24 листопада, 2016
Бронхіальна астма у світі та в Україні: як покращити її контроль?
Бронхіальна астма (БА) все ще залишається не тільки невиліковним, а й складно контрольованим захворюванням, справжнім викликом для сучасної медицини. Про стан проблеми БА в світі та в Україні, найбільш значущі перешкоди на шляху до її контролю та методи їх подолання напередодні чергового Національного астма-конгресу ми розпитали головного пульмонолога та фтизіатра МОЗ України, академіка НАМН України, директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», доктора медичних наук, професора Юрія Івановича Фещенка.
– Юрію Івановичу, наскільки актуальною є проблема БА в світі і в Україні? Чи спостерігається якась динаміка із захворюваністю на БА і смертністю від цієї хвороби в останні роки?
– Варто визнати, що БА як і раніше залишається однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем сучасності, що зумовлено перш за все надзвичайно високою поширеністю цього захворювання. Так, за оцінками міжнародних експертів (The Global Asthma Report 2014), на БА страждають не менш ніж 334 млн людей, що становить приблизно 5% жителів нашої планети. І це середній показник, тоді як серед дітей і молодих дорослих поширеність ще вища (14 і 8,6% відповідно).
Чи змінюється цей показник із часом? Так, і, на жаль, у сторону збільшення. Буквально кілька років тому експерти оцінювали поширеність БА у світі у 235 млн осіб (The Global Asthma Report 2011). Більш того, зростає питома вага тяжких форм цього захворювання, в тому числі серед дітей та осіб молодого віку. Це відбувається через погіршення екологічної ситуації у світі, прогресуючу урбанізацію та малоконтрольовану хімізацію сільського господарства, нездоровий спосіб життя сучасної людини, підвищення частоти генетичних дефектів, що асоціюються з розвитком БА і її тяжким перебігом тощо.
Та актуальність проблеми БА зумовлена не лише її поширеністю. На щастя, сьогодні смертність від цієї недуги вже не є такою високою, як кілька десятиліть тому. Але як і раніше БА продовжує бути частою причиною втрати працездатності та значним економічним тягарем. Лише в США щорічні витрати, пов’язані з БА, становлять близько 60 млрд доларів. З урахуванням поширеності, впливу на якість життя, частоти інвалідності та фінансових витрат, БА сьогодні займає 14-те місце у рейтингу найбільш актуальних захворювань у світі.
Що стосується нашої країни, то оцінити реальну поширеність БА і динаміку цього показника дуже важко, оскільки достовірних статистичних даних ми не маємо (масштабні епідеміологічні дослідження з вивчення поширеності захворювань легенів в нашій країні не проводилися вже багато років). За даними офіційної статистики на 2015 рік, поширеність БА становить 489,8 випадкa на 100 тис. дорослого населення (близько 0,5% населення), захворюваність – 23 випадки на 100 тис. Чи відображають ці показники реальну ситуацію? Безумовно, ні, адже вони щонайменше в 10 разів нижчі, ніж в середньому в світі. За нашими оцінками, реальний показник поширеності БА може досягати 7-8%. Саме такі дані були отримані під час проведення обмежених епідеміологічних досліджень (в ході підготовки дисертаційних робіт, маркетингових досліджень фармацевтичних компаній тощо). Отже, на сьогодні лише приблизно в одного з восьми українських пацієнтів з БА офіційно встановлено діагноз.
– Що є причиною такої невідповідності офіційної статистики реальній ситуації?
– Частково це можна пояснити недосконалістю медичної статистичної звітності в нашій країні, але все ж таки слід визнати, що ми маємо справу із катастрофічною гіподіагностикою БА в Україні.
Хочу нагадати, що за своєчасне виявлення захворювань, у тому числі й БА, основну відповідальність несуть лікарі первинної ланки охорони здоров’я – дільничні терапевти і педіатри, сімейні лікарі, лікарі швидкої допомоги. Саме до них у першу чергу звертаються за допомогою більшість хворих на БА. Та незважаючи на активну освітню роботу, що ми проводимо вже багато років, настороженість лікарів первинної ланки щодо цього захворювання та їх обізнаність з критеріями діагностики БА залишаються недостатніми. Зокрема, важливою проблемою є невміння диференціювати БА і хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), підходи до лікування яких істотно відрізняються. У педіатричній практиці маємо дещо іншу проблему – боязнь діагнозу БА, причому не тільки серед батьків, але й серед лікарів. В результаті цього значна кількість випадків БА ховається під застарілими діагнозами обструктивного і астматичного бронхіту, передастми тощо. Іншого виходу з цієї ситуації, як продовжувати освітні програми для лікарів усіх ланок, я не бачу.
У той же час варто згадати й деякі об’єктивні перешкоди на шляху до своєчасного встановлення діагнозу БА на етапі первинної медичної допомоги, зокрема, відсутність спірографів у багатьох амбулаторних лікувально-профілактичних закладах нашої країни. А в деяких випадках діагностика БА виявляється непростим завданням навіть за наявності необхідної апаратури, особливо при певних фенотипах астми, що маскуються під інші захворювання чи поєднуються з ними (наприклад, астма-ХОЗЛ перехресний синдром).
Та якими б не були причини пізньої діагностики БА, слід завжди пам’ятати, що її наслідками є несвоєчасний початок терапії, більш швидке прогресування захворювання і розвиток його тяжких форм.
– Чи є проблеми у лікуванні БА в нашій країні?
– Хочу підкреслити, що, незважаючи на наявність певних недоліків, в цьому напрямку ми досягли дуже значних успіхів. Якщо 10 років тому більшість українських пацієнтів з БА використовували переважно препарати для лікування нападів астми (інгаляційні бронхолітики короткої дії, метилксантини), то сьогодні приблизно 70% хворих отримують базисну терапію у відповідності із сучасними рекомендаціями. При цьому слід зазначити, що усі основні препарати, необхідні для базисної терапії БА, зареєстровані й доступні в Україні.
Хоча, безумовно, потенціал для покращення ще є, адже третина пацієнтів досі не охоплені базисною терапією, а багато хворих що її отримують, нерегулярно приймають препарати. Лікарі повинні розуміти та, відповідно, пояснювати своїм пацієнтам, що БА є хронічним і, на жаль, невиліковним захворюванням і що метою базисної терапії є не повне одужання і не тимчасове зникнення симптомів, а контроль захворювання, тобто профілактика майбутніх загострень та уповільнення прогресування хвороби. Отже, припинення прийому препаратів базисної терапії після покращення стану хворого є неприпустимим. Також слід пам’ятати, що хоча препарати підтримуючої терапії забезпечують поліпшення стану вже в перші дні лікування, їх повний ефект розвивається через 3-4 міс, а при тяжкому перебігу захворювання навіть через півроку чи рік. Короткий прийом препаратів базисної терапії, що нерідко спостерігається на практиці, не може забезпечити достатню ефективність.
Однією з причин нерегулярної базисної терапії є фінансове питання. Із покращенням стану деякі пацієнти відмовляються від продовження базисної терапії з метою економії. Та варто пояснити таким хворим, що підтримувальна терапія забезпечує суттєве скорочення ризику загострень БА, витрати на лікування яких можуть значно перевищувати вартість адекватної базисної терапії. А якщо додати до цього непрямі витрати, пов’язані з обмеженнями життєдіяльності та працездатності при загостреннях, економічні переваги підтримувальної терапії стають очевидними для пацієнтів.
– Чи в усіх пацієнтів можна досягти контролю БА за умови адекватної та регулярної базисної терапії?
– Нагадаю, що основою підтримувальної терапії БА на сьогодні є інгаляційні кортикостероїди (ІКС) і β2-агоністи тривалої дії (БАТД). Їх комбінація дозволяє досягти стійкого контролю у значної частини хворих на БА, але, на жаль, не у всіх. За даними епідеміологічних досліджень, в середньому половина хворих на бронхіальну астму не можуть досягти або тривалий час підтримувати контроль БА. Звісно, що у багатьох випадках причиною поганого контролю є низький комплаєнс, але іноді він зумовлений і недостатньою ефективністю стандартної терапії.
Вчені дуже довго намагалися зрозуміти, чому у одних пацієнтів з БА комбінація ІКС/БАТД є ефективною, а у інших не дуже. Врешті решт вони дійшли висновку, що астма є гетерогенною патологією зі значними відмінностями в патофізіології, а отже – і відповіді на лікування. Гетерогенність БА сьогодні підкреслюється в новому визначенні захворювання в керівництві GINA, а в клінічну практику дедалі активніше впроваджується поняття фенотипу БА, який слід враховувати при виборі схеми лікування.
В основі виділення окремих фенотипів БА лежать особливості клінічної картини (вік дебюту захворювання, тригери, тяжкість, супутня патологія) та тип запалення дихальних шляхів (еозинофільний, нейтрофільний або малогранулоцитарний). Раніше ми виділяли окремі фенотипи щодо кожного з цих критеріїв, в результаті чого у одного пацієнта могли констатувати наявність одразу кількох різних фенотипів. Урахувати всі ці критерії водночас дозволяє так званий кластерний аналіз. Завдяки йому було виділено 5 окремих кластерів БА у дорослих, і кожен пацієнт може бути віднесений лише до одного з них.
Як я вже зазначив, для визначення фенотипів/кластерів необхідно враховувати як клінічні, так і біологічні параметри. Для цього використовують так звані біомаркери БА. Серед біомаркерів, що застосовуються вже досить давно, слід відмітити вміст оксиду азоту в видихуваному повітрі, кількість клітин запалення (еозинофілів, нейтрофілів) в індукованому мокротинні, рівень еозинофілів і IgE в сироватці крові. З відносно нових біомаркерів еозинофільного запалення дуже цікавим є періостин – компонент позаклітинного матриксу, що виділяється фібробластами дихальних шляхів у відповідь на вплив ІЛ‑13 та ІЛ‑4.
Залежно від визначеного фенотипу/кластеру до традиційної базисної терапії (ІКС та БАТД) додають фенотип-специфічне лікування. Так, наприклад, при еозинофільній БА може бути використана анти-IgE-терапія (омалізумаб), а при астма-ХОЗЛ перехресному синдромі, нейтрофільній астмі, астмі з нічними нападами, у поєднанні з ожирінням чи синдромом обструктивного апное-гіпопное сну ефективним буде включення у схему лікування тіотропію.
– Чи з’явились останнім часом нові препарати для лікування БА в арсеналі лікарів?
– В минулому році арсенал препаратів для терапії БА поповнив антихолінергічний бронхолітик тривалої дії тіотропію бромід, який протягом багатьох років успішно використовується для лікування ХОЗЛ, та кілька препаратів таких відомих компаній як Новартіс та АстраЗенека.
На заміну добре відомій лікарям фіксованій комбінації флутиказону пропіонату та сальметеролу прийшла комбінація флутиказону фуроату та вілантеролу, що приймається вже не двічі, а один раз на добу, й може покращити прихильність до лікування БА.
Що стосується пошуку та розробки іноваційних препаратів для лікування БА, то вони зосереджені переважно не на тих 90% пацієнтів, що добре відповідають на традиційну терапію, а на 10% хворих з тяжкою та резистентною до стандартної терапії БА. Хоча таких пацієнтів відносно небагато, але саме на них припадає понад 80% всіх витрат на астму.
Сьогодні у розробці та на етапі домаркетингових досліджень знаходяться десятки нових препаратів з різноманітними терапевтичними мішенями. Найближчими до клінічної практики з них є блокатори інтерлейкіну‑5 – одного з ключових цитокінів у каскаді еозинофільного запалення при БА. В США та ЄС вже схвалені до використання два препарати з цієї групи – меполізумаб та реслізумаб. Сподіваємось, що невдовзі вони стануть доступними і для українських пацієнтів з тяжкою еозинофільною БА.
– В останні роки багато уваги приділяється стандартизації медичної допомоги. Яка ситуація з цим у галузі пульмонології загалом і щодо БА зокрема?
– Розробка та впровадження в клінічну практику стандартів діагностики та лікування є одним з пріоритетних завдань для вітчизняної пульмонологічної служби. Ми регулярно переглядаємо наші клінічні настанови та протоколи, враховуючи авторитетні міжнародні керівництва, зокрема GINA, якщо мова йде про БА. На сьогодні актуальним є Національний уніфікований клінічний протокол з діагностики та лікування БА, що затверджений наказом МОЗ України № 555 від 27.06.2013. Ми вже розробили та передали 10 місяців тому на розгляд до МОЗ нову редакцію протоколу з урахуванням останньої редакції керівництва GINA.
У той же час проблемою є ще достатньо низька прихильність лікарів до виконання клінічних протоколів. Нерідко можна почути аргумент, що лікування є мистецтвом, а не ремеслом. Це вірно, й тому протоколи надають достатню свободу лікарю у прийнятті рішень. Але хочу ще раз наголосити на тому, що вони є своєрідними законами в медицині, дотримуватись яких повинні всі лікарі.
Підготував В’ячеслав Килимчук