15 квітня, 2016
Синдром легеневої дисемінації в практиці фтизіатра: труднощі діагностики
М.М. СавулаПід терміном «легенева дисемінація» розуміють гетерогенну групу захворювань, яка охоплює близько 200 нозологій. Вони становлять 20% всіх захворювань легень, третина з них – невідомої етіології [1, 2]. Дисемінований туберкульоз легень є потенційно епідеміологічно небезпечним захворюванням, тому пацієнтів з синдромом легеневої дисемінації часто скеровують в протитуберкульозні заклади, де фтизіатрам доводиться проводити диференціювання між низкою захворювань різноманітної природи. Найбільш достовірне етіологічне підтвердження туберкульозу отримують при мікроскопічному дослідженні мазка мокротиння, вирощуванні мікобактерій туберкульозу (МБТ) на щільному і рідкому (система BACTEC) середовищах, а в закладах III рівня – також за допомогою молекулярно-генетичного аналізу [3]. Проте ні один з цих методів не дає позитивного результату у 100% хворих на туберкульоз, а результати культивування лікар часто отримує з великим запізненням.
Наводимо результати аналізу загальноприйнятих методів дослідження у 83 пацієнтів з синдромом легеневої дисемінації, у яких на час поступлення в тубстаціонар не виявлено МБТ. Клінічні діагнози охоплювали 5 найпоширеніших захворювань, представлених легеневою дисемінацією (туберкульоз, саркоїдоз II ст., канцероматоз, затяжні неспецифічні запальні процеси – НЗП, інтерстиціальні хвороби легень – ІХЛ).
Зміни в загальному аналізі крові при всіх захворюваннях не були значними. Найчастіше нормальні його результати констатовані при саркоїдозі. Прискорена ШОЕ найчастіше відмічалася при НЗП (у 60% випадків), туберкульозі (62,5%) і канцероматозі (50%), помірний лейкоцитоз спостерігали найчастіше при канцероматозі (50%) і туберкульозі (43,7%).
Малоінформативною була туберкулінова проба Манту. Помірно позитивна реакція не дозволяє виключити ні одного з перерахованих захворювань. Негативний результат найчастіше спостерігали при саркоїдозі (у 76,4% пацієнтів) і НЗП (60%), але також у 43,7% хворих на туберкульоз. Гіперергічною була реакція у окремих пацієнтів з туберкульозом та ІХЛ і в одному випадку – при саркоїдозі.
При аналізі даних рентгенологічного дослідження, яке включало комп’ютерну томографію (КТ), встановлено, що всупереч традиційним уявленням про те, що дисемінація у верхньосередніх відділах легень і поліморфізм вогнищ характерні для туберкульозу, ці ознаки (як і малі тотально розповсюджені вогнища) можливі при всіх перелічених хворобах. Значне збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів спостерігалося у 83% хворих на саркоїдоз, а їх менш виражене збільшення виявляли за допомогою КТ у всіх групах хворих (у 20-37,5% пацієнтів). Тонкостінні порожнинні утвори також знаходили при всіх хворобах (найчастіше при ІХЛ), але типові ознаки розпаду легеневої тканини – лише при туберкульозі.
Фібробронхоскопія дозволила підтвердити діагноз туберкульозу в 2 випадках (виявлено свіжий туберкульоз бронха), але післятуберкульозні зміни в бронхіальному дереві знаходили в окремих випадках при ІХЛ, саркоїдозі та НЗП, а дифузний неспецифічний ендобронхіт – у половини хворих всіх груп. В окремих випадках додаткову інформацію отримували при вивченні функції дихальної системи. Корисним було дослідження матеріалу, отриманого під час бронхоскопії, пункційній або хірургічній біопсії, хоча їх результати не завжди були однозначними.
Клінічний діагноз встановлювали, співставляючи всі отримані дані з клінічною картиною захворювання, що в низці випадків мало вирішальне значення. Правильність діагнозу було підтверджено динамічним спостереженням, у хворих з НЗП – пробним лікуванням антибіотиками. У 2 пацієнтів через місяць після поступлення отримано ріст колоній МБТ на середовищі Левенштейна-Йенсена.
Наводимо 2 клінічні спостереження хворих, що були спрямовані в облтубдиспансер і не ввійшли у вищенаведені групи пацієнтів, хоча трапляються в практиці лікарів різних спеціальностей.
Клінічне спостереження 1
Хворий Б., 42 роки, мешканець села. Протягом трьох місяців лікувався (з добрим ефектом) препаратами І ряду з приводу вперше діагностованого вогнищевого туберкульозу лівої легені у фазі інфільтрації, МБТ-. Інших супровідних захворювань не діагностовано, артеріальний тиск був нормальним. На четвертому місяці хіміотерапії з’явилися петехіальні висипання на шкірі гомілок, біль і припухлість гомілково-ступневих суглобів, що було розцінено як побічна реакція на туберкулостатики, які тимчасово відмінено, призначено антигістамінні засоби. Після відновлення хіміотерапії відчув біль у грудній клітці справа, з’явився кашель, задишка, температура підвищилася до 38,5 °C. На рентгенограмі виявлено множинні зливні вогнища в обох легенях. Діагностовано пневмонію, призначено антибіотики і преднізолон. Стан хворого поліпшився, інфільтративні зміни в легенях розсмокталися. Проте через 3 дні після відміни ліків всі симптоми відновилися, повторний курс лікування антибіотиками (без кортикостероїдів) був безрезультатним, хворого переведено в обласний тубстаціонар.
При поступленні скаржиться на задишку, кашель з виділенням невеликої кількості слизового мокротиння, головний біль, оніміння правої половини обличчя і язика, відчуття сітки перед очима, біль в м’язах гомілки та гомілково-ступневих суглобах.
Об’єктивно: хворий виснажений (зріст 178 см, маса тіла 58 кг), шкіра бліда, температура тіла 37,7 °C. Відмічається припухлість і болючість гомілково-ступневих суглобів. Пульс 120/хв, ритмічний, АТ – 175/110 мм рт. ст. Ліва межа серця розширена на 1,5 см. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над аортою. Число дихань 30/хв. Над середніми і нижніми відділами обох легень перкуторний звук притуплений, там же на тлі жорсткого дихання прослуховуються різнокаліберні вологі хрипи. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче реберної дуги, чутливий. Селезінка не пальпується.
Аналіз крові: ер. – 4,3×1012/л, Hb – 140 г/л, лейк. – 11,2×109/л, еоз. – 2%, п. – 5%, с. – 69%, л. – 21%, м. – 3%, ШОЕ – 22 мм/год. Циркулюючі імунні комплекси – 280 ум. ОД. Аналіз сечі: білок 1,17 г/л, лейкоцити 3-4, еритроцити 5-6 в полі зору; окремі гіалінові циліндри, відносна густина 1,010-1,015.
ЕКГ – дифузні зміни в міокарді.
На рентгенограмі (рис. 1) на всьому протязі обох легень (за винятком верхівок), особливо в медіальних ділянках середніх і нижніх відділів, видно підсилення легеневого малюнка з вогнищевою периваскулярною інфільтрацією легеневої тканини. В прикореневих відділах обох легень і в базально-медіальному сегменті справа – масивна негомогенна інфільтрація. Справа латерально плевральне затінення. Ліва межа серця дещо розширена.
Огляд невролога – виявлено ознаки розладів мозкової гемодинаміки. Огляд офтальмолога – гіпертензивна ангіоретинопатія ІІ ст.
Обговорення. На час першої маніфестації легеневих змін хворому встановлено діагноз пневмонії. Гострий початок хвороби, висока температура тіла, множинні хрипи над нижніми ділянками легень, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ могли б бути проявами пневмонії. Лікування антибіотиками і преднізолоном призвело до розсмоктування інфільтратів. Проте вже через 3 дні після закінчення терапії настало загострення процесу, повторно ефекту від лікування антибіотиками не отримано, з’явилися симптоми ураження нервової системи, нирок, високий АТ, біль в м’язах і суглобах, що не відповідає клініці пневмонії.
Хворий успішно лікувався впродовж 3 місяців з приводу обмеженої форми туберкульозу легень без розпаду. Тому малоймовірно, щоб на тлі хіміотерапії настало загострення туберкульозу. Проти цього свідчать також невластиві туберкульозу симптоми ураження інших органів.
Високий АТ, зміни на ЕКГ, розширення лівої межі серця і печінки дозволяли запідозрити, що зміни в легенях зумовлені серцевою недостатністю і застійними явищами в легенях. Однак під час стаціонарного лікування хворого з приводу туберкульозу ніяких супутніх захворювань не діагностовано, АТ у нього був нормальний. Крім того, під час першої маніфестації хвороби зміни в легенях повністю розсмокталися під впливом антибіотиків і преднізолону. Раптовий початок з підвищенням температури тіла, лейкоцитоз, підвищені ШОЕ та ЦІК, виснаження і зміни з боку нервової системи не властиві серцевій декомпенсації.
У хворого є ознаки системного захворювання, яке охоплює суглоби, ЦНС, нирки, легені. Такі прояви властиві вузликовому поліартеріїту, який часто супроводжується підвищенням температури тіла, втратою маси, гіпертензією, лейкоцитозом, підвищенням в крові циркулюючих імунних комплексів. Поліморфізм симптомів і множинні ураження органів при вузликовому поліартеріїті зумовлені змінами кровоносних судин, зокрема середніх і дрібних артерій у вигляді васкулітів, некрозів, облітерації судин. Ці зміни в легеневих судинах стають причиною формування легеневих інфільтратів, інфарктів, плеврального випоту. Призначення преднізолону під час першої маніфестації хвороби мали позитивний ефект. Раптова його відміна стала причиною прогресування. Не виключено, що пусковим механізмом розвитку вузликового поліартеріїту у хворого була (при відповідній диспозиції) протитуберкульозна терапія.
Через 2 тижні після поступлення в облтубдиспансер у пацієнта розвинулася клініка тромбозу мезентеріальних судин. При лапаротомії виявлено поширений некроз кишечника. Хворий помер.
Діагноз вузликового поліартеріїту підтверджено на автопсії. Поодинокі туберкульозні вогнища, виявлені в легенях, були у фазі зворотного розвитку.
Клінічне спостереження 2
Хворий Ш., 35 років, мешканець села, водій. Протягом року турбував головний біль, підвищувався артеріальний тиск, періодично набрякали ноги. Приймав таблетки, призначені фельдшером, до лікаря не звертався. Госпіталізований в районну лікарню зі скаргами на біль у животі, головний біль. На рентгенограмі в той час патологічних змін в легенях не було. В аналізі сечі виявлено лейкоцитурію, і хворого переведено в нефрологічне відділення обласної лікарні. При фіброгастроскопії виявлено ерозивний гастрит. Стан хворого швидко погіршувався, з’явилася задишка.
Аналіз крові: ер. – 2,6×1012/л, Нb – 70 г/л, лейк. – 13,0×109/л, еоз. – 0, п. – 5%, с. – 79%, л. – 13%, м. – 3%, ШОЕ – 45 мм/год. Аналіз сечі: відносна густина – 1,008, білок – 1,65 г/л, лейкоцити вкривають половину поля зору, еритроцити – 5-6 в полі зору, багато бактерій.
На рентгенограмі грудної клітки (рис. 2), виконаній через 9 днів після першої, в обох легенях у верхньосередніх відділах і парахілярно – вогнища різної величини без чітких контурів, місцями зливного характеру. Межі серця розширені.
З діагнозом дисемінованого туберкульозу легень і туберкульозу нирок хворий переведений в тубдиспансер.
Об’єктивно: стан пацієнта тяжкий, задишка в спокої, шкіра бліда з жовтуватим відтінком, губи ціанотичні, під очима і на нижніх кінцівках набряки. Пульс 104/хв, АТ – 200 і 120 мм рт. ст. Ліва межа серця розширена на 1,5 см, тони приглушені, акцент ІІ тону над аортою. Частота дихання – 28/хв. Над легенями деяке притуплення перкуторного звуку паравертебрально з обох боків. Аускультативно на тлі жорсткого дихання в середніх і нижніх відділах обох легень прослуховуються середньопухирчасті вологі хрипи. Нижній край печінки на 3 см нижче реберної дуги.
Через 2 дні після попередньої виконано повторно рентгенограму грудної клітки, на якій у прикореневих ділянках обох легень видно масивні інфільтративні тіні, що нагадують крила кажана. Серце збільшене за розмірами (рис. 3).
Біохімічний аналіз крові: сечовина – 16,6 ммоль/л, креатинін – 685 мкмоль/л, білірубін – 16,93 мкмоль/л, АЛТ – 0,45 од., АСТ – 0,50 од., глюкоза – 5,2 ммоль/л. Аналіз мокротиння: МБТ методом простої бактеріоскопії і флотації не виявлені. В осаді сечі МБТ не виявлені. Проба Манту з 2 ТО – папула 3 мм.
Обговорення. В нефрологічному відділенні у хворого запідозрили дисемінований туберкульоз легень у поєднанні з туберкульозом нирок. Рентгенологічна картина (рис. 1) дійсно дуже нагадує дисемінований туберкульоз легень: вогнища без чітких контурів розміщені симетрично, переважно у верхньосередніх відділах легень. Виражена лейкоцитурія та інші зміни в аналізі сечі могли б бути проявом туберкульозу нирок. Проте у хворого сумнівна реакція на туберкулін, в мокротинні та у сечі МБТ не виявлено. Масивні зміни в легенях розвинулися надто швидко (9 днів тому у хворого не було патологічних змін на рентгенограмі). Остаточно виключити діагноз дисемінованого туберкульозу легень дозволяє клінічний перебіг захворювання з швидким прогресуванням задишки, набряків і формуванням протягом 2 днів масивних інфільтративних тіней в прикореневих ділянках легень, нетипових для туберкульозу (рис. 3).
Двобічна полісегментарна пневмонія може мати подібну рентгенологічну картину, швидко прогресувати. Проте для пневмонії характерна виражена інтоксикація, висока температура тіла, зсув лейкоцитарної формули вліво. У хворого температура тіла нормальна, в клінічній картині переважають явища серцевої і ниркової недостатності.
Системним захворюванням сполучної тканини властива системність ураження. Тому одночасні зміни в легенях, нирках, високий артеріальний тиск могли б бути проявами системного захворювання. Проте при цій патології часто спостерігають ураження шкіри, артралгії, міалгії, нейропатії, чого немає у хворого. Патологія нирок при системних захворюваннях сполучної тканини проявляється переважно симптомами гломерулонефриту, а у пацієнта наявні клініко-лабораторні ознаки пієлонефриту: в аналізі сечі лейкоцити вкривають половину поля зору, багато бактерій. Високий артеріальний тиск і ознаки ниркової недостатності є, очевидно, наслідком хронічного пієлонефриту з формуванням вторинно зморщеної нирки. Тому діагноз системного захворювання малоймовірний.
Зміни в легенях, що швидко прогресують і мають вигляд масивних інфільтратів у прикореневих ділянках («крила кажана»), є проявами набряку легень. Для нього характерна також наростаюча задишка, вологі хрипи в середніх і нижніх відділах легень. Набряк легень в цьому випадку був наслідком хронічного пієлонефриту, який призвів до формування вторинно зморщеної нирки, симптоматичної гіпертензії та уремії (сечовина 16,6 ммоль/л, креатинін 685 мкмоль/л). Наслідком уремії є також ерозивний гастрит, який було виявлено під час фіброгастроскопії.
Синдром легеневої дисемінації охоплює значну кількість як поширених, так і рідкісних захворювань і є по суті міждисциплінарною проблемою. Результати загальноприйнятих методів обстеження деколи однотипні при різній патології, тому за відсутності етіологічного підтвердження туберкульозу легень важливе їх співставлення з клінічною картиною хвороби, іноді використання тест-терапії, біопсійних методів, а також консультацій фахівців різного профілю.
Література
1. Гаврисюк В.К. Фиброзирующие альвеолиты // Клінічна імунологія Алергологія Інфектологія. – 2011. – № 3. – С. 5-12.
2. Диссеминированные процессы в легких / Под ред. Н.В. Путова. – М. Медицина, 1984. – 204 с.
3. Boehme C.C. Nabeta P., Hillemann D. at al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampicin resistance // N. Engl. J. Med. – 2010; 363: 1005-1015.