11 липня, 2016
Обновленное клиническое руководство Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи по лечению экссудативного среднего отита
Клиническое руководство по лечению экссудативного среднего отита (ЭСО), подготовленное экспертами Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS) в содружестве со специалистами Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей, впервые было опубликовано в 2004 г.
В 2016 г. указанные авторитетные организации представили обновление данного руководства, содержащее научно обоснованные рекомендации по ведению пациентов с ЭСО и базирующееся на новых данных 20 систематических обзоров и 49 рандомизированных клинических исследований.
Введение
ЭСО определяется как наличие жидкости в среднем ухе без признаков и симптомов острого воспалительного процесса в нем (рис. 1). Данное заболевание настолько широко распространено, что его часто называют «профессиональным риском детей младшего возраста», т. к. более 90% детей переносят ЭСО в дошкольном возрасте, в среднем регистрируется 4 эпизода ЭСО в течение года.
В отличие от ЭСО острый средний отит (ОСО) характеризуется наличием воспаления в среднем ухе, наиболее частыми клиническими проявлениями которого являются боль и пролабирование барабанной перепонки. Воспользовавшись более простой и доступной терминологией, можно сказать, что ЭСО – это «жидкость в ухе», а ОСО – «ушная инфекция» (рис. 2).
ЭСО может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, спонтанно возникать при ухудшении функционирования евстахиевой трубы (рис. 3), а также формироваться в качестве вторичного воспалительного ответа после перенесенного ОСО. ЭСО – это удел детей в возрасте от 6 мес до 4 лет; в течение 1-го года жизни эпизод ЭСО переносят около 50% новорожденных, на 2-м году жизни этот показатель возрастает до 60%.
Большинство эпизодов ЭСО разрешается спонтанно спустя 3 мес, но в 30-40% случаев течение заболевания становится хроническим, в 5-10% в течение 1 года развивается рецидив ЭСО. Длительное нахождение жидкости в полости среднего уха, характерное для ЭСО, приводит к снижению подвижности барабанной перепонки и служит барьером для проведения звука. В 25% случаев длительность одного эпизода ЭСО составляет ≥3 мес и ассоциирована со снижением остроты слуха, нарушением равновесия, плохой успеваемостью в школе, появлением поведенческих нарушений, дискомфортом в ухе, рецидивами ОСО, ухудшением качества жизни. Несколько реже ЭСО может спровоцировать появление структурных повреждений барабанной перепонки, требующих проведения хирургического вмешательства.
Высокая распространенность ЭСО, сложность ранней диагностики и правильной оценки длительности заболевания, а также ЭСО-ассоциированная тугоухость могут оказать потенциальное негативное влияние на развитие ребенка.
Целевая популяция пациентов, для которой разработано это руководство, представлена детьми в возрасте от 2 мес до 12 лет, страдающими ЭСО с/без инвалидности, а также состояний, предрасполагающих к возникновению ЭСО или его осложнений. Данный возрастной ценз был сделан для согласования положений ранее опубликованного руководства и соответствия критериям включения, использовавшихся в большинстве исследований, проведенных с участием больных ЭСО.
Ключевые положения
Положение 1а. Пневматическая отоскопия. Для верификации диагноза ЭСО у детей клиницистам следует подтвердить наличие экссудата в среднем ухе при помощи пневматической отоскопии (сильная рекомендация).
Положение 1b. Пневматическая отоскопия. Для верификации диагноза ЭСО у детей с оталгией и/или снижением остроты слуха клиницистам следует выполнить пневматическую отоскопию (сильная рекомендация).
Данная рекомендация направлена на повышение качества диагностики ЭСО посредством одобрения использования пневматической отоскопии в качестве диагностического метода 1-й линии. Точная диагностика позволит избежать получения ложноотрицательных результатов, т. к. ЭСО может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями барабанной перепонки; вместе с тем проведение пневматической отоскопии сопряжено со снижением вероятности получения ложноположительных результатов, вызванных поверхностными изменениями или аномалиями барабанной перепонки, не сопровождающимися скоплением экссудата в полости среднего уха.
В ранее опубликованном руководстве по лечению ЭСО подчеркивалась необходимость его точной диагностики, а также рекомендовалось обязательное проведение дифференциального диагноза с ОСО. Характерной чертой этих 2 заболеваний является наличие жидкости в полости среднего уха, однако, ОСО ассоциирован с пролабированием барабанной перепонки и наличием признаков воспаления (боль, температура, гиперемия, оторея), тогда как при ЭСО барабанная перепонка остается неповрежденной и не имеет признаков или симптомов острого воспалительного процесса. Наибольшей диагностической ценностью в установлении диагноза ЭСО обладает пневматическая отоскопия, т. к. барабанная перепонка может находиться в нейтральном или втянутом положении, а единственным признаком скопления экссудата будет снижение подвижности барабанной перепонки.
Пневматическая отоскопия рекомендуется в качестве инструментального метода исследования 1-й линии для диагностики ЭСО, т. к. уменьшение подвижности барабанной перепонки тесно связано с наличием экссудата в полости среднего уха. Даже если при первичном осмотре пузырьки или уровень жидкости обнаруживаются за барабанной перепонкой, пневматическая отоскопия является подтверждающим методом объективного обследования, позволяющим четко дифференцировать поверхностное повреждение от истинного ЭСО. Систематический обзор, посвященный анализу информативности 9 различных методов исследования, применяющихся для диагностики ЭСО, доказал, что пневматическая отоскопия обладает наилучшими показателями чувствительности (94%) и специфичности (80%) по сравнению с миринготомией, использовавшейся в качестве золотого стандарта диагностики ЭСО. Установлено, что пневматическая отоскопия улучшает качество диагностики ЭСО даже при ее осуществлении опытными клиницистами.
В случаях, когда проведение пневматической отоскопии невозможно, повысить диагностическую ценность обследования можно посредством тимпанометрии, как указано в следующей рекомендации.
Положение 2. Тимпанометрия. Клиницистам следует выполнить тимпанометрию детям с подозрением на ЭСО, у которых диагноз остается неясным даже после проведения (или попытки выполнения) пневматической отоскопии (сильная рекомендация).
Целью данной рекомендации является содействие активному применению тимпанометрии в качестве объективного метода диагностики ЭСО – как с целью подтверждения данных пневматической отоскопии, так и в качестве альтернативы отоскопии (в тех случаях, когда визуализация барабанной перепонки затруднена). Тимпанометрия может объективно оценить подвижность барабанной перепонки у пациентов, трудно поддающихся объективному исследованию или не переносящих инсуфляцию воздуха.
Тимпанометрия является полезным методом исследования, дополняющим пневматическую отоскопию, т. к. она предоставляет объективные данные о состоянии среднего уха. Несмотря на то, что пневматическая отоскопия рекомендуется в качестве инструментального метода обследования 1-й линии, в условиях реальной клинической практики ее специфические характеристики, такие как точность и достоверность, значительно варьируют. Связывают это с тем, что все исследования, анализировавшие эффективность и воспроизводимость данного метода, проводились с участием высококвалифицированных отоларингологов, обладающих специальными навыками и/или имеющих большой практический опыт. В действительности диагноз ЭСО устанавливается врачами общей практики, которые не являются сведущими отоларингологами и не пользуются пневматическими отоскопами. В настоящее время нет результатов клинических исследований, в которых бы сопоставлялась эффективность тимпанометрии, использовавшейся в качестве основного или дополнительного метода обследования, с пневматической отоскопией. Рекомендуется прибегнуть к проведению тимпанометрии, когда диагноз ЭСО остается неясным после проведения или попытки выполнения пневматической отоскопии. Нестандартные ситуации, при которых целесообразно проведение тимпанометрии:
- ребенок не переносит пневматическую отоскопию;
- невозможно провести пневматическую отоскопию из-за отсутствия необходимых навыков или специфического оборудования;
- сложность визуализации барабанной перепонки из-за серных пробок, частично обтурирующих просвет ушного канала, которые не могут быть легко удалены врачом общей практики;
- сложность визуализации барабанной перепонки из-за выраженной узости или стеноза наружного слухового прохода (синдром Дауна);
- неопределенность в отношении наличия/отсутствия ЭСО по причине неоднозначных результатов пневматической отоскопии;
- необходимо или желательно исключить ЭСО у детей из группы высокого риска;
- необходимо или желательно подтвердить ЭСО перед проведением хирургического вмешательства.
Положение 3. Отрицательные результаты аудиологического скрининга новорожденных. Клиницистам следует зафиксировать в медицинской документации рекомендации, данные родителям детей с ЭСО и отрицательными результатами аудиологического скрининга, относительно важности дальнейшего диспансерного наблюдения для подтверждения восстановления остроты слуха после разрешения ЭСО и профилактики изменений, лежащих в основе нейросенсорной тугоухости (обычная рекомендация).
Целью данной рекомендации является снижение вероятности неправильной/поздней диагностики нейросенсорной тугоухости, трактовки отрицательных результатов аудиологического скрининга новорожденных исключительно как ЭСО и пренебрежения дальнейшим обследованием. Подчеркивается важность дальнейшего диспансерного наблюдения после получения отрицательных результатов аудиологического скрининга, необходимость обучения родителей, а также лиц, ухаживающих за больными детьми, и предоставления информации о возможных причинах неудачного обследования, снижения остроты слуха. Аудиологический скрининг новорожденных, направленный на ранее выявление тугоухости, основывается на предположении, что хирургическое вмешательство, проведенное до достижения ребенком 6 мес, может уменьшить потенциальное негативное воздействие утраты слуха на становление речи и овладение языковыми навыками.
1. Консультация отоларинголога показана всем детям с верифицированной стойкой потерей слуха после получения отрицательных результатов аудиологического скрининга, даже если причина этих нарушений является вторичной по отношению к ЭСО.
2. Детям в возрасте ≥6 мес с верифицированным двусторонним ЭСО, длящимся ≥3 мес и сопровождающимся снижением остроты слуха, следует предложить оперативное вмешательство с целью имплантации тимпаностомических трубок.
3. Введение тимпаностомических трубок для более быстрого выведения экссудата и восстановления остроты слуха может персонифицировано рекомендоваться детям с тяжелой тугоухостью (наличие которой не объясняется только развитием ЭСО), отягощенным анамнезом в отношении нейросенсорной тугоухости, имеющим какой-либо из факторов риска.
4. Решение об установке тимпаностомических трубок или не использовании данного метода лечения должно быть аргументировано родителям, членам семей пациентов и приниматься совместно с ними.
Положение 4а. Выявление пациентов из группы риска. Клиницистам следует определить, находится ли ребенок с ЭСО в группе риска возникновения проблем со становлением речи, овладением языковыми навыками и приобретением знаний из-за наличия ЭСО, на основании исходных сенсорных, физических, когнитивных способностей или поведенческих особенностей (обычная рекомендация).
Положение 4b. Обследование пациентов из группы риска. Клиницистам требуется обследовать пациентов из группы риска при включении в нее больных детей, особенно при принятии детей в возрасте 12-18 мес (если диагноз установлен в этот временной период; обычная рекомендация).
Такие рекомендации подчеркивают важность выявления детей с сопутствующими заболеваниями, что обеспечивает своевременность терапевтического вмешательства по поводу ЭСО и гарантирует, что данное заболевание не будет пропущено или не диагностировано в столь уязвимой популяции. Включение ребенка в группу риска позволяет персонифицировать врачебное воздействие с целью уменьшения потенциально негативного влияния ЭСО-ассоциированного снижения остроты слуха на развитие речи, языковых навыков и когнитивных функций.
Положение 5. Скрининг здоровых детей. Клиницистам не нужно рутинно обследовать на наличие ЭСО детей, не входящих в группу риска и не имеющих симптомов, характерных для этого заболевания (снижение остроты слуха, затруднение поддержания равновесия, плохая успеваемость в школе, поведенческие нарушения или ощущение дискомфорта в ушах) (обычная рекомендация, против проведения скрининга).
Данная рекомендация предотвращает проведение ненужных обследований, последующих врачебных консультаций, предупреждает возникновение тревожности у детей и родителей, позволяет избежать лишних расходов по выявлению этого широко распространенного заболевания, часто протекающего бессимптомно и склонного к самостоятельному разрешению.
Положение 6. Обучение пациентов. Клиницистам следует предоставлять обучающую информацию семьям, в которых есть дети с ЭСО, о естественном течении заболевания, необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения и возможных осложнениях (обычная рекомендация).
Данная рекомендация подчеркивает важность обучения пациентов и членов их семей для улучшения исходов заболевания посредством совместного принятия решений. Такая информация может быть представлена в письменной или устной форме и должна раскрывать ответы на общие вопросы и опасения, которые могут возникнуть у членов семей и лиц, ухаживающих за детьми с ЭСО.
Положение 7. Выжидательная тактика. Клиницистам следует назначать медикаментозное лечение детям с ЭСО, не входящим в группу риска, после завершения 3-месячного выжидательного периода с момента появления экссудата (если дата его возникновения известна) или через 3 мес от момента установления диагноза (если срок начала заболевания не известен; сильная рекомендация).
Данная рекомендация направлена на избежание ненужных консультаций, обследований и хирургических вмешательств у детей с кратковременным ЭСО. Выжидательная тактика базируется на способности ЭСО к саморазрешению, которая была подтверждена результатами многих когортных и рандомизированных исследований.
Положение 8а. Стероиды. Клиницистам следует рекомендовать воздерживаться от назначения интраназальных или системных стероидов для лечения ЭСО (сильная рекомендация, против назначения стероидов).
Положение 8b. Антибиотики. Клиницистам следует рекомендовать воздерживаться от применения системных антибактериальных препаратов для лечения ЭСО (сильная рекомендация, против назначения антибиотиков).
Положение 8с. Антигистаминные препараты или деконгенстанты. Клиницистам следует рекомендовать воздерживаться от использования антигистаминных препаратов и/или деконгестантов в лечении ЭСО (сильная рекомендация, против назначения антигистаминных средств и деконгестантов).
Данные рекомендации направлены на снижение вероятности использования неэффективных и потенциально опасных медикаментов для лечения ЭСО в тех случаях, когда применение препаратов не обеспечит долгосрочной пользы. Лекарственные средства на протяжении многих лет использовались для лечения ЭСО с целью улучшения качества жизни и снижения необходимости в проведении инвазивных хирургических вмешательств. Однако в практическом руководстве, опубликованном в 2014 г., были представлены весомые доказательства, не поддерживающие рутинное использование стероидов (интраназальных и системных), антимикробных препаратов, антигистаминных средств и деконгестантов в лечении ЭСО.
Положение 9. Аудиологический тест. Клиницистам нужно исследовать остроту слуха, используя соответствующие возрастные нормы, при персистировании ЭСО на протяжении ≥3 мес или ЭСО любой длительности у детей из группы высокого риска (обычная рекомендация).
Данная рекомендация направлена на одобрение исследования остроты слуха у младенцев и детей в качестве важного фактора, подтверждающего диагноз ЭСО, до трансформации заболевания в хроническую форму или до того, как ребенок станет кандидатом для имплантации тимпаностомической трубки.
Положение 10. Речь и языковые навыки. Клиницистам следует сообщать семьям, в которых есть дети, страдающие двусторонним ЭСО с верифицированным снижением остроты слуха, о потенциальном влиянии данного заболевания на речь и развитие языковых навыков (обычная рекомендация).
Данная рекомендация подчеркивает важность предоставления семьям информации о потенциальном влиянии ЭСО-ассоциированной тугоухости на развитие речи и становление речевых навыков. Наиболее значимое негативное влияние ЭСО отмечается при рецидивирующем или персистирующем течении заболевания, а также при возникновении патологии в раннем детском возрасте.
Клиницистам следует быть чрезвычайно внимательными при обследовании пациентов с задержкой развития речи или высоким риском возникновения таких проблем, особенно если в анамнезе есть указания на двустороннюю тугоухость (с/без ЭСО). При осмотре детей дошкольного возраста, страдающих ЭСО и тугоухостью, клиницистам следует опросить родителей или лиц, осуществляющих уход за ребенком, касательно каких-либо опасений по поводу задержки развития речи. Врачам нужно задать основные вопросы, характеризующие развитие речи ребенка, становление его речевых навыков, и сравнить их с возрастными нормативами.
Клиницисты могут использовать результаты опроса родителей или более официальный скрининг-тест для получения объективного представления об уровне развития речевых навыков пациентов. При выявлении задержки или нарушения развития по данным комплексного тестирования рекомендуется сразу начать лечение с целью улучшения долгосрочного прогноза.
Положение 11. Диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим ЭСО. При диагностике тугоухости, выявлении структурных аномалий барабанной перепонки или среднего уха у детей с хроническим ЭСО, врачам следует проводить повторные осмотры с 3- и 6-месячными интервалами до констатации факта отсутствия жидкости в полости среднего уха (обычная рекомендация).
Данная рекомендация позволяет избежать развития осложнений хронического ЭСО и способствует раннему выявлению детей с клиническими проявлениями заболевания, требующими проведения хирургического вмешательства. У детей с хроническим течением ЭСО возможно развитие структурных изменений барабанной перепонки, снижение остроты слуха, замедление развития речи и речевых навыков. Повторное обследование заключается в проведении отоскопии и/или аудиологического теста с 3- и 6-месячными интервалами, что облегчает повторное консультирование и обучение родителей, а также лиц, осуществляющих уход за больным, настолько, что они смогут непосредственно участвовать в принятии решений во время диспансерного наблюдения.
Положение 12а. Хирургическое вмешательство у детей <4 лет. Клиницистам следует рекомендовать устанавливать тимпаностомическую трубку в ходе оперативного вмешательства по поводу ЭСО у детей <4 лет; не следует выполнять аденоидэктомию (кроме тех случаев, когда имеются строгие показания к ее проведению, например, назальная обструкция или хронический аденоидит; обычная рекомендация).
Положение 12b. Хирургическое вмешательство у детей >4 лет. Клиницистам следует рекомендовать устанавливать тимпаностомическую трубку и/или проводить аденоидэктомию в ходе оперативного вмешательства, выполняемого по поводу ЭСО, у детей ≥4 лет (обычная рекомендация).
Целью данных рекомендаций является содействие широкому распространению имплантации тимпаностомических трубок в качестве хирургического вмешательства при ЭСО и переносу выполнения аденоидэктомии до достижения ≥4 лет или до появления строгих показаний для ее проведения (назальная обструкция, хронический аденоидит).
Положение 13. Оценка исходов. При лечении детей с ЭСО клиницистам следует зафиксировать в медицинской документации время разрешения ЭСО, степень улучшения остроты слуха и качества жизни (обычная рекомендация).
Статья печатается в сокращении.
Rosenfeld R., Shin J., Schwartz S. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery/ 2016, Vol. 154 (1S) S1-S41.
Перевела с англ. Лада Матвеева