10 травня, 2016
Школа доказової медицини. У фокусі – сучасні стандарти лікування та профілактики риносинуситів
18 березня у Львові розпочала свою роботу Школа доказової медицини, присвячена міждисциплінарному підходу до сучасних стандартів лікування та профілактики гострих риносинуситів. Захід став визначною подією як для українських оториноларингологів, так і для лікарів загальної практики та педіатрів. Його особливість полягала в інноваційному та досить незвичному для України форматі – доповіді справжніх «митців оториноларингології» чергувались із живою дискусією, а інтерактивний майстер-клас дозволив присутнім лікарям залучитися до робочого процесу.
Головною ознакою, що відрізняла конференцію від традиційних заходів, стало суто практичне її спрямування, адже формат «Школа доказової медицини» дозволив зупинитися на досить широкому колі питань без перенасичення складною науковою чи вузьконаправленою теоретичною інформацією. Конференція була присвячена обговоренню вимог нового Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит у дорослих та дітей», що був затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11 лютого 2016 р. № 85.
«Протокол стосується єдиного погляду на лікування цього захворювання. У першу чергу він був створений для оториноларингологів, педіатрів, сімейних лікарів», – зауважив у своєму вступному слові головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, науковець, який очолював робочу групу розробників протокол, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович.
Варто зазначити, що конференція не мала характеру окремих доповідей, присвячених вузьким питанням діагностики, лікування чи профілактики риносинуситів (РС). Кожен доповідач мав змогу як висвітлити окремі питання протоколу, так і обговорити суперечливі моменти із членами президії та присутніми у залі лікарями. До речі, «відкритий мікрофон» та активне залучення членів конференції до інтерактивних опитувань викликали живий інтерес присутніх. Завдяки структурі заходу організаторам вдалося зробити його атмосферу робочою та ненапруженою одночасно.
Ще однією важливою рисою заходу стала абсолютно практична орієнтованість наданих знань, адже кожне питання діагностики, лікування чи профілактики РС висвітлювалося з позиції доказової медицини. Присутнім лікарям були надані як чіткі відповіді на запитання, що стосувались того чи іншого розділу нового протоколу, так і клінічні настанови щодо використання положень документу на практиці.
Загалом проблема РС для конференції була вибрана не випадково. Звичайно, публікація нового уніфікованого протоколу – це подія, що сама по собі вимагає широкого висвітлення, але своєчасність заходу була зумовлена ще й високою актуальністю проблеми РС у сучасній медицині. Останніми роками спостерігається зростання частоти захворювань носа та навколоносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі оториноларингологічної патології) показників.
Поширеність РС у світі становить 6-15% залежно від параметрів дослідження. Головною причиною гострого РС (ГРС) є віруси, і лише у 0,5-2,0% пацієнтів у результаті перенесеної вірусної інфекції розвивається бактеріальний ГРС. Захворюваність на ГРС залежить від сезону (більш висока взимку) та кліматичних варіацій; збільшується у вологому середовищі та при забрудненому повітрі. У дорослих може спостерігатися від 2 до 5 епізодів вірусного ГРС на рік, а у дітей шкільного віку – 7-10.
В Україні, за даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», у 2014 р. поширеність гострих ринітів, РС та ринофарингітів становила 489,9 випадку на 100 тис. населення, а захворюваність – 5-15 випадків на 1 тис. населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів. ГРС є у переліку 20 діагнозів, що найчастіше встановлюються оториноларингологами (за інформацією Medical Data Management).
Тривалий час проблема РС вважалася суто оториноларингологічною. Однак після проведення реформи вітчизняної системи охорони здоров’я, а також нагромадження сучасних знань про етіологію та патогенез цього захворювання діагностика та лікування окремих форм ГРС стали можливими й на етапі надання первинної медичної допомоги. Сімейні лікарі в більшості випадків є лікарями першого контакту для пацієнтів із ГРС. Нерозуміння сучасної концепції етіопатогенезу цього захворювання призводить до помилкових підходів у його веденні. Саме тому новий клінічний протокол орієнтований на широке коло спеціалістів: оториноларингологів, педіатрів, терапевтів та лікарів загальної практики. Документ певною мірою базується на сучасних європейських рекомендаціях EPOS 2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), використовує сучасні інструменти діагностики та лікування ГРС, включає лише обґрунтовані з позиції доказової медицини методи.
Основними доповідачами конференції «Міждисциплінарний підхід до сучасних стандартів лікування та профілактики гострих риносинуситів» стали провідні українські оториноларингологи, більшість із яких безпосередньо брали участь у розробці протоколу. Саме тому інформація з перших вуст була особливо цінною.
Будь-яка предметна медична розмова про окрему патологію починається з питань анатомії та фізіології. Ця конференція не стала виключенням. Особливості будови носа та навколоносових пазух розглянув завідувач кафедри оториноларингології з офтальмологією ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), доктор медичних наук, професор Сергій Борисович Безшапочний.
– Ніс та навколоносові пазухи в структурно-функціональному відношенні утворюють єдину систему заповнених повітрям порожнин і є одним із найбільш складних за анатомією органів людини. Ця система забезпечує кондиціювання повітря, що потрапляє ззовні, а також його очищення, знезараження, зігрівання та зволоження. Найважливішими анатомічними структурами носа є носовий клапан, перегородка носа, складові остіомеатального комплексу, носові раковини (здебільшого середня та нижня), решітчастий лабіринт та співустя навколоносових пазух.
Носовий клапан – це первинний регулятор повітряного потоку, який проходить через порожнину носа. Саме він визначає опір дихальних шляхів та створює умови для поглиблення й уповільнення дихання, ефективного газообміну, розподілення сурфактанта в альвеолах. Остіомеатальний комплекс – це анатомічне утворення, до складу якого входять передній кінець середньої носової раковини, верхня поверхня нижньої носової раковини, гачкоподібний відросток, носовий валик (agger nasi), півмісяцева щілина, решітчаста булла і простір між нею та основною пластинкою середньої носової раковини. Нормальна анатомія носа та навколоносових пазух із коректним функціонуванням співусть – запорука фізіологічного носового дихання.
Окремої уваги заслуговує структура слизової оболонки. Слизова оболонка дихальної частини порожнини носа, а також навколоносових пазух покрита багаторядним миготливим епітелієм. На апікальній поверхні миготливих клітин визначаються численні війки, що забезпечують такий важливий процес, як мукоциліарний транспорт, при порушенні якого виникає затримка слизу та чужорідних елементів (пилу, бактерій тощо) у порожнинах навколоносових пазух і носа.
Кожному практичному лікарю, який займається веденням пацієнтів із ГРС, важливо пам’ятати, що відновлення мукоциліарного кліренсу – основна умова одужання хворого. Випадки рецидивуючого та хронічного РС мають бути розглянуті з позиції порушення як мукоциліарного транспорту, так і анатомічної структури носа та навколоносових пазух.
На основних моментах патофізіології та симптоматики ГРС зупинився завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлик.
– Синусит ніколи не розвивається без попереднього риніту, тому сьогодні актуальним терміном є саме «риносинусит». РС – це запалення носа та навколоносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, серед яких обов’язковим є закладеність/обструкція/набряк носа або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання) з можливими болем/відчуттям тиску в ділянці обличчя, послабленням або втратою нюху
та/або наявністю відповідних змін при ендоскопічному обстеженні чи комп’ютерній томографії. ГРС за етіологічним чинником розподіляють на вірусний, поствірусний та бактеріальний. Ці форми, як правило, перебігають послідовно та подібні у клінічних проявах.
Основними бар’єрами для розвитку інфекційно-запального процесу при ГРС є такі:
• слизова оболонка дихальних шляхів – найважливіший бар’єр, що запобігає потраплянню інфекційних агентів до організму;
• секреція слизу келихоподібними клітинами, що запобігає фіксації мікроорганізмів на епітеліальних клітинах. Мікроорганізми механічно видаляються з дихальних шляхів рухами війок війкових клітин – тобто за рахунок активності мукоциліарного транспорту.
Якщо бар’єри не виконують свою функцію, розвивається запалення, індуковане інфекцією (вірусною, бактеріальною чи грибковою).
Зрозуміло, що вірусний ГРС спричиняє вірусна інфекція. Найпоширенішими збудниками РС є рино- та коронавіруси; менше значення мають віруси грипу, парагрипу, адено-, ентеро- та респіраторно-синцитіальний вірус. Бактеріальні ГРС найчастіше спричинені бактеріями так званої пекельної трійки (S. pneumoniae, H. influenzaе та M. сatarrhalis), а також S. aureus.
Важливо відзначити, що сучасні погляди на патогенез ГРС не передбачають ототожнення таких процесів, як запалення та інфекція. Саме тому виділяють особливу форму ГРС, яка в США має назву невірусний РС, а в Європі та, зокрема, в Україні – поствірусний РС. Базисом нових поглядів щодо причинності виникнення РС, які покладені в основу протоколу, є риногенна концепція Мессерклінгера. Вона передбачає усвідомлення риногенної природи РС, що полягає у порушенні вентиляції і дренажу навколоносових пазух у результаті дисфункції остіомеатального комплексу і порушення мукоциліарного транспорту. Інфекційне навантаження відіграє вирішальну роль у реалізації лише гострих форм РС.
Як правило, ГРС розпочинається зі звичних проявів ГРВІ, тому до 80% гострих форм РС мають вірусну етіологію. Віруси – це виключно внутрішньоклітинні мікроорганізми, яким для репродукції необхідні клітини господаря. Риновіруси, наприклад, інфікують винятково епітеліальні клітини дихальних шляхів, при цьому кількість келихоподібних клітин збільшується, а війчастих – зменшується. Продукти життєдіяльності вірусів здійснюють локальний та системний токсичний вплив. Вірусна інфекція надзвичайно швидко запускає патогенетичний каскад запалення, і вірусні ГРС трансформуються в післявірусні РС, частина з яких обумовлена бактеріальною флорою. Згодом ці зміни призводять до дисфункції співусть навколоносових пазух, у порожнинах яких виникає негативний тиск, спостерігається застій слизу та продуктів розпаду запального процесу. Ці фактори спричиняють патогенізацію місцевої сапрофітної флори, розвиток локального імунодефіциту. Унаслідок порушення нормального морфофункціонального стану слизової оболонки носа та навколоносових пазух знижуються фізіологічні захисні механізми, що дозволяє бактеріям пекельної трійки легше проникати до всіх шарів слизової оболонки із розвитком тотального запалення – мукозиту.
Характерними для всіх форм ГРС є ознаки:
• набряк;
• запалення;
• порушення реології секрету;
• явища імунодефіциту;
• виявлення інфекційних агентів (вірусів чи бактерій – для вірусного чи бактеріального РС відповідно).
Діагноз ГРС є клінічним та встановлюється в разі наявності у хворого типових симптомів за умови їх тривалості ≤12 тиж. Збереження симптомів понад 12 тиж вказує на хронічний РС. На підставі клінічної симптоматики у більшості випадків ГРС можна відрізнити від інших станів: алергічного риніту, ортодонтальних хвороб, синдрому болю в ділянці обличчя, хоча в сумнівних випадках для підтвердження діагнозу слід призначити додаткові обстеження. Суб’єктивна оцінка ГРС базується на наявності та визначенні ступеня тяжкості таких основних симптомів:
• обструкція, застійні явища або закладеність носа;
• виділення з носа або постназальне затікання, часто слизово-гнійного характеру;
• біль або тиск в ділянці обличчя, головний біль;
• послаблення/втрата нюху.
Клінічне обстеження пацієнтів із підозрою на ГРС має проводитися за таким алгоритмом.
Передня риноскопія. Використання методу є досить обмеженим, однак він повинен виконуватися в закладах загального профілю за підозри на ГРС. Передня риноскопія дає змогу підтвердити наявність запалення носа, набряку слизової оболонки та гнійних виділень з носа; крім того, цей метод дозволяє виявити назальні поліпи або анатомічні аномалії.
Вимірювання температури тіла. Лихоманка >38 °C вказує на тяжкий перебіг хвороби та свідчить про необхідність проведення більш інтенсивної терапії, особливо в разі поєднання з іншими вираженими симптомами. Високу температуру зазвичай пов’язують із наявністю грампозитивних бактерій (переважно S. pneumoniae) та H. іnfluenzae.
Обстеження та пальпація пазух. Обстеження та пальпація щелепно-лицьової ділянки можуть виявити набряк і чутливість, що зазвичай тлумачаться як ознаки більш тяжкого перебігу хвороби та вказують на необхідність призначення антибіотиків (АБ), хоча чутливість і специфічність цих симптомів при визначенні бактеріального ГРС не встановлені.
Ендоскопія носа. Це обстеження не є доступним у закладах загального профілю та не вважається необхідним при встановленні клінічного діагнозу ГРС, хоча може бути інформативним під час проведення більш детальних досліджень.
Додаткові обстеження. У рутинній практиці мікробіологічні дослідження для діагностики ГРС не використовуються, хоча вони можуть бути корисними в разі рецидивного або ускладненого перебігу РС. Дослідження з візуалізацією також не є необхідними для діагностики ГРС, хоча можуть бути інформативними для підтвердження, деталізації діагнозу або під час проведення диференційної діагностики. Зміни лабораторних показників також не є специфічними для ГРС, тому рутинне визначення ШОЕ, СРБ тощо не є обов’язковим.
Клінічні критерії діагностики ГРС узагальнені в таблиці 1.
Про особливості клініки та лікування РС у дітей розповів член-кореспондент НАМН України, керівник відділу ЛОР-патології дитячого віку ДУ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Григорій Еліазарович Тімен.
– Починаючи розмову про відмінності перебігу РС у дітей та дорослих, слід зазначити, що більшість із них зумовлена особливостями анатомії носа та додаткових пазух у дітей. Навколоносові пазухи повністю формуються до 10-25 років, першими з них пневматизуються клітини решітчастого лабіринту, наступними – верхньощелепні та основні, останніми – лобні. Ці структурні особливості дуже важливо враховувати перед тим, як запланувати оперативне втручання з приводу РС, навіть таке, здавалося б, незначне, як пункція верхньощелепної пазухи, адже незрілість синусу може стати причиною лікарської невдачі та каліцтва дитини.
РС у дітей, як і у дорослих, розподіляють на гострі, підгострі (затяжні) та хронічні (>2 міс). Рецидивуючим вважається РС, що виникає 2-4 рази на рік, внутрішньолікарняним – РС, симптоми якого з’явилися протягом 12-48 год після госпіталізації в стаціонар. За аналогією з дорослими у дитячій оториноларингології в окрему форму виділяють також одонтогенний РС.
Скарги у дітей з РС, як правило, не відрізняються від таких у дорослих. Проте клінічна картина РС у дітей дошкільного віку не відповідає такій у школярів та підлітків. Вона характеризується наявністю виділень на дні порожнини носа та відсутністю їх під середніми носовими раковинами, що зумовлено недорозвиненістю півмісяцевої щілини у цьому віці.
Виконуючи риноскопію у дітей, варто використовувати ендоскоп, оскільки такий огляд дозволить оцінити стан слизової оболонки носа, характер і кількість виділень, вигляд структур остіомеатального комплексу; виявити наявність гіперплазії задніх кінців нижніх носових раковин, а також бульозні зміни середніх; оглянути лімфоїдну тканину носоглотки.
Сучасними стандартами ведення дитини з ГРС є рання діагностика, повне виліковування та безпункційне ведення (окрім випадків орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень). Лікувальні препарати мають призначатися відповідно до вікових рекомендацій. При цьому терапевтичні методики в цілому можуть включати весь «дорослий» арсенал: туалет порожнини носа сольовими розчинами, використання АБ (виключно при бактеріальному ГРС), деконгестантів (у виняткових випадках), топічних кортикостероїдів (за потреби), протизапальних засобів, секретолітиків, рослинних препаратів комплексної дії.
Основні питання діагностики та лікування ГРС з позиції доказової медицини розглянув професор Василь Іванович Попович.
– З метою інтерпретації даних, отриманих під час оцінки скарг та збору анамнезу пацієнта з підозрою на ГРС, та визначення подальшої лікувальної тактики важливо визначити ступінь тяжкості перебігу ГРС (табл. 2).
При суб’єктивній оцінці слід звертати увагу на ступінь вираженості й тривалість симптомів. Рекомендований метод оцінки тяжкості симптомів – використання візуальної аналогової шкали (ВАШ); пацієнт визначає тяжкість свого стану в балах (від 1 до 10 за 10-бальною шкалою). Існують анкети, за якими оцінюється погіршення якості життя, однак вони не часто застосовуються у клінічній практиці. Проте професійний лікар неформально повинен визначити вплив ГРС на пацієнта у межах повної клінічної оцінки. Для визначення тяжкості загальних та окремих симптомів можна використовувати ВАШ. Зробити висновок про тяжкість перебігу також можна на підставі суб’єктивної оцінки пацієнтом своїх симптомів за градацією: відсутні, легкі, помірні або тяжкі.
Лікування має призначатися відповідно до клінічної форми захворювання, адже вірусні та бактеріальні РС мають різну етіологію, а отже, методи лікування суттєво відрізнятимуться.
Певною особливістю поствірусних ГРС є відсутність етіологічного фактора, оскільки вірусна інфекція при цій формі захворювання вже не актуальна, а бактеріальна ще не актуальна. При цьому всі три нозологічні одиниці ГРС мають спільні ланки патогенезу, такі як запалення, набряк, порушення реології секрету і, як наслідок, утруднення елімінації патологічних виділень, а також локальний імунодефіцит, пов’язаний з дисфункцією універсального захисного механізму слизової оболонки верхніх дихальних шляхів – мукоциліарного транспорту. Таким чином, патогенетично обґрунтована терапія вимагає призначення лікарських засобів з протинабряковою, протизапальною, секретолітичною активністю, що впливатимуть на провідні патогенетичні ланки ГРС. Крім того, враховуючи наявність фонового та поглибленого вірусною чи бактеріальною інфекцією локального імунодефіциту, показані також препарати з імуностимулюючою дією.
Важливим моментом під час вибору схеми терапії є її відповідність принципам доказової медицини, адже призначення препаратів, ефективність яких не доведена в ході клінічних випробувань, є як мінімум сумнівною, як максимум – потенційно небезпечною методикою.
Використання в рутинній лікарській практиці рекомендацій нового клінічного протоколу має забезпечити оптимальний результат терапії ГРС, скоротити кількість ускладнень і терміни лікування, запобігти хронізації процесу, виключити випадки поліпрагмазії та, як наслідок, зниження комплайєнсу пацієнтів. Основні групи лікарських засобів, ефективність яких доведена відповідно до вимог доказової медицини, представлені в таблиці 3.
Хочеться звернути увагу, що до переліку препаратів із доведеною ефективністю не потрапили антигістамінні, імуномодулюючі, гомеопатичні та судинозвужувальні засоби, які досить широко використовуються українськими лікарями в лікуванні ГРС.
У повсякденній практиці прагнення вплинути на всі ланки патогенезу РС призводить до призначення 4-5 препаратів, що породжує проблему поліпрагмазії навіть у разі застосування засобів із доведеною згідно з вимогами доказової медицини ефективністю. Тому при лікуванні ГРС слід віддавати перевагу препаратам з комплексною фармакологічною дією, що дає змогу одночасно впливати на основні ланки патогенезу захворювання. Головною вимогою до таких засобів є поєднання компонентів з протизапальною, протинабряковою, секретолітичною, імуностимулюючою та антиінфекційною (щодо вірусів та бактерій) активністю.
Раціонально поєднують фармакологічні ефекти, необхідні для патогенетично обґрунтованого лікування РС, комплексні фітопрепарати, виготовлені за сучасними технологіями. Їхню результативність доведено відповідно до вимог доказової медицини. Таким, зокрема, є комбінований препарат, що містить корінь горечавки (Rаdіх Gеntіаnае), квітки первоцвіту з чашечкою (Flоrеs Рrіmulае сum Саlyсіbus), траву шавлії (Неrba Rumісіs), квітки бузини (Flоrеs Sаmbuсі) і траву вербени (Неrbа Vеrbеnае). Завдяки комплексу рослинних компонентів, що входять до його складу, препарат виявляє протинабрякову, протизапальну, секретолітичну, імуностимулюючу, противірусну та антибактеріальну дію, а критерієм його призначення є доведена ефективність, яка базується на засадах доказової медицини.
Іригаційна терапія включає методи зрошення порожнини носа засобами на основі морської води (готові форми містять оптимальну концентрацію солі, характеризуються кращою швидкістю і силою розпилення).
Слід особливо наголосити, що всі перераховані методи лікування відповідають принципам доказової медицини. Однак не можна забувати, що оптимальних результатів лікування можна досягти лише за умови комплексного підходу, заснованого на оцінці причин, перебігу та ступеня важкості захворювання. У клінічному протоколі доступно викладені основні принципи сучасного ведення пацієнтів із ГРС, якими має оволодіти кожний практичний оториноларинголог, педіатр, терапевт чи сімейний лікар.
У рамках другої частини науково-практичної конференції було проведено симпозіум «Школа доказової медицини», в ході якого спікери відповіли на всі запитання присутніх, пояснили складні розділи протоколу, особливості використання нових принципів діагностики та лікування ГРС.
Інноваційний формат заходу дозволив присутнім лікарям не лише отримати нову інформацію, а й обмінятися думками, дізнатися про досвід використання нових підходів авторами протоколу. Безпрецедентний рівень практичної орієнтованості заходу та зацікавленість присутніх чітко демонструють, що перший досвід виявився вдалим, а конференції на зразок цієї стануть традиційними для української медичної спільноти.
Підготувала Олександра Мєркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (380), квітень 2016 р.