27 травня, 2016
Онколарингология: особенности диагностики, лечения и реабилитации
Оториноларингология специализируется на диагностике и лечении уха, горла, носа, а также патологий головы и шеи, в том числе онкологических (часто используется сокращение ЛОР-органы). Специфика лечения онкологической патологии ЛОР-органов в первую очередь связана с ограниченностью операционного поля и значительной васкуляризацией тканей. В результате при незначительных разрезах открывается обильное кровотечение, что дополнительно осложняет визуализацию операционного поля. В восстановительном периоде необходимы серьезные усилия, направленные на реабилитацию пациентов.
Об актуальных вопросах диагностики, лечения и реабилитации в онколарингологии нашему корреспонденту рассказал профессор кафедры оториноларингологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, лауреат Государственной премии в области науки и техники, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук Рустем Адильевич Абызов.
Р.А. АбызовРасскажите о ситуации с онкологическими патологиями ЛОР-органов в Украине в настоящее время. Насколько актуальна эта проблема?
– Онкологические заболевания ЛОР-органов составляют около 8% случаев всех злокачественных новообразований. При этом в последние годы увеличилась распространенность злокачественных опухолей этой локализации среди женского населения. Актуальность данной проблемы определяется, в первую очередь, особенностями локализации новообразований, несвоевременностью обращения пациентов к врачу и поздним их выявлением. Как и при опухолях других локализаций, выявление онкологической патологии ЛОР-органов на ранних стадиях позволяет проводить органосохраняющие операции взамен расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, что существенно увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни пациента.
Отсутствие массовых профилактических осмотров (скрининга) и просветительской работы среди населения отрицательно сказывается на ранней диагностике опухолей ЛОР-органов. Неполное и несвоевременное использование современных методов диагностики или неправильная интерпретация диагностических данных приводят к тому, что значительное количество пациентов со злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей поступают в нашу клинику с запущенными III или IV стадиями заболевания.
Необходимо информировать общественность о значимости своевременного обращения к врачу при развитии любых распространенных заболеваний ЛОР-органов, особенно при их затяжном течении. Внедрение профилактического скрининга патологии ЛОР-органов представляется актуальной задачей, тем более, что распространенность ряда заболеваний, в том числе неонкологических, возрастает. С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска, в которые должны быть включены лица, злоупотребляющие курением, алкоголем, работающие на вредных производствах. Формирование таких групп значительно повысит качество профилактических осмотров, позволит эффективно использовать инструментальные методы исследования. При выборе конкретных методов (рентгенографии, томографии, эндоскопического исследования с возможностью взятия биопсии и др.) для проведения массовых профилактических осмотров следует учитывать их диагностические возможности, простоту в применении и экономические затраты.
Онкологическая патология ЛОР-органов требует комплексного обследования пациента с позиций оториноларингологии, общей онкологии, челюстно-лицевой хирургии, а также офтальмологии, поскольку опухоли нередко распространяются на орбиту глаза. Кроме того, ЛОР-онколог должен разбираться в вопросах протезирования. При проведении обширных операций параллельно с удалением опухоли необходимо формировать ложе для будущих протезов, что требует знаний челюстно-лицевой хирургии и ортопедической стоматологии. К сожалению, в нашей стране ощущается недостаток специалистов такого уровня, необходимо приложить усилия для их подготовки.
Какие злокачественные новообразования ЛОР-органов наиболее распространены в вашей практике?
– В структуре онкологической патологии ЛОР-органов наиболее распространен рак гортани, на его долю приходится от 50 до 70% всех случаев. В тех случаях, когда в нашу клинику поступают пациенты с I или II стадией, лечение рака гортани очень эффективно, пациенты способны продолжать полноценную жизнь и трудовую деятельность. Показатель пятилетней выживаемости в этой группе больных достигает 95%. Безусловно, существует риск развития рецидива или метастазирования, который мы стараемся снизить или исключить полностью.
К сожалению, все еще высока распространенность запущенных случаев рака гортани, когда результаты лечения значительно ухудшаются.
Какие основные методы диагностики применяются для выявления злокачественных новообразований ЛОР-органов?
– Попытки улучшить раннюю диагностику рака гортани в последние годы не увенчались успехом. В 2007-2013 гг. был проведен анализ качества диагностики рака гортани, результатов его лечения и выживаемости пациентов в 769 клиниках США (16 213 пациентов), который не определил тенденции к повышению раннего выявления этого заболевания по сравнению с двумя предшествующими десятилетиями.
В дифференциальной и топической диагностике больных с опухолями гортани применяются разнообразные методы обследования: эндоскопическое и рентгенологическое исследование, современные методы (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Также используются методы микроскопического исследования, применяется волоконная оптика. Важное место в дифференциальной диагностике воспалительных, доброкачественных и злокачественных процессов в гортани отводится патогистологическому анализу, материал для которого получают, применяя классическую или прицельную биопсию. Если после многократных биопсий не удается получить морфологическую верификацию диагноза, необходимо проведение ларингофиссуры со срочным гистологическим исследованием кусочка опухоли, взятым под непосредственным визуальным контролем. Существенную дополнительную информацию предоставляет комплексное ультразвуковое исследование гортани, которое является информативным методом дифференциальной, уточняющей диагностики и динамического наблюдения при опухолях гортани. Кроме этого, актуальными остаются традиционные методы обследования: детальный сбор анамнеза, осмотр пациента, пальпация органов и тканей шеи, оценка региональных лимфатических узлов.
Считаю важным отметить, что совершенствование методов ранней диагностики онкологических заболеваний ЛОР-органов является актуальной задачей не только оториноларинголога, но и врача общей практики, к которому пациент обычно обращается в первую очередь.
Какие подходы и технологии вы используете в терапии злокачественных новообразований ЛОР-органов?
– Результаты всех исследований мы интегрируем в единую диагностическую концепцию, что позволяет разносторонне оценить клиническую ситуацию и определить оптимальную тактику лечения. Комбинируя методы лечения, для каждого отдельного случая подбирается оптимальная схема лечебных и реабилитационных мероприятий. На выбор тактики лечения влияют следующие факторы: тип и локализация злокачественного новообразования, стадия и размер опухоли; наличие, количество и расположение метастазов; общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. В планировании лечения больных раком гортани обязательно участвуют несколько специалистов: хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт.
На протяжении нескольких десятилетий существуют противоречивые подходы к выбору терапии при раке гортани. Еще недавно было распространено мнение, что при ранних стадиях заболевания необходимо проводить либо хирургическое вмешательство, либо лучевую терапию. В нашей клинике после анализа большого количества клинических случаев, а также после изучения данных литературы был разработан собственный подход. В тех случаях, когда у пациента выявлен низкодифференцированный рак, лечение начинается с лучевой терапии, а при высокой и средней дифференцировке новообразований – пациенту вначале проводится радикальная операция, а затем лучевая терапия. Такой подход повышает вероятность положительного исхода заболевания.
Кроме того, облучение локальных участков при раке гортани может применяться в период подготовки к операции перед радикальной резекцией опухоли, а в послеоперационном периоде проводится лучевая терапия всего горла в целом. Это позволяет уничтожить отдельные опухолевые клетки, уменьшая тем самым риск повторного развития опухоли. Возможно использование лучевой терапии и как самостоятельного метода при условии, что полное или частичное удаление опухоли невозможно в связи с особенностями ее локализации или наличием отдаленных метастазов. Также разработаны комбинированные схемы, где химиотерапию применяют одновременно с облучением в период подготовки к удалению опухоли. Это позволяет уменьшить размер опухоли, приостановить ее рост и процесс метастазирования.
Необходимо отметить, что при хирургических операциях важное место занимает высокочастотная электрохирургия. Начиная с 1999 г. в Институте электросварки им. Е.О. Патона НАН Украины совершенствовался способ бесшовного соединения живых тканей с помощью электросварки. Этот перспективный метод впервые в мировой хирургической практике был применен в Украине в отделе экспериментальной хирургии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины. В связи с политическими изменениями в нашей стране и сопутствующими финансовыми сложностями, метод электросварочной хирургии разрабатывался и внедрялся в практику при помощи зарубежных партнеров, что в результате позволило ученым довести разработку до практического применения.
Электросварочная хирургия успешно зарекомендовала себя в ЛОР-онкологии. Сегодня такой способ разъединения, соединения и разреза мягких тканей успешно применяется при хирургическом лечении практически всех форм онкологических новообразований. Эта уникальная технология широко используется в клинической практике с 2005 г. и является более эффективной в сравнении с традиционным шовным методом. Метод электросварки мягких тканей технически проще, нежели наложение шовных соединений, его применение не приводит к многочисленным осложнениям. Так, до внедрения этого метода серьезной проблемой в ЛОР-онкологии являлось отторжение у пациентов шовного материала, применяемого во время хирургического вмешательства в связи с аллергическими реакциями и аутоиммунными состояниями. При применении сварочной технологии воздействие на ткань осуществляется с минимальным травматизмом, обеспечивается полная герметизация соединения тканей и асептичность, минимизируется кровотечение, сокращается время проведения операции и продолжительность восстановительного периода. В нашей клинике было показано, что применение сварочной технологии в ЛОР-онкологии достоверно снижает потребность пациента в анестетиках, о чем сказано в диссертации кандидата медицинских наук «Усовершенствование лечения больных раком гортани путем применения электросварочных технологий» (автор Н.В. Божко).
Радикальное лечение рака гортани часто предполагает полное ее удаление. Это эффективно с точки зрения прогнозируемой продолжительности жизни, но создает много трудностей, поскольку пациент лишается возможности разговаривать. Как проходит процесс реабилитации таких пациентов?
– При удалении пораженной опухолью голосовой складки гортани слизистая оболочка глотки сшивается со слизистой оболочкой пищевода и благодаря использованию электросварочного метода образуется тонкий аккуратный рубец, который не выходит за границы голосовой связки. Уже с 9-10 дня после оперативного вмешательства для восстановления голосовой функции в нашей работе мы применяем комплексный медико-педагогический подход. В результате коррекционно-реабилитационных мероприятий рубцовая связка колеблется так же, как и голосовая, что позволяет пациенту полноценно разговаривать. Ранее процесс восстановления голоса начинался со второго месяца после операции: доминировало представление, что реабилитацию голоса следует начинать, когда клиническая ситуация будет стабильной. Однако к этому моменту послеоперационный рубец приобретал плотную структуру, и условия для обеспечения его подвижности были крайне неблагоприятными. В настоящее время благодаря современным хирургическим технологиям, своевременности всех этапов терапии, непосредственному участию специально подготовленного специалиста в области фонопедии и разработке новых методик коррекции мы располагаем всеми возможностями для полноценного восстановления голоса у пациентов, перенесших удаление голосовой складки. Продолжительность и интенсивность реабилитации устанавливаются индивидуально для каждого пациента.
Какие условия, на ваш взгляд, являются определяющими для эффективной терапии и реабилитации злокачественных заболеваний ЛОР-органов?
– Необходимым условием эффективной терапии является комплексный подход и непрерывность лечебно-реабилитационных мероприятий. К сожалению, количество коек в медицинских учреждениях ограничено, поэтому пациент, которого мы прооперировали, вынужден продолжать лучевую терапию в другой клинике под наблюдением другого специалиста, что может быть сопряжено с определенным риском. Результативный подход к лечению должен быть комплексным: операцию, облучение, восстановление голоса необходимо проводить в одном медицинском учреждении под руководством и наблюдением лечащего врача. Специалист, оперирующий пациента, знает все возможные риски, осложнения и реакции на них, которые могут возникнуть как после хирургического вмешательства, так и во время проведения лучевой и химиотерапии.
Кроме того, необходимым аспектом лечения является профессиональная психологическая помощь. Практически у всех пациентов, которым предстоит удаление гортани, возникает сильный страх перед операцией, который может привести к отказу от хирургического вмешательства в связи с последующими осложнениями, боязнью потери возможности говорить и, как следствие, инвалидизацией и социальной дезадаптацией. В связи с этим очень важно, чтобы врач умел найти подход к пациенту, объяснить все особенности предстоящего лечения, рассказать о возможностях последующего восстановления голоса. Отмечу, что без помощи квалифицированных фонопедов-логопедов эффективное восстановление голоса у пациента практически невозможно.
В целом формирование у пациента конструктивного подхода к лечению и положительного настроя очень важно. Оптимистический взгляд на все происходящие события – залог любого успеха. По моему глубокому убеждению, жизнеутверждающий настрой укрепляет иммунитет, что позволяет организму бороться с опухолевой болезнью более эффективно.
Хочу пожелать всем своим коллегам, всем вашим читателям заботиться о своем здоровье, вести активный образ жизни, уделять время занятиям спортом и, конечно, совершенствоваться в своей профессиональной деятельности.
Профессор Р.А. Абызов – один из ведущих ЛОР-онкологов не только в Украине, но и в странах СНГ, является основателем профессиональной школы, учителем для многих специалистов в области лечения опухолей головы и шеи. Коллеги и пациенты говорят не только о высоком профессионализме ученого, но и об удивительном умении находить подход к каждому человеку.
Подготовила Снежана Галустова