24 листопада, 2016
Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов
16-17 мая в г. Одессе состоялась традиционная весенняя конференция Украинского научного медицинского общества врачей-отоларингологов, являющаяся, пожалуй, наиболее значимым научным событием для отечественной ЛОР-службы. В этом году мероприятие отличалось обширной научной программой (было проведено 5 пленарных заседаний по основным направлениям отоларингологии), рекордным количеством участников всех регионов страны, а также из дальнего и ближнего зарубежья. Мероприятие проходило в теплой и непринужденной атмосфере, чему способствовали неповторимый одесский колорит и солнечная майская погода.
Проблеме риногенных орбитальных осложнений, особенностям терапии и оперативной тактики был посвящен доклад профессора кафедры оториноларингологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук Валерия Михайловича Васильева.
– Риногенные орбитальные воспалительные процессы являются одними из наиболее грозных осложнений острых и хронических риносинуситов (РС), занимающих особое место в современной отоларингологии. Широкое использование эндоскопической техники в последние годы позволило поднять оказание помощи пациентам с риногенными орбитальными осложнениями на принципиально новый уровень. При этом дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, в том числе объем удаления патологических тканей, возможность одномоментного проведения нескольких оперативных вмешательств, включая септопластику и/или другие методики коррекции носового дыхания.
Наши наблюдения и опыт лечения больных с риногенными орбитальными осложнениями по праву можно считать уникальными, ведь все представленные данные были получены в Клинике ЛОР-болезней НМУ им. А. А. Богомольца, расположенной на базе Александровской клинической больницы г. Киева, где круглосуточный пункт оказания ургентной отоларингологической помощи работает уже 70 лет. Помимо ургентной помощи высококлассных ЛОР-специалистов, в нашей клинике практически постоянно доступна консультация специалистов неврологического, офтальмологического, нейрохирургического, анестезиологического, радиологического профиля и др. О масштабе деятельности клиники убедительно говорят цифры: только за период с 2011 по 2015 год было госпитализировано 16 312 больных, из этого числа 74% составляют ургентные случаи. В структуре неотложной патологии ЛОР-органов лидируют болезни носа и придаточных пазух (47% случаев), глотки, уха, пищевода и гортани.
Пациенты с риногенными орбитальными осложнениями, по нашим наблюдениям, составляют в среднем 3,3% от общего количества ургентных больных с заболеваниями носа и околоносовых синусов. Наиболее часто приходится иметь дело с отеком век, диффузным негнойным воспалением клетчатки глаза, абсцессом век, субпериостальным и ретробульбарным абсцессами, флегмоной орбиты, тромбозом вен клетчатки орбиты. Причинами возникновения орбитальных риногенных осложнений являются острые РС (76% случаев) и обострения хронических полипозно-гнойных синуситов (24%). К факторам, предрасполагающим к развитию указанных осложнений, относятся:
• несвоевременное обращение к отоларингологу;
• неадекватная противовоспалительная терапия острого синусита;
• несвоевременное дренирование пораженного параназального синуса;
• наличие значительных нарушений внутриносовой архитектоники, сопровождающееся перманентным нарушением носового дыхания;
• тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие общее состояние организма (сахарный диабет, иммунодефициты, заболевания печени и проч.).
Диагностика орбитальных риногенных осложнений в ряде случаев не представляет значительной трудности, однако выбор адекватной тактики лечения предполагает качественное ее проведение. Методы диагностики осложнений РС – общемедицинский и детальный отоларингологический осмотр, эндоскопическое обследование носовой полости, рентгенография придаточных пазух носа, СКТ, МРТ, консультации смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога и др.).
Лечение риногенных орбитальных осложнений базируется на двух основных принципах, таких как:
• санация околоносовых пазух – безотлагательное дренирование пораженных синусов, проведение хирургических вмешательств с ревизией содержимого пазух и удалением патологически измененных тканей при гнойно-некротических процессах;
• адекватная интенсивная терапия – противовоспалительная, дегидратационная, дезинтоксикационная, противооотечная, симптоматическая.
В нашей клинике объем оперативных вмешательств при риногенных осложнениях РС сводится к первоочередной санации всех пораженных пазух и хирургической коррекции имеющихся нарушений архитектоники внутриносовых структур (ревизия остиомеатального комплекса, септопластика, кристотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин и др.). Необходимость безотлагательной коррекции анатомических нарушений внутриносовых структур обусловлена высокой распространенностью последних среди пациентов с риногенными орбитальными осложнениями. Так, по нашим данным, у 81% этих пациентов имеют место искривления носовой перегородки различной степени выраженности, явления хронического ринита или патология остиомеатального комплекса; практически в 100% случаев хронического РС выявляется наличие полипозных разрастаний.
Одномоментная коррекция нарушения архитектоники носовых структур проводится большинству пациентов. Так, больным с искривленной перегородкой носа и риногенными внутриорбитальными осложнениями мы проводим септопластику и другие операции, восстанавливающие носовое дыхание более чем в 80% случаев. Этим, на наш взгляд, обусловлена высокая эффективность хирургического лечения в клинике.
Таким образом, в терапии риногенных орбитальных осложнений решающее значение имеет санация пораженного параназального синуса, при этом объем оперативного вмешательства должен зависеть от выраженности патологического процесса в пазухах носа: при незначительных нарушениях необходимо выполнять щадящие органосберегающие операции с применением эндоскопической техники, при наличии гнойно-некротических изменений показано тотальное удаление пораженных тканей. В комплексе с указанными хирургическими техниками большинству пациентов может быть рекомендована одномоментная коррекция нарушений внутриносовой архитектоники.
Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Чернышова посвятила свое выступление рациональной антибиотикотерапии инфекций ЛОР-органов в условиях нарастающей резистентности возбудителей.
– Поскольку основными возбудителями острых бактериальных отитов и синуситов остаются пневмококк и гемофильная палочка, назначаемый антибиотик должен быть активным в первую очередь в отношении именно этих микроорганизмов. К сожалению, в последние годы стремительно растет резистентность S. pneumoniae как к макролидам, так и к аминопенициллинам. В то же время по-прежнему очень высокой активностью (более 98,2%) в отношении пневмококка характеризуются цефалоспорины III поколения.
В современных рекомендациях по лечению инфекций ЛОР-органов, как международных, так и отечественных, цефалоспорины предлагаются в качестве препаратов для альтернативной стартовой терапии. Но с учетом растущей резистентности пневмококка представляется целесообразным их более широкое применение в клинической практике.
Хорошо известным врачам цефалоспорином III поколения является цефтриаксон, но его существенным недостатком является парентеральный путь введения. Отличным решением для амбулаторного лечения ЛОР-инфекций может быть пероральный цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил (Докцеф), обладающий высокой антигемофильной и антипневмококковой активностью. Цефподоксим сопоставим с цефтриаксоном по эффективности (Р. Zuck et al., 1990), но значительно превосходит его по удобству применения.
Поскольку цефподоксима проксетил является пролекарством, превращающимся в активный метаболит в стенках кишечника, он не оказывает негативного влияния на микрофлору кишечника. Кроме того, в отличие от азитромицина и клавуланата, он не стимулирует мотилиновые рецепторы кишечника, поэтому частота диареи на фоне терапии цефподоксимом значительно ниже (J. Meenakshi et al., 2015; K. Hanke et al., 2002).
Докцеф представлен в двух лекарстенных формах – суспензия и таблетки, что делает лечение удобным у пациентов разных возрастных групп.
Заместитель руководителя Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Инна Владимировна Гогунская сделала акцент на новых возможностях диагностики аллергических ринитов (АР), отдельно были представлены алгоритмы оказания помощи при острых аллергических состояниях, в частности при анафилаксии.
– Распространенность сезонного АР в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, варьирует в пределах от 1 до 40%, круглогодичного – от 1 до 18%. Среди детей до 18 лет одной из наиболее распространенных болезней является именно АР, в целом в мире около 500 млн людей имеют это заболевание. Патогенетическая основа АР – IgE-опосредованные аллергические реакции, с развитием которых начинается формирование аллергического воспаления, то есть началом такой реакции служит встреча IgE с аллергеном – антигеном, вызывающим у сенсибилизированных людей развитие аллергического каскада. Аллергены подразделяются на эндо- и экзогенные, к последним можно отнести антигены инфекционной (микроорганизмы) и неинфекционной природы (бытовые, промышленные, лекарственные, пылевые). Аллергены также можно разделить на полные и неполные (гаптены). Полный аллерген включает в себя белок-носитель и детерминантную группу, может индуцировать образование антител и взаимодействовать с ними, тогда как гаптен представляет собой белок, не способный вызывать сенсибилизацию у предрасположенного лица, но при этом он может связываться с IgE из-за структурного подобия полному аллергену и уже при первом контакте вызывать клинические симптомы. Иммунологическую стадию аллергической реакции сменяют патохимическая и патофизическая, итогом является высвобождение медиаторов аллергии.
В современные стандарты диагностики аллергии входит аллерготестирование, которое является необходимым условием для специфического лечения аллергии, устранения риска контакта с аллергеном, оценки дальнейшего прогноза, ранней идентификации детей с повышенным риском аллергической патологии. Аллерготестирование следует выполнять у лиц с вероятно аллергической симптоматикой (бронхиальная астма – БА, клиническое подозрение на АР, пищевую аллергию), особенно в случае острой симптоматики, персистирующего или рецидивирующего течения болезни, необходимости в профилактической терапии. Клинический алгоритм аллерготестирования поэтапно выглядит так: изучение анамнеза и истории болезни → кожные тесты → IgE-антитела → провокационные тесты. При этом менять порядок исследований нецелесообразно, а подчас и опасно. Хотелось бы напомнить, что уровень общего IgE давно утратил свое значение в диагностике аллергии: по статистике, почти у 50% пациентов с аллергическими заболеваниями данный показатель в норме при наличии повышенных специфических IgE. Кроме того, высокие концентрации общего IgE отмечаются при ряде других заболеваний (гельминтозах, аутоиммунной патологии и др.), не имеющих отношения к аллергии.
Серьезной медицинской проблемой сегодня является адекватная помощь пациентам с явлениями анафилаксии. Высокая актуальность этой проблемы обусловлена тем, что анафилактическая реакция отличается крайне быстрым прогрессированием: среднее время до наступления остановки дыхания или сердца составляет для пищевых продуктов 30 мин, для ядов насекомых 15 мин, для ятрогенных реакций 5 мин. Исследования британских ученых свидетельствуют об учащении в последние 20 лет госпитализаций по поводу анафилаксии, в европейских популяционных исследованиях распространенность анафилаксии оценивается в 0,3%, при этом летальность составляет всего 0,001%. Эти данные идут вразрез с украинскими показателями, согласно которым смертность в результате анафилаксии наступает гораздо чаще. Причина такого несоответствия кроется в европейской практике безоговорочного использования современных алгоритмов диагностики и лечения анафилаксии, изложенных в меморандуме Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (ЕААCI). В указанном документе четко определены диагностические критерии анафилаксии. Последняя очень вероятна, если совпадают любые 3 из следующих проявлений: острое начало (от нескольких минут до нескольких часов) заболевания с поражением кожи и/или слизистой оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, язычка) в сочетании с как минимум еще одним из таких признаков, как дыхательная недостаточность (одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия), пониженное артериальное давление и/или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, обморок, недержание мочи и др.).
Сегодня в качестве первоочередного средства для купирования проявлений анафилаксии признан адреналин. Такая настоятельная рекомендация обусловлена многократным достоверным снижением уровня смертности при использовании адреналина в случаях диагностированной анафилаксии. Ввиду отсутствия противопоказаний к внутримышечному введению адреналина при аллергических реакциях, представляющих угрозу для жизни, это назначение является абсолютно адекватным даже при наличии сомнений у врача в правильности установленного диагноза анафилаксии. Тем не менее в отечественной практике применение адреналина при анафилаксии остается ограниченным. Такая ситуация в большинстве случаев обусловлена недостаточной осведомленностью медицинских работников о проявлениях анафилаксии и жизнеспасающей роли адреналина.
Крайне важно подчеркнуть, что не только анафилактический шок является показанием к назначению адреналина. Любые проявления анафилаксии должны стать поводом для серьезного беспокойства медицинских работников. Это обусловлено крайней непредсказуемостью развития анафилактической реакции. Необходимо помнить, что адреналин – единственный препарат, способный эффективно снижать смертность независимо от тяжести проявлений анафилаксии.
О новых подходах к лечению тонзиллитов рассказал заведующий кафедрой ЛОР-болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Кищук.
– Проблема острых и хронических заболеваний лимфоглоточного аппарата является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Так, до 20% пациентов, покидающих кабинет отоларинголога, имеют диагноз тонзиллита. Согласно классификации МКБ‑10, тонзиллит подразделяется на острый и рекуррентный (рецидивирующий). Проблема рекуррентного тонзиллита является одной из наиболее дискутабельных в современном ЛОР-сообществе. При этом нет четких критериев диагностики и лечения данного заболевания, а проведение тонзиллэктомии зачастую базируется лишь на субъективной оценке врача в отношении состояния небных миндалин на момент обращения пациента за помощью.
Рекуррентный тонзиллит, как правило, обусловлен большим количеством бактериальных возбудителей. Атаки острого тонзиллита повторяются через определенные, часто короткие, промежутки времени. Только частота и тяжесть таких эпизодов могут служить основанием к проведению тонзиллэктомии. К вероятным признакам рекуррентного тонзиллита можно отнести:
– неприятный запах изо рта (халитоз) и/или привкус во рту;
– наличие казеозно-гнойных пробок и/или жидкого гноя в лакунах миндалин;
– гиперемию передних небных дужек (симптом Гизе);
– положительные симптомы Зака и Преображенского;
– рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
– увеличенные регионарные лимфоузлы.
Практикующим врачам важно помнить, что, несмотря на наличие характерных признаков, не существует единого специфического критерия, характерного исключительно для рекуррентного тонзиллита. Кроме того, перечисленные проявления не имеют отношения к характеристике функционального состояния миндалин.
Перед каждым отоларингологом, устанавливающим диагноз рекуррентного тонзиллита, встает вопрос выбора врачебной тактики, консервативной или оперативной. Накопленные данные об иммунологической роли лимфоидной ткани небных миндалин позволили пересмотреть отношение к таким пациентам, в связи с чем современные тенденции лечения рекуррентного тонзиллита сегодня таковы:
• максимально щадящее отношение к небным миндалинам ввиду того, что они являются иммунокомпетентным органом;
• тонзиллэктомия должна проводиться исключительно в случаях доказанной функциональной несостоятельности (число зафиксированных документально эпизодов острого тонзиллита составляет ≥5 за последние 12 мес).
Итак, целями консервативной терапии рекуррентных тонзиллитов должны стать контроль над эпизодами острого воспаления (максимальное сокращение их количества, после 2 лет лечения – отсутствие на протяжении ≥5 лет); улучшение качества жизни пациента.
Консервативное лечение рекуррентного тонзиллита в современных условиях должно осуществляться по трем основным направлениям, таким как:
• улучшение дренажной функции лакун небных миндалин (промывание антисептическими растворами, массаж, аспирация гнойно-казеозных масс, аппликация лекарственных препаратов на поверхность миндалин);
• нормализация локального иммунного статуса (использование препаратов широкого иммуномодулирующего спектра, физиотерапия, устранение дисбиотических нарушений);
• оптимизация общего иммунного статуса (антиоксидантная, десенсибилизирующая, регенеративная, гомеопатическая терапия).
Единственным критерием эффективности консервативного лечения рекуррентного тонзиллита можно считать уменьшение количества эпизодов заболевания (острых тонзиллитов). Следует отметить, что в большинстве случаев тонзиллэктомия не решает вопросов дальнейшего прогрессирования заболевания, не способствует улучшению прогноза и течения осложнений в виде болезней сердца, почек, суставов. Индивидуально подобранное консервативное лечение рекуррентного тонзиллита на сегодня имеет явные преимущества перед рутинным удалением небных миндалин, о чем важно помнить при лечении детей.
На особенностях клиники и лечения РС у детей остановился руководитель отдела ЛОР-патологии детского возраста ГУ «Институт отоларингологии им. А. С. Коломийченко НАМН Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Григорий Елиазарович Тимен.
– Начиная разговор об отличиях течения РС у детей и взрослых, надо отметить, что большинство этих отличий обусловлены особенностями анатомической структуры носа и придаточных пазух у детей. Околоносовые пазухи полностью формируются только к 10-25 годам жизни, первыми пневматизируются клетки решетчатого лабиринта, далее – верхнечелюстные и основные, последними – лобные синусы. Эти анатомические особенности очень важно учитывать, планируя оперативное вмешательство по поводу РС, даже такое малое, как пункция верхнечелюстной пазухи, ведь незрелость синуса может стать причиной врачебной неудачи и увечья ребенка.
РС детского возраста подразделяют на острые (до 1 мес), подострые (1-2 мес) и хронические (более 2 мес). Рецидивирующим можно считать РС, который возникает 2-4 раза в год, внутрибольничным – тот, симптомы которого возникают в течение 12-48 ч после поступления в стационар. По аналогии со взрослыми в детской отоларингологии в отдельную форму выделяют также одонтогенный РС.
Жалобы у детей с РС, как правило, такие же, как у взрослых. Однако клиническая картина РС у детей дошкольного возраста чаще всего не соответствует таковой у детей школьного и подросткового возраста. У дошкольников РС проявляется наличием выделений на дне полости носа и отсутствием их под средними носовыми раковинами, что обусловлено недостаточным развитием полулунной щели в этом возрасте. Выполняя риноскопию у детей, рекомендуется использовать эндоскоп, поскольку такой обзор позволит оценить состояние слизистой оболочки носа, характер и количество выделений, вид структур остиомеатального комплекса, выявить наличие гиперплазии задних концов нижних носовых раковин, а также буллезные изменения средних, осмотреть лимфоидную ткань носоглотки. Главными составляющими адекватного ведения ребенка с РС являются ранняя диагностика, полное излечение и беcпункционная терапия (кроме случаев орбитальных и внутричерепных осложнений). Лечебные препараты должны назначаться только в соответствии с возрастными рекомендациями. При этом терапевтические методики в целом могут включать в себя весь «взрослый» арсенал: туалет полости носа солевыми растворами, использование антибиотиков (только при бактериальном остром РС), деконгестантов (в исключительных случаях), топических глюкокортикоидов (при необходимости), антигистаминных и противовоспалительных средств, секретолитиков, растительных препаратов комплексного действия.
Новый Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Острый риносинусит у взрослых и детей», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Украины от 11 февраля 2016 г. № 85 прокомментировал эксперт, возглавлявший рабочую группу по созданию этого документа, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Оториноларингология», заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Попович.
– Использование в рутинной врачебной практике рекомендаций нового клинического протокола призвано обеспечить оптимальный результат лечения острых РС, сократить количество осложнений и сроки лечения, предотвратить хронизацию процесса, исключить случаи полипрагмазии и, как следствие, снижение комплайентности пациентов. Важно отметить, что к основным лекарственным препаратам, доказавшим свою эффективность в лечении РС, согласно новому протоколу, отнесены антибиотики (при бактериальном генезе заболевания), топические глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, комплексные фитопрепараты, средства ирригационной терапии. Примечательно, что в этом списке нет антигистаминных препаратов, включенных в рекомендательных список не действующего сегодня протокола оказания медицинской помощи пациентам с острым РС от 24.03.2009 № 181 и прочно вошедших в клиническую практику лечения данного заболевания.
Традиционные рекомендации обосновывали применение антигистаминных средств их способностью уменьшать отечность полости носа и придаточных пазух, «подсушивать» слизистые оболочки с нормализацией реологии назального секрета, предупреждать развитие аллергических реакций на медикаменты. Однако европейские исследования последних лет показали, что никаких оснований для подобных утверждений нет. Антигистаминные средства достоверно не влияют на течение РС, что не позволяет считать их использование соответствующим современным принципам доказательной медицины.
Таким образом, в соответствии с новыми рекомендациями рутинное назначение антигистаминных средств при РС является нецелесообразным. Показанием к применению данной группы препаратов у пациентов с диагнозом острого РС может являться лишь использование этих средств больным до начала лечения, а также сочетание РС с АР либо пересмотр диагноза в пользу последнего в процессе терапии.
Подготовила Александра Меркулова