15 квітня, 2016
Вірусна пневмонія в контексті епідемії грипу-2015: основні особливості та підходи до лікування
О.Я. ДзюбликУ зв’язку з епідемією грипу А H1N1 (так званого свинячого), що охопила у цьому сезоні Україну та сусідні країни, профілактика та лікування цього захворювання стали одними з найбільш актуальних і обговорюваних медичних питань в останні кілька місяців. Та слід зазначити, що занепокоєння медичної спільноти пов’язане не стільки з самим грипом, скільки з його небезпечними для життя ускладненнями. Досить частим та грізним ускладненням цього захворювання є вірусна пневмонія, смертність від якої сягає 1%.
Про цьогорічну ситуацію з епідемією грипу та основні аспекти лікування вірусної пневмонії ми попросили розповісти провідного вітчизняного фахівця у галузі пульмонології, завідувача відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України», доктора медичних наук, професора Олександра Ярославовича Дзюблика.
– Олександре Ярославовичу, нагадайте, будь ласка, нашим читачам про основні характеристики вірусу грипу.
– Грип є гострим респіраторним вірусним захворюванням, що викликається представниками трьох родів вірусу грипу: Influenzavirus А, Influenzavirus В та Influenzavirus С, які належать до родини Orthomyxoviridae. Належність вірусу грипу до одного з родів визначається антигенними властивостями внутрішніх білків вірусу. Подальше типування вірусу проводиться з урахуванням особливостей поверхневих глікопротеїнів – гемаглютиніну (Н) та нейрамінідази (N). На сьогодні у вірусів грипу А виділяють 17 підтипів гемаглютиніну і 9 підтипів нейрамінідази. Епідемічне значення для людей мають віруси грипу А, що містять один з трьох підтипів гемаглютиніну (H1, H2, H3) та один з двох підтипів нейрамінідази (N1 або N2). Віруси грипу А та В мають на поверхні віріону гемаглютиніни і нейрамінідазу, тоді як вірус грипу С – лише один глікопротеїн НЕ, що виконує функції гемаглютиніну і ацетилестерази, фермента подібного до нейрамінідази вірусів грипу А і В. Антитіла, що виробляються у відповідь на вірусну інфекцію до поверхневих глікопротеїнів, лежать в основі імунітету проти певного збудника грипу. Цікавою особливістю вірусу грипу є фрагментарність його геному, що представлений унікальною однонитковою молекулою РНК з негативною полярністю (РНК-мінус) і має 8 фрагментів у вірусів грипу А і В та тільки 7 – у вірусу грипу С. Фрагментований характер геному дозволяє вірусам грипу при змішаній інфекції в одному організмі людини легко утворювати віруси-реасортанти з новими властивостями, що забезпечують їм пандемічне поширення, як це сталося в 2009-2010 роках з так званим свинячим вірусом грипу А H1N1.
Вірус грипу А викликає щорічний сезонний підйом захворюваності і раз на 10-50 років – небезпечні пандемії. Вірус грипу В може бути причиною великих епідемічних спалахів, але не викликає пандемій. Як правило, епідемія грипу, викликана вірусом грипу А, виникає приблизно кожні 2-3 роки, а вірусом грипу В – кожні 4-6 років. З вірусом грипу С пов’язані поодинокі епідемічні спалахи захворювання, переважно в дитячих колективах.
– Яким штамом грипу викликана цьогорічна епідемія і які її особливості?
– На сьогодні спостерігається циркуляція вірусу грипу А/ California/7/2009 (H1N1)pdm09, що викликав пандемію в 2009-2010 рр. та дістав назву «свинячий грип», сезонного вірусу грипу A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) та сезонного вірусу грипу B/Phuket/3073/. Варто нагадати, що в світі за зазначений період, за даними різних джерел, було зафіксовано до 18,5 тисяч летальних (лабораторно підтверджених) випадків, зумовлених пандемічним штамом грипу А/ California/7/2009 (H1N1)pdm09. Загальна летальність становила близько 0,5%. Тоді ж в Україні вірусною пневмонією захворіло більше 126 тис. чоловік, з яких 1127 осіб померли. Таким чином, показник летальності досяг 0,9%.
У серпні 2010 р. генеральний директор ВООЗ Маргарет Чен оголосила про завершення пандемії грипу А/ California/7/2009 (H1N1)pdm09, однак в своїй заяві вона підкреслила, що «… наявні фактичні дані і досвід, набутий під час минулих пандемій, дозволяють припустити, що вірус буде продовжувати викликати тяжку хворобу в більш молодих вікових групах, принаймні, в безпосередній постпандемічний період». Прогноз справдився – сьогодні ми є свідками епідемії того ж таки «свинячого грипу».
Сьогодні «свинячий грип» викликає менше серйозних ускладнень, ніж кілька років тому, але їх досить багато. Найбільш частим та небезпечним ускладненням грипу є первинна вірусна або вторинна вірусно-бактеріальна пневмонія, смертність від яких становить в середньому від 0,5 до 1%.
Згідно з офіційними даними в Україні з початку епідемічного сезону на грип та ГРВІ захворіли понад 4 млн людей, або 10,3% населення. При цьому було зафіксовано 336 лабораторно підтверджених летальних випадків від грипу, з них п’ятеро дітей віком до 17 років та двоє вагітних. Насправді цей показник може бути більшим, адже не в кожному лікувальному закладі є технічна можливість підтвердити вірусну інфекцію. Більшість летальних випадків зумовлені вірусною пневмонією. Крім того, вірус грипу А/ California/7/2009 (H1N1)pdm09 може викликати септичний шок, ниркову недостатність, поліорганну недостатність, міокардит, енцефаліт і погіршення наявних хронічних захворювань, таких як бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, застійна серцева недостатність.
– Які основі прояви грипозної пневмонії?
– Враховуючи типову клінічну картину (гострий початок захворювання зі швидким погіршенням самопочуття хворого, підвищення температури тіла до 38-40 °C, головний, м'язовий і суглобовий біль, ломота в тілі, біль при русі очима тощо), діагностика грипу зазвичай не викликає труднощів навіть без використання лабораторних методів. Первинна вірусна пневмонія у більшості випадків розвивається на 2-3 день від початку перших симптомів грипу і проявляється появою задишки та посиленням кашлю. За тяжкого перебігу вірусної пневмонії швидко прогресує гостра дихальна недостатність, такі хворі на момент звернення до лікаря або надходження в стаціонар мають виражену задишку і тяжку гіпоксемію.
– Що має включати діагностичний план при підозрі на вірусну пневмонію?
– При госпіталізації хворого перш за все необхідно зібрати скарги та провести детальне фізикальне обстеження з комплексною оцінкою його стану, включаючи ступінь ураження органів дихання, компенсацію супутніх захворювань та основні фізіологічні константи (частота дихання і пульсу, рівень артеріального тиску, насичення крові киснем, діурез тощо).
Наступним етапом діагностики пневмонії є виконання оглядової рентгенографії органів грудної клітини у двох проекціях або комп’ютерної томографії (КТ). У разі пневмонії вірусного походження на рентгенограмі часто виявляють двосторонні зливні інфільтративні затемнення, що розходяться від коренів легень, двосторонні і мультидольові легеневі інфільтрати. Як правило, найбільш виражені зміни локалізуються в базальних відділах легень. Слід зазначити, що для вірусної пневмонії характерним є швидкий розвиток та прогресування рентгенологічних ознак пневмонії.
КТ легень є більш чутливим методом для діагностики вірусної пневмонії. Основними знахідками при первинній пневмонії, викликаній вірусом грипу, є двосторонні інфільтрати у вигляді «матового скла» або консолідації, що мають переважно перібронхіальне або субплевральне поширення і розташовані в нижніх і середніх зонах легень.
Для подальшого визначення етіології пневмонії застосовують вірусологічні та бактеріологічні методи. З метою етіологічної діагностики вірусної пневмонії можуть бути використані швидкі тести, принцип дії яких ґрунтується на методі імунохроматографії. Така діагностика дозволяє визначити тип вірусу грипу (А чи В або А і В одночасно). Однак для подальшого уточнення необхідне проведення дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції для визначення субтипу вірусу грипу А.
– Чи є ефективні методи лікування вірусної, й зокрема грипозної, пневмонії?
– Етіотропна терапія вірусної пневмонії полягає в якомога ранньому призначенні противірусних препаратів (озельтамівір, занамівір), оскільки вони найбільш ефективні в перші дві доби з моменту розвитку грипу. На жаль, більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою на 5-7 день від початку захворювання, коли ефективність цих препаратів помітно знижується. Ще одним фактором зниження ефективності етіотропної терапії є формування резистентності вірусу до протигрипозних препаратів, що найчастіше призначаються лікарем. На сьогодні більшість штамів вірусу грипу А стійкі до препаратів класу «інгібітори М2-каналів» та близько третини штамів – стійкі до озельтамівіру (інгібітору нейрамінідази). Та незважаючи на час, що прийшов від маніфестації захворювання, пацієнтам з грипозною пневмонією обов’язково мають бути призначені противірусні препарати.
Крім того, відповідно до наказу МОЗ № 128 від 19.03.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», хворі з пневмонією незалежно від її етіології повинні отримувати антибактеріальні препарати. Зрозуміло, що антибіотики на вірус грипу не діють, однак ми не можемо бути цілком впевнені, що пневмонія обумовлена виключно вірусом, а не є вірусно-бактеріальною. Попередні епідемії грипу продемонстрували підвищений ризик розвитку бактеріальних інфекцій, викликаних Staphylococcus aureus, які часто протікають у тяжкій формі і мають швидко прогресуючий характер. Препарат для стартової емпіричної терапії визначається клінічною групою пацієнта, тобто тяжкістю захворювання, наявністю супутньої патології та інших факторів ризику, віком, необхідністю госпіталізації тощо. Якщо говорити спрощено, адже антибіотикотерапія не є основним предметом нашої розмови, то за легкого ступеня захворювання призначають пероральний β-лактам чи макролід у монотерапії, середньої тяжкості – комбінацію β-лактаму з макролідом, тяжкій пневмонії – парентерально β-лактам з макролідом чи β-лактам з респіраторними фторхінолонами. В особливо тяжких випадках мають бути призначені карбапенеми. При подальшому виборі антибіотику у пацієнтів з бактеріально-вірусною пневмонією, що не відповідає на стартову терапію, рекомендується керуватися результатами мікробіологічних досліджень.
У разі тяжкого перебігу пневмонії з розвитком дихальної недостатності обов’язковим є проведення оксигенотерапії. Оптимальною вважається підтримка сатурації кисню в межах 88-95% або парціального тиску кисню – в межах 55-80 мм рт. ст. У деяких клінічних ситуаціях, наприклад під час вагітності, цільовий рівень сатурації може бути підвищений до 92-95%. Необхідно пам'ятати, що після зміни режиму кисневої терапії стабільні значення газів крові встановлюються тільки через 10-20 хвилин, тому проведення більш ранньої оцінки ефективності кисневої терапії є недоцільним. За можливості рекомендується контролювати ступінь насичення киснем за допомогою пульсоксиметра.
Переважна більшість пацієнтів з гострою дихальною недостатністю потребують проведення інтубації трахеї і штучної вентиляції легень (ШВЛ). Однак встановлення інкубаційної чи трахеостомічної трубок підвищує ризик інфекційних і механічних ускладнень. Тому сьогодні клініцисти намагаються ширше використовувати неінвазивну вентиляцію легень (НВЛ), що передбачає подачу дихальної суміші за допомогою носових або лицьових масок. Головними критеріями відбору для проведення НВЛ є збереження свідомості, контактність хворого, а також стабільна гемодинаміка. Однак не слід забувати, що у випадку застосування НВЛ контур респіратора є відкритим, а отже існує ризик потрапляння вірусу грипу в навколишнє середовище з прямою загрозою зараження медичного персоналу. Згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного товариства НВЛ не рекомендується в якості альтернативи інвазивній вентиляції у хворих з пневмонією, викликаною вірусом грипу А/H1N1/09, що супроводжується розвитком тяжкої гіпоксемічної гострої дихальної недостатності.
З муколітичних засобів призначається ацетилцистеїн, що добре розріджує мокротиння та сприяє очищенню нижніх дихальних шляхів.
Також показані нестероїдні протизапальні засоби чи кортикостероїди. Стосовно доз кортикостероїдів поки що немає однозначного рішення. Згідно з даними літератури наразі не доведено переваг призначення високих доз кортикостероїдів у хворих з респіраторним дистрес-синдромом. Тому сьогодні у випадку розвитку рефрактерного до терапії септичного шоку, а також на початковій стадії гострого респіраторного дистрес-синдрому рекомендують призначати невисокі дози кортикостероїдів. В інших випадках вони не підвищують ефективності лікування та не покращують прогноз.
– Чи є ефективною вакцинація проти грипу?
– Лікування вірусної пневмонії є досить складним та високовартісним, тому велике значення має профілактика грипу. Найбільш ефективним та доцільним методом профілактики грипу є вакцинація. На жаль, цього року проти грипу вакцинували не більше 1% населення нашої країни. У той же час, за даними МОЗ України, цього року жодна з вакцинованих осіб не померла від грипу.
Підготував В’ячеслав Килимчук