов с ОС вероятность развития подобного осложнения в группе плацебо (n=1211) составляет 0,08% против 0% в группе больных, принимавших антибиотики (n=1239). Что касается выбора антибиотика, то обзор 5 исследований (Karageorgopoulos D.E. et al., 2008) не выявил достоверной разницы между фторхинолонами и амоксициллин-клавуланатом относительно темпов клинического прогресса. Испытания, в которых сравнивалась бы эффективность амоксициллина и амоксициллин-клавуланата, к настоящему времени отсутствуют, поэтому аргументом в пользу использования амоксициллин-клавуланата является современная характеристика бактериальной резистентности наиболее частых патогенов ОБС.
В большинстве исследований антибиотики при ОБС назначались в течение 7-10 дней. Систематический обзор 12 исследований (Falagas M.E. et al., 2009) обнаружил отсутствие фактической разницы в показателях клинического успеха или выраженности ПЭ между двумя группами пациентов: принимавших антибиотики в течение 3-7 дней и больными, получавшими эти препараты 6-10 дней. Сравнительный анализ результатов 5- и 10-дневной АБТ также показал сопоставимые показатели клинического успеха, при этом шансы развития ПЭ были ниже среди пациентов, прошедших более короткий курс терапии.
Дополнительные лечебные мероприятия
Два систематических обзора (Hayward G. et al., 2012) выявили небольшие, но существенные преимущества интраназальных глюкокортикостероидов (применение на протяжении 14-21 дней) в отношении уменьшения симптомов ОБС, прежде всего боли и заложенности носа. Незначительными побочными реакциями в ходе испытаний были носовое кровотечение, головная боль и назальный зуд. Метаанализ 4 исследований (Venekamp R.P., Thompson M.J., Rovers M.M., 2015) изучения эффективности пероральных глюкокортикоидов, используемых в качестве дополнения к системной АБТ, выявил несколько более высокий уровень улучшения симптомов в сравнении с группой плацебо. В то же время применение глюкокортикостероидов при ОБС в качестве монотерапии не продемонстрировало существенного преимущества по сравнению с плацебо (Venekamp R.P. et al., 2012). Не сообщается о серьезных ПЭ у пациентов, участвовавших в указанных исследованиях, однако задокументированные риски, связанные с применением системных глюкокортикоидов, не позволяют рекомендовать эту группу препаратов для лечения больных с ОБС (табл. 2).
Сегодня в рекомендательных документах по ведению пациентов с ОС имеются упоминания по поводу того, что промывание носа солевым раствором уменьшает симптомы и улучшает качество жизни, способствуя восстановлению работы мукоциллиарного клиренса. Систематический обзор эффективности промывания носа солевым раствором при острых инфекциях ВДП (в т. ч. синусите) у взрослых и детей свидетельствует о противоречивых преимуществах данного метода (King D. et al., 2015). Побочные эффекты проявлялись редко, в основном это были носовой дискомфорт и раздражение в носу.
Обострение или прогрессирование инфекции на фоне ирригационной терапии не выявлены. Данные рандомизированных исследований об эффективности деконгестантов (местных или системных), антигистаминных препаратов или муколитиков при ОБС у взрослых отсутствуют. Одно ограниченное исследование с участием пациентов с ОБС на фоне аллергического ринита показало, что лоратадин более выраженно, по сравнению с плацебо, снижает такие симптомы, как чихание и заложенность носа (Braun J. et al., 1997).
Особые указания
У беременных женщин иногда встречается т. н. ринит беременности, который может имитировать ОС; это обстоятельство делает точный диагноз крайне важным. При установлении диагноза ОБС приемлемыми антибиотиками для лечения беременных женщин можно считать амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, а у пациенток с аллергией на пенициллин – клиндамицин плюс цефиксим или цефподоксим.
Пациенты с диабетом или иммунной дисфункцией имеют более высокую вероятность антибиотикорезистентности патогенов, поэтому они должны получать амоксициллин-клавуланат в качестве стартовой терапии. Если симптомы не уменьшаются в течение 72 ч, необходимо выполнить бактериальный посев из носа с определением чувствительности культуры к антибиотикам. Высокая температура (>39 °C), обильные назальные корки или выраженная лицевая боль дают основание врачу предположить развитие инвазивного грибкового синусита, который требует неотложной медицинской помощи.
Затяжное течение болезни или рецидивирующий ОБС (≥3 эпизода за 6 мес), подозрение на наличие новообразования либо структурного дефекта носа и придаточных пазух – обоснованные причины для направления пациента, наблюдающегося у врача общей практики – семейной медицины, к оториноларингологу для более углубленной верификации диагноза. В случае же наличия признаков развивающегося внутричерепного осложнения (периорбитальный отек, ограниченные движения глазных яблок, сильная головная боль) пациенту необходима ургентная специализированная помощь.
Дискуссионные вопросы
• На сегодняшний день отсутствуют четкие критерии, с помощью которых можно было бы дифференцировать ОРВИ и ОС. При наличии симптомов, не совместимых с ОРВИ, открытым остается вопрос природы синусита – бактериальная или вирусная?
• В связи с тем что многие исследования проводились с включением пациентов с симптомами синусита
• Недостаточно данных в отношении эффективной АБТ беременных женщин и больных с иммунологическими нарушениями.
• Фактически нет исследований, позволяющих оценить роль АБТ в профилактике внутричерепных риногенных осложнений.
Выводы и рекомендации
В таблице 3 содержатся основные положения рекомендаций Американской академии отоларингологии-хирургии головы и шеи (ААО-HNS), Канадского Клинического протокола ведения пациентов с острым и хроническим синуситом (Canadian Clinical Practice Guideline for Acute and Chronic Rhinosinusitis), Европейского Рекомендательного протокола (European Position Statement on Rhinosinusitis), а также Американского общества инфекционных болезней (IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis). Все эти рекомендации отличает наличие тенденции к использованию выжидательной тактики в отношении назначения антибиотиков у пациентов с ОБС. Ведение таких больных должно основываться на совместном принятии решения с участием последних. Если будет решено прибегнуть к т. н. бдительному ожиданию, пациент должен быть предупрежден о тактике поведения, а именно: использовать антибиотик при отсутствии положительной динамики в течение 7 дней либо при ухудшении состояния в любое время. Пациент также должен быть проинформирован о настораживающих симптомах, требующих безотлагательного визита к лечащему врачу. По нашему мнению, стартовая терапия ОБС должна включать амоксициллин в дозе 1000 мг перорально 3 р/сут в течение 5 дней, если не имеется особых обстоятельств, оправдывающих применение амоксициллин-клавуланата. Если у пациента аллергия на пенициллины, мы можем рекомендовать доксициклин в суточной дозе 200 мг в течение 5 дней, а также аналгетики и/ или интраназальные глюкокортикостероиды, по мере необходимости, для устранения лицевой боли, чувства распирания, давления в проекции придаточных пазух. Заложенность носа эффективно устраняется топическими глюкокортикоидами.
Однако, с учетом нашего клинического опыта, при значительной заложенности носа также может быть целесообразным назначение деконгестантов на протяжении до 5 дней (например, оксиметазолин) с целью профилактики блокады соустий придаточных пазух. Использование ирригационной терапии солевым раствором может быть полезно, если у пациента имеются гнойные выделения с затрудненным отхождением. Антигистаминные средства могут облегчить состояние пациентов с аллергическим ринитом.
Глюкокортикостероиды для перорального применения не могут быть рекомендованы пациентам с ОБС.
Rosenfeld R.M. Acute Sinusitis in Adults.
N Engl J Med 2016; 375: 962-970.
Перевела с англ. Александра Меркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (393), жовтень 2016 р.