15 квітня, 2016
Аденоиды – исторический экскурс
С.М. ПухликМиндалина глоточная (t. pharyngea, PNA, BNA; t. pharyngica, JNA; син.: Лушки миндалина, носоглоточная миндалина, третья миндалина) – непарная миндалина, расположенная в слизистой оболочке свода носовой части глотки. Аденоиды – (аденоидные разращения, аденоидные вегетации) – патологическое разращение (гиперплазия, гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется. Аденоиды чаще всего наблюдаются у детей 3-10 лет, но могут быть обнаружены и в первые годы жизни, и после периода полового созревания (БМЭ).
Еще Гиппократ описывает болезненные состояния, которые можно трактовать как аденоидные вегетации (Гиппократ, книга 6-я «Об эпидемиях»), соответствующие указания мы находим и у Плиния. Долгое время существование глоточной миндалины оставалось неизвестным даже анатомам. В 1655 году C.V. Schneider дает некоторые неясные указания на существование этой анатомической формации, в 1724 г. Santorini впервые описывает этот орган «удивительно ясно, резкими и верными чертами», – как отмечает в своей докторской диссертации П. Богословский (1903). «Santorini упоминает о сходстве этого органа с небными миндалинами, описывает обилие и свойства его секрета и с гениальной прозорливостью предугадывает чрезвычайно важную роль, которую этому органу суждено играть в жизни соседних частей».
Интересна история взглядов о патогенезе данного заболевания. Долгое время причину возникновения аденоидов видели в хроническом воспалении. Wendt (1890), Fraenkel (1896) рассматривали аденоиды как прямую аномалию питания и роста. Простуда, климат, внешние влияния (пыль, газ, раздражающие химические вещества), острые инфекции, наследственность, общие расстройства питания – вот причины, которые, по мнению упомянутых авторов, способствуют аденоидным вегетациям.
Подробное описание случая наблюдения аденоидов у 20-летней девушки (22.10.1867 г.) было сделано датским врачом Wilhelm Meyer; о своем открытии он рассказал в датском журнале «Hospitals-Tidende» 4 и 11 ноября 1868 г., а в 1873-1874 гг. в немецком журнале «Archiv fur Ohronheilkunde» появилась его классическая монография «Об аденоидных разращениях в носоглотке». В этой работе он привел результаты наблюдения 175 пациентов с нарушениями слуха, у которых были выявлены наросты в полости носа.
Клинически Мейер рассматривает их как «по-разному образованные, чаще множественные, в форме шишки, гребешка или пластин всегда доброкачественные новообразования». По результатам гистологических исследований использованное им определение «аденоидной субстанции с чрезмерным развитием сосудов» адекватно распространенному сегодня понятию «аденоидных разрастаний/вегетаций». В качестве характерных симптомов он приводит типичное выражение лица, затрудненное носовое дыхание, ощущение инородного тела в глотке, слизисто-гнойные дорожки на задней стенке глотки, привычные головные боли, кровянистую слюну (что часто приводило к ошибочным диагнозам – скрофулеза или туберкулеза). Обследовав 2 тыс. школьников в Копенгагене и 700 в Лондоне, Мейер поставил диагноз – «обширные аденоидные разрастания», в 33 случаях – только на основании особенностей произношения. Эта особенность заключалась в «отсутствии резонанса, неспособности произносить носовые звуки» – они не могли чисто произнести носовые звуки в словах, предлагаемых при испытании («commendatore Commarini»). Мейер охарактеризовал такое произношение как «гнусавое».
На основании выявленного им факта «частого совпадения наличия аденоидных вегетаций с заболеваниями органов слуха» В. Мейер приходит к выводу, который сегодня так же очевиден, как и в то время: «при любых заболеваниях органов слуха никогда не следует пренебрегать обследованием носоглотки на предмет аденоидных вегетаций». Только одно это уже можно считать первостепенным открытием!
Для диагностики Мейер стремился всегда сначала проводить риноскопию. О пальцевом обследовании, с помощью которого он впервые обнаружил аденоиды, Мейер пишет: «Этот способ обследования стоит рекомендовать прежде всего из-за простоты его выполнения, не требующей предварительной подготовки пациентов любого возраста, а также точности полученных результатов».
Следующим достижением Мейера была его систематическая разработка методов лечения, в которых он не ориентировался на гальвано-каустические процедуры, как Вольтолини и Бреслау, а был нацелен на оперативное вмешательство – удаление аденоидной вегетации – аденотомию, которую он превратил во вполне обыденную операцию.
При проведении ставших уже во всем мире обыденностью операций мы не должны забывать тех, кто первыми разработал их еще на заре оториноларингологии, так как сами идеи и создание операционной техники в то время были не менее сложным делом, чем некоторые из сегодняшних новшеств. В качестве классического примера можно привести аденотомию – ту операцию, которая является не только самым распространенным оперативным вмешательством у детей, а, пожалуй, может считаться самым успешным хирургическим методом лечения вообще, так как с ее помощью (если она проведена вовремя и правильно) можно оказать влияние на работу органов дыхания и слуха, физическое и умственное развитие ребенка и решительным образом определить его дальнейший жизненный путь. Эта операция проводится уже многими поколениями врачей во всем мире в самых обычных медицинских учреждениях в огромном количестве. Именно Вильгельм Мейер 148 лет назад (в феврале 1868 года) в Копенгагене впервые провел удаление глоточной миндалины по собственной методике и сконструированными им самим инструментами.
Ганс Вильгельм Мейер родился в 1824 году в семье датского военного врача в Fredericia. В 1853 году в Копенгагене он занялся врачебной практикой, посвятив себя лечению слабослышащих детей и подростков. Применив в отологической практике оперативный метод удаления «аденоидных вегетаций в полости носоглотки», Мейер (по высказыванию H. Mygind) стал «первооткрывателем» в этой области. H. Mygind отмечал прежде всего его гуманизм, тщательность проведения обследований, настойчивость в лечении, а также острый взгляд врача-практика, который позволил ему обнаружить связь между заболеваниями органов слуха и всего организма. Из врача-практика Мейер превратился в ученого-отолога, специалиста, обладающего детальным знанием предмета как теоретически, так и на практике, а также огромным терпением, с которым он самым тщательным образом обследовал и изучал все проявления заболеваний. H. Mygind называет его подлинным основателем датской отиатрии. В 1895 году Мейер предпринял путешествие в Италию, где заразился тифом и умер в Венеции. После смерти Мейера благодарные матери Копенгагена выступили инициаторами создания памятника в его честь, для чего был начат сбор средств во многих странах. Вскоре в Копенгагене состоялось открытие памятника, на котором с речью, посвященной памяти врача и ученого, выступил Sir Felix Semon. Памятник возвышается на территории Rigshospital (больницы) в Копенгагене. На фронтоне написаны имя, даты рождения и смерти, на обратной стороне – названия стран, из которых пришли добровольные пожертвования на сооружение памятника: Австралия, Австрия, Бельгия, Великобритания, США, Дания, Германия, Испания, Франция, Венгрия, Италия, Норвегия, Польша, Россия.
До широкого внедрения операции аденотомии в практику до 60% населения страдало хроническим отитом, и средняя продолжительность жизни таких больных составляла в среднем 10-15 лет после развития воспаления в ухе. Это приводило к огромной смертности, особенно у молодых людей, так как хронические отиты развиваются у детей с аденоидами в 3-7-летнем возрасте. Сегодня в нашей стране распространенность хронических отитов составляет 0,06% населения. Почувствуйте разницу! Я понимаю, что не только аденотомия явилась в этом решающим фактором, а создание специальности и активная работа врачей-оториноларингологов, широкое применение антибактериальной терапии и пр. Но надо четко понимать, что без аденотомии не было бы достигнуто таких успехов современным здравоохранением. Почему-то никто об этом не упоминает, не акцентирует внимание на огромной роли именно оториноларингологов в снижении смертности среди населения и, соответственно, увеличении средней продолжительности жизни. На протяжении моей более чем 40-летней практики можно наглядно оценить снижение числа хронических отитов и, соответственно, отогенных внутричерепных осложнений. Сегодня большинство отогенных внутричерепных осложнений вызваны острыми отитами и мастоидитами, значительно меньшая часть – хроническими отитами.
Я застал еще старых врачей, которые называли глоточную миндалину «Миндалиной Люшка». Мои поиски причины наличия такого термина привели к личности Лушка Губерта (Luschka Hubert, 1820-1875) – немецкого анатома. Родился он в Констанце. Медицинское образование получил во Фрейбурге и Гейдельберге. В 1849 году – прозектор, затем профессор анатомии в Тюбингене (1849-1866). Губерт Лушка – автор многих работ по анатомии: «Анатомия шеи человека» (1862), «Анатомия живота человека» (1863), «Анатомия груди человека» (1863), «Гортань человека» (1871). Губерт Лушка – автор учебника анатомии человека, который был опубликован в трех томах с 1863 по 1869 гг. В 1873 году он описал анатомию и физиологию гортани. Также он создал классическое описание глоточной сумки (сумка Лушки) – кистозной остаток хорды, который иногда наблюдается в задней стенке носоглотки и в нижней части глоточной миндалины; сегодня ее принято называть сумкой Торнвальда.
История медицины – это составная часть развития и движения человечества. Великими людьми Вольтер называет только тех, кто оказал великие услуги человечеству. Я думаю, что Вильгельм Мейер относится к их числу и должен особо почитаться оториноларингологами.