Клинические рекомендации Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS) по аллергическому риниту

Статья в формате PDF.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у взрослых и самым частым у детей. Только в США прямые расходы системы здравоохранения, приходящиеся на данное заболевание, составляют от 2 до 5 млрд долларов в год (без учета финансовых затрат в связи с потерей трудоспособности). Поэтому с целью контроля данного заболевания применяется большое количество методов диагностики и лечения, непрерывно проводятся исследования новых препаратов и разных способов коррекции симптомов.
В 2015 г. Американская академия отоларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS) опубликовала новое клиническое руководство по диагностике и лечению АР, в котором систематизированы накопленные знания и доказательная база.

Определение и классификация

АР называют IgE-опосредованную воспалительную реакцию слизистой оболочки носа, возникающую в ответ на вдыхание аллергенов.
Симптомами АР являются ринорея (в том числе постназальное затекание), заложенность носа, носовой зуд и чихание.
Принято выделять интермиттирующий (симптомы беспокоят <4 дней в неделю или <4 нед в году), персистирующий (>4 дней в неделю или 4 нед в году) и эпизодический АР (симптомы возникают после контакта с аллергеном, не являющимся привычным для среды обитания пациента).
Степень тяжести АР может быть классифицирована как легкая (когда качество жизни не снижается) и тяжелая (когда симптомы в различной степени способны влиять на качество жизни).

Ключевые положения руководства

Положение 1. Анамнез и данные физикального осмотра:
Врач устанавливает клинический диагноз АР, если анамнез и физикальное обследование указывают на аллергическую природу заболевания и наблюдается ≥1 из перечисленных симптомов: заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание. Объективные признаки, указывающие на аллергическую природу заболевания, включают (но не ограничиваются этим перечнем): ринорея с прозрачными выделениями, заложенность носа, бледность слизистых оболочек носа, покраснение глаз и слезотечение.
Рекомендация.

Примечание. Использование фразы «клинический диагноз» подразумевает, что это – предположительный диагноз, не подтвержденный аллерготестами.
Экспертная группа признает, что заключительный диагноз АР затруднен без дополнительного диагностического тестирования, однако установление первичного клинического диагноза абсолютно реально.

Положение 2. Аллергологические пробы:
Врач должен выполнить и интерпретировать (или отправить к врачу, который может выполнить и интерпретировать) аллергологические тесты (кожные или определение специфических IgE в крови) в тех случаях, когда пациент с клиническим диагнозом АР не реагирует на эмпирическую терапию, диагноз остается неуточненным либо существует необходимость определения конкретного аллергена для целевой терапии.
Рекомендация.

Примечание. Эксперты отмечают высокую стоимость исследований, возможные побочные эффекты и ошибки при их проведении, но уточняют, что пациент потенциально выигрывает при определении характера аллергена.
Невозможно однозначно рекомендовать универсальный набор исследований для всех пациентов.

Положение 3. Визуализационные методы диагностики:
Врачи не должны рутинно назначать дополнительные визуализационные методы исследования (рентгенографию, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию) пациентам, у которых симптомы соответствуют АР.
Рекомендация против.

Примечание. Методы диагностической визуализации ассоциируются с потенциальным риском и дополнительными расходами, не предоставляя дополнительной клинически важной информации в случае АР.
Использование слова «рутинно» подразумевает, что конкретный пациент с АР не имеет подозрений в отношении осложнений АР и сопутствующей патологии ЛОР-органов: полипозный риносинусит, хронический синусит, новообразования придаточных пазух носа, риногенные внутричерепные осложнения.

Положение 4. Факторы внешней среды:
Врачи могут рекомендовать пациентам с АР, у которых определены причинно-значимые аллергены, коррелирующие с клиническими симптомами заболевания, устранить контакт с конкретными аллергенами или проводить общие мероприятия по экологическому контролю (устранение контакта с животными, очищение воздуха, чехлы на матрасы, акарициды и др.).
Рекомендация.

Примечание. Уменьшение количества аллергенов в воздухе потенциально позволяет контролировать симптомы, однако, как правило, эффект достигается при комплексном использовании.

Положение 5. Наличие сопутствующей патологии:
Врачи должны учитывать и обязательно указывать в медицинской документации наличие у пациента с АР такой сопутствующей патологии, как бронхиальная астма, атопический дерматит, синдром обструктивного апноэ сна, конъюнктивит, риносинусит и отит.
Рекомендация.

Примечание. Эта информация способствует правильной оценке состояния пациента, позволяет прогнозировать вероятные осложнения и назначить оптимальный вариант лечения.

Положение 6. Интраназальные кортикостероиды:
Врачи должны рекомендовать интраназальные кортикостероиды пациентам с клиническим диагнозом АР, симптомы которого снижают качество жизни.
Сильная рекомендация.

Примечание. Интраназальные кортикостероиды являются проверенной терапией АР с высокой эффективностью, относительно низкой стоимостью монотерапии, локальным эффектом.
Среди недостатков эксперты отмечают вероятность назальных побочных эффектов, носового кровотечения, перфорации носовой перегородки и относительно высокую стоимость длительных курсов терапии.

Положение 7. Пероральные антигистаминные препараты:
Врачи должны рекомендовать антигистаминные препараты второго поколения (менее седативные) пациентам с симптомами АР, особенно когда ведущими жалобами являются чихание и зуд в носу.
Сильная рекомендация.

Примечание. Эти препараты признаны эффективной симптоматической терапией АР с быстрым началом действия, пероральным путем введения, экономичностью, влиянием на глазные симптомы АР.
Уточняется, что препараты первого поколения не имеют преимуществ перед современными антигистаминными средствами, следовательно, использование неседативных препаратов является предпочтительным.

Положение 8. Интраназальные антигистаминные препараты:
Врачи могут рекомендовать интраназальные антигистаминные препараты для применения у пациентов с сезонным, круглогодичным или эпизодическим АР.
Опционально.

Примечание. Экспертная группа предполагает, что даже с течением времени данный класс препаратов будет относиться к средствам второй линии терапии. В первую очередь это объясняется более высокой стоимостью по сравнению с пероральными препаратами при отсутствии явных преимуществ.

Положение 9. Пероральные блокаторы лейкотриеновых рецепторов:
Врачи не должны рекомендовать применение блокаторов лейкотриеновых рецепторов (БЛР) в качестве стартовой терапии АР.
Рекомендация против.

Примечание. Экспертная группа отметила высокую стоимость препаратов БЛР при отсутствии достоверных данных о большей эффективности в сравнении с таковой других средств. БЛР ориентированы на целевые группы пациентов, например на больных с наличием АР и бронхиальной астмы. Также они являются хорошей альтернативой для пациентов с непереносимостью интраназальных кортикостероидов и сонливостью на фоне антигистаминных препаратов.

Положение 10. Комбинированная терапия:
Врач может рекомендовать пациенту комбинированную терапию АР в случае неэффективности монотерапии.
Опционально.

Примечание. Такой подход ассоциирован с повышением стоимости, увеличением частоты побочных реакций, необходимостью учитывать лекарственное взаимодействие, но при этом доказана эффективность только некоторых комбинаций.

Положение 11. Иммунотерапия:
Врачи должны рекомендовать иммунотерапию (подкожную или сублингвальную) или дать направление к врачу, проводящему такое лечение, пациентам с неадекватным ответом на стандартную фармакотерапию АР с или без элиминации аллергенов.
Рекомендация.

Примечание. Среди преимуществ этого метода эксперты отмечают этиотропность, уменьшение использования лекарственных препаратов, рентабельность в долгосрочной перспективе, возможность предотвращения осложнений АР (бронхиальной астмы, полипозных разрастаний и пр.). Однако высокая стоимость, техническая сложность, умеренная частота побочных реакций ограничивают широкое применение данного метода.

Положение 12. Уменьшение нижних носовых раковин:
Врач может рекомендовать хирургические методы, влияющие на размер нижних носовых раковин, или направлять к хирургу соответствующей специализации в случае неэффективности медикаментозной терапии у пациентов с АР с назальной обструкцией.
Опционально.

Примечание. В случае неэффективности медикаментозной терапии хирургическое вмешательство позволяет улучшить носовое дыхание и качество жизни пациента.

Положение 13. Акупунктура:
Врач может рекомендовать пациенту, заинтересованному в немедикаментозной терапии, методы иглоукалывания или направить к соответствующему специалисту.
Опционально.

Примечание. В отношении этого метода мнения экспертов оказались противоположны – либо категорически против, либо за.

Положение 14. Фитотерапия:
Нет рекомендаций по применению фитотерапии в лечении АР.
Нет рекомендаций.

Примечание. Не существует достоверных данных о безопасности и эффективности стандартизированных фитопрепаратов.

Otolaryngol Head Neck Surg February 2015 vol. 152 no. 1 suppl S1-S43

Подготовил Вячеслав Килимчук