Рациональный выбор антибиотика для лечения инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Статья в формате PDF.

Бактериальное воспаление верхних дыхательных путей (ВДП) и ЛОР-органов занимает одно из лидирующих мест среди проблем, с которыми приходится сталкиваться практикующим семейным врачам, педиатрам, отоларингологам. В то же время широкий выбор антибактериальных препаратов (АПБ), имеющийся в распоряжении современного врача, может стать камнем преткновения при выборе антибиотика для эффективной терапии. Безусловно, самым оптимальным вариантом является выбор препарата по результатам проведенного бактериологического исследования с оценкой чувствительности микроорганизма к химиопрепаратам. Однако для реальных условий врачебной практики такой подход слишком затруднителен, прежде всего – из-за сроков осуществления исследований. Соответственно, перед врачом стоит задача эмпирического назначения антибиотика, и оценить в данном случае, насколько удачен этот выбор, возможно далеко не всегда.

Существующий уровень развития медицины позволяет практикующим врачам получить огромное количество информации о патогенезе того или иного заболевания, вероятных возбудителях в зависимости от локализации воспаления и региона проживания пациента, об уровнях резистентности тех или иных антибиотиков, о возможных осложнениях антибиотикотерапии (АБТ) и т. д. Стремление современной медицины к тотальному использованию принципа доказательности отчасти облегчает задачу врача, в какой-то мере снимая с него ответственность за выбор, однако и пациенты, и клинические ситуации и двести лет назад, и сегодня остаются разными, так что практический опыт специалиста по-прежнему поистине бесценен. Понятие рациональной АБТ, широко используемое в настоящее время ведущими специалистами, включает в себя взвешенное отношение к выбору препарата, предполагающее учитывать как рекомендации клинических протоколов, так и особенности течения заболевания у конкретного пациента.

Однако успешное решение клинической задачи – не единственная проблема современного врача. К сожалению, все чаще мировому медицинскому сообществу приходится сталкиваться с таким глобальным понятием, как антибиотикорезистентность. «Антибиотики увеличили продолжительность жизни на планете и облегчили терапию львиной доли заболеваний, но сейчас нависла реальная угроза утраты всех этих преимуществ. И если мы не начнем действовать сейчас, не активизируем усилия по предотвращению дальнейшего развития антибиотикорезистентности, то последствия будут крайне разрушительными», – сказал в своем докладе Keiji Fukuda, представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2014). Разумеется, наиболее остро вопрос антибиотикорезистентности стоит пока в лечении тяжелых госпитальных и жизнеугрожающих инфекций (сепсис, реанимационные инфекции, пневмонии и т. д.), тем не менее негативная тенденция отмечается и на уровне привычных амбулаторных инфекций.

В упомянутом выше докладе ВОЗ говорилось также следующее: «Медицинским работникам и фармацевтам настоятельно рекомендуется расширить инфекционный контроль, назначать антибиотики по строгим показаниям, только когда это назначение продиктовано реальной необходимостью, желательно – с верификацией возбудителя до начала антибиотикотерапии». Инфекции ВДП и ЛОР-органов, особенно острые, практически в 100% случаев требуют эмпирического подбора антибиотика. Остается вопрос – что же такое «реальная необходимость АБТ»? Общеизвестно, что высокий процент бактериальных инфекций ВДП возникает вследствие или на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) за счет суперинфекции эндо- или экзогенного происхождения. Ежегодно в Украине регистрируется 4-4,8 млн случаев ОРВИ и гриппа (Крамарев С. А., 2014). При этом не существует четкой статистики того, какой же процент случаев ОРВИ оканчивается тем или иным осложнением бактериального генеза. Тем не менее цифры говорят о том, что 70-90% случаев острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеют вирусную природу (Зайцев А. А., 2009; Кочетков П. А., Мейтель И. Ю., 2016; Абатуров А. Е., 2014). В каких именно случаях из этих 90% пациенты получали антибиотики – можно только предполагать.

Cледует отметить, что ошибки в АБТ инфекций ВДП имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в терапевтической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания (Дворецкий Л. И., Яковлев С. В., 2003). Известный патологоанатом И. В. Давыдовский писал: «Врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Увы, несмотря на «добросовестность», врачебная ошибка, к сожалению, остается ошибкой. Поэтому, назначая АБТ, врачу необходимо решать как тактические, так и стратегические задачи. К первым относится рациональный выбор АБП, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием. Стратегическая задача АБТ в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции (Дворецкий Л. И., Яковлев С. В., 2003). В соответствии с этим можно выделить основные ошибки при назначении АБТ (табл.).

Хотелось бы отметить, что положительное влияние антибиотиков на течение вирусной респираторной инфекции – не более чем миф, а эффективность профилактики развития бактериальных осложнений ОРВИ не доказана ни в одном из клинических исследований. Исходя из этого особенно важно отдельно выделить современные принципы применения антибиотиков (Баранов А. А., Богомильский М. Р. и др., 2015):

• Назначать антибиотики следует только при высоковероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей обязательного проведения этиотропной терапии, так как в противном случае велика вероятность развития осложнений и неблагоприятных исходов.
• Выбирать антибиотики по возможности с учетом региональных данных о наиболее распространенных (вероятных) возбудителях и их резистентности.
• При выборе антибиотика учитывать АБТ, которую пациент получал в предшествующие 2-3 мес, так как повышен риск носительства резистентной микрофлоры (S. pneumoniae, H. influenzae и др.).
• В амбулаторных условиях использовать пероральный путь приема антибиотиков.
• Не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды).
• При выборе антибиотиков учитывать возрастные ограничения (например, тетрациклины можно назначать только с 8 лет).
• При необходимости своевременно проводить коррекцию стартовой терапии (при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии; в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания; при развитии тяжелых нежелательных реакций; при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования).
• Отменять антибиотики при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения первоначально намеченного курса терапии.
• При проведении коротких курсов АБТ не назначать антибиотики вместе с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами из-за отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения.
• По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие эффекта и задержать смену препарата.

При этом абсолютными показаниями к назначению антибиотиков при инфекциях ВДП и ЛОР-органов являются: острый бактериальный риносинусит, обострение хронического синусита, острый стрептококковый тонзиллит, острый средний отит (ОСО) у детей до 6 мес, а также гнойный ОСО, паратонзиллит, эпиглотит.

Кроме того, назначая АБТ при ОРЗ, важно не забывать, что бактериальные осложнения ОРВИ развиваются, как правило, после 5-7 дней заболевания и изменяют его классическое течение. В действующем отечественном унифицированном клиническом протоколе по ведению пациентов с риносинуситами четко обозначено, что слизисто-гнойное отделяемое из носа является наиболее частым симптомом, сопровождающим ОРВИ, и не может быть показанием для назначения антибиотика. АБТ при риносинусите может быть оправданным выбором только при высокой вероятности наличия бактериальной суперинфекции, о чем говорит сохранение симптомов в течение 10-14 дней в сочетании с лихорадкой, отеком лица или болью в проекции придаточных пазух носа.

Определив показания к назначению антибиотика, врач должен затем решить не менее важную задачу – выбрать оптимальный препарат. Рассмотрим наиболее распространенные локализации инфекций ВДП и ЛОР-органов и возможности использования тех или иных антибиотиков.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и нёбных миндалин, осложняющееся в ряде случаев развитием гнойных процессов в окружающих тканях (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс), а при стрептококковой этиологии – острой ревматической лихорадкой, кардитом или гломерулонефритом. Среди бактериальных возбудителей ОТФ наибольшее значение имеет S. pyogenes – бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – 15-30% случаев. Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки групп С и G, микоплазмы, хламидии, A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. Diphtheriae, анаэробы (Страчунский Л. С., Белоусов Е.Б, 2007). При выборе антибиотика важно помнить, что БГСА отличаются полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА, резистентность к этим препаратам превышает 40% (Баранов А. А., Богомильский М. Р. и др., 2015).

Итак, препаратами выбора при ОТФ сегодня признаны пероральные аминопенициллины, в т. ч. защищенные, применяемые курсами не менее 10 дней. Однако в последние годы появился целый ряд сообщений о случаях неэффективности производных пенициллина для эрадикации БГСА со слизистой миндалин и задней стенки глотки, частота которых может достигать 30-40% (Kaplan E. L., Johnson D. R., 2001; Ovetchkine P., Levy C. et al., 2002). Среди наиболее часто упоминаемых причин неудачной эрадикации БГСА пенициллинами отмечают: низкий комплайенс к 10-дневным курсам лечения, реинфекцию стрептококками от инфицированных членов семьи, разрушение пенициллина ко-патогенами ротовой полости, недостаточное проникновение антибиотика в ткань миндалин, использование контаминированных зубных щеток, протезов, явления толерантности стрептококков к пенициллину (Pichichero M. E., Casey J. R., 2007). Кроме того, как указывалось выше, БГСА при ОТФ – далеко не единственный возбудитель. Все большую роль, особенно в случаях рецидивирующих инфекций, приобретают атипичные возбудители. Общеизвестно, что золотым стандартом терапии инфекций, вызванных такими микроорганизмами, является применение макролидов. Макролиды, в том числе азитромицин, отнесены к группе альтернативных антибиотиков для лечения ОТФ. Азитромицин (первый представитель группы полусинтетических 15-членных макролидов – азалидов) применяется в клинической практике с 1991 г. и является одним из наиболее часто назначаемых препаратов во многих странах мира. Резистентность БГСА к макролидам остается достаточно низкой – не более 8% (Козлов Р.С., Сивая О.В. и др., 2005), широкий спектр действия покрывает практически все возможные возбудители ОТФ, в том числе атипичные, а возможность коротких курсов терапии с низкой кратностью суточного приема обеспечивают высокий уровень комплайенса.

Многие авторы отмечают хорошие результаты лечения ОТФ препаратами группы фторхинолонов. Т. н. «респираторные» современные фторхинолоны (левофлоксацин) обладают высокой анти-БГСА-активностью, способны создавать высокие концентрации в тканях ротоглотки, характеризуются широчайшим спектром антимикробного действия и беспрецедентно низким уровнем резистентности возбудителей.

Безусловно, роль пенициллинов в лечении ОТФ оспаривать нельзя, но, имея перед собой пациента с аллергией на бета-лактамы, историей недавнего применения препаратов этой группы или цефалоспоринов, с подозрением на наличие атипичной микрофлоры, повторным эпизодом или рецидивом ОТФ, тяжелым течением, заведомо низким комплайенсом к длительной терапии высокой суточной кратности приема лекарственных средств, – следует рассмотреть возможность использования азитромицина или левофлоксацина по 500 мг/сут на протяжении ≥5 дней (Зубков М. Н., 2009).

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) – острое бактериальное воспаление слизистой оболочки носа и как минимум одной из околоносовых пазух. Это состояние входит в десятку наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике состояний (Schied D. C., Hamm R. M., 2006). Основными возбудителями при ОБРС являются S. pneumoniae (при пневмококковой инфекции, в отличие от других патогенов, редко наблюдается спонтанное разрешение инфекционного процесса) и H. influenzae, существенно реже встречаются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, анаэробы. Этиология рецидивирующего острого риносинусита принципиально не отличается от ОБРС, но при обострении хронического риносинусита возрастает роль стафилококковой и стрептококковой инфекции при снижении удельного веса S. pneumoniae и H. influenzae, чаще встречаются анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.) грибы и энтеробактерии (Зубков М. Н., 2009). В Украине в 2015 г. был опубликован новый унифицированный клинический протокол по ведению пациентов с риносинуситами. Вот цитата из раздела антибиотикотерапии ОБРС: «Препаратом первой линии является амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, если это НЕ противоречит текущим рекомендациям регионального уровня по наиболее частым возбудителям в соответствии с топическим поражением органов респираторной системы и антибактериальной чувствительностью возбудителей. Макролиды рассматриваются в случаях, когда есть подтверждение этиологической роли атипичной флоры в возникновении ОБРС или имеются противопоказания для назначения защищенных аминопенициллинов. Препаратами второй линии являются левофлоксацин и цефтриаксон». На практике тяжесть течения и предшествующий анамнез применения антибиотиков далеко не всегда позволяют назначить пенициллины пациентам с ОБРС, особенно при рецидивирующих эпизодах. Высокая распространенность атипичной и анаэробной флоры у пациентов с риносинуситами, значительный уровень хронизации процесса заставляют практикующих врачей использовать азитромицин и левофлоксацин чаще, чем это видится авторам рекомендаций и руководств. Важно отметить, что левофлоксацин незаменим при тяжелом течении ОБРС, в том числе при фронтитах, сфеноидитах, пансинуситах. Высокая эффективность препарата дополняется возможностью реализации ступенчатой терапии – переходом от парентеральных форм левофлоксацина к таблетированным после стабилизации состояния пациента.

Острый средний отит – вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций ВДП, особенно у детей. Несмотря на то что ОСО в 70% случаев обусловлен вирусами и излечивается без применения антибиотиков, он может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим СО, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом, бактериальным менингитом, абсцессом мозга и др. Источником инфицирования барабанной полости служат микроорганизмы, колонизирующие глотку, поэтому ведущими бактериальными возбудителями ОСО являются S. pneumoniae и H. influenzae, определенную роль играют M. catarrhalis и S. pyogenes. Вид возбудителя влияет на характер клинических проявлений ОСО: в присутствии H. influenzae чаще отмечается конъюнктивит и редко возникает лихорадка, а пневмококковая инфекция, наоборот, сопровождается высокой температурой тела и отсутствием конъюнктивита (Зубков М. Н., 2009). Тактика применения антибиотиков при ОСО остается предметом дискуссии. Однако абсолютными показаниями к применению АБТ при ОСО остаются возраст пациентов <6 мес и тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов >24 ч. В указанных случаях выжидательная тактика недопустима. Рекомендации по ведению пациентов с ОСО предлагают начинать АБТ с амоксициллина. Вместе с тем антибиотиками резерва остаются азитромицин (0,25-0,5 г 1 раз/сут) и фторхинолоны (левофлоксацин). У пациентов с наличием факторов риска (сахарный диабет, патология печени, почек, сердечная недостаточность) АБТ рекомендуется начинать с левофлоксацина (Оковитый С. В., Ивкин Д. Ю., 2012).

Терапия инфекций ВДП не всегда укладывается в рамки стандартных протоколов. В погоне за профилактикой селекции резистентности к антибиотикам не стоит забывать о том, что наиболее эффективной мерой в этом отношении является не назначение наиболее слабых препаратов, а применение средств, достаточных для эрадикации предполагаемых возбудителей. Важно помнить, что азитромицин остается в числе первых рекомендаций в протоколах ведения пациентов с инфекциями ВДП, являясь не просто препаратом широкого спектра и достойной альтернативой амоксициллину, но средством выбора при подозрении на атипичность флоры. Левофлоксацин, благодаря уникальному спектру активности и беспрецедентно низкому уровню резистентности к нему, несмотря на ярлык «антибиотик резерва», – одно из наиболее мощных средств, обеспечивающих полную эрадикацию возбудителей инфекций ВДП, в т. ч. редких и анаэробных. Важно отметить, что и азитромицин, и левофлоксацин – современные лекарственные средства, а значит, при надлежащем использовании обеспечивают высокий уровень безопасности терапии, при этом удобные схемы лечения делают эти препараты незаменимыми в амбулаторной практике.

На фармацевтическом рынке Украины представлены отечественные препараты азитромицина Азицин и левофлоксацина Лефлок («Дарница»). Азицин выпускается в таблетках по 250 и 500 мг, Лефлок – во флаконах по 100 мл (5 мг/мл) и таблетках по 500 мг. Высокая безопасность, безупречная репутация производителя и приемлемая для украинского пациента цена позволяют рекомендовать Азицин и Лефлок для лечения инфекций ВДП при наличии соответствующих показаний.

Подготовила Александра Меркулова