14 квітня, 2016
Антибиотикотерапия и профилактика инфекций нижних дыхательных путей: клинически и экономически обоснованный выбор
Т.А. Перцева
В современном мире искусство врачевания заключается в том, чтобы назначить пациенту оптимальное с точки зрения соотношения эффективности, безопасности, удобства и стоимости лечение. К сожалению, придерживаться этого баланса удается далеко не всегда, особенно в случае проведения антибиотикотерапии. Чаще всего мы перестраховываемся с эффективностью, закрывая глаза на лишние экономические затраты или идя на компромисс в вопросах безопасности. Другие же врачи, напротив, пренебрегают принципами доказательной медицины в угоду удобству или мнимой безопасности.
Напомнить нашим читателям о том, какими должны быть рациональное лечение и адекватная профилактика инфекций нижних дыхательных путей, мы попросили члена-корреспондента НАМН Украины, заведующую кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук, профессора Татьяну Алексеевну Перцеву.
Антибактериальная терапия респираторных инфекций: при прочих равных возможностях самое простое решение – самое верное
Выбор антибиотика для лечения любого инфекционного заболевания определяется несколькими ключевыми критериями: активность в отношении потенциальных или установленных возбудителей, региональная эпидемиологическая ситуация, клиническая и микробиологическая эффективность, доказанная в контролируемых исследованиях; благоприятный профиль безопасности и хорошая переносимость; удобство применения, обеспечивающее хороший комплайенс; оптимальное соотношение стоимость-эффективность.
В большинстве случаев стартовой эмпирической терапией внебольничных инфекций нижних дыхательных путей с учетом всех перечисленных критериев будет амоксициллин.
Во-первых, самым частым возбудителем респираторных инфекций во всех возрастных группах является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), который не продуцирует β-лактамазы и характеризуется высокой чувствительностью к амоксициллину. Согласно данным M.R. Jacobs и соавт. (2000) чувствительность пневмококка к данному антибиотику может достигать 99%. Кроме того, амоксициллин проявляет достаточно высокую активность в отношении многих других респираторных патогенов, в частности Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae.
Во-вторых, амоксициллин доказал свою высокую эффективность в клинических исследованиях. Так, например, по результатам исследования J.R. Jardima и соавт. (2003), эффективность амоксициллина в качестве препарата первой линии при эмпирическом лечении внебольничной пневмонии (ВП) составила 91,7%. В двойном слепом исследовании W. Klietmann и соавт. (1993) амоксициллин продемонстрировал высокую клиническую (98%) и микробиологическую эффективность (91%) у пациентов с обострением хронического бронхита.
В-третьих, амоксициллин считается одним из наиболее безопасных антибиотиков. В частности, он разрешен к применению у детей всех возрастных групп, включая новорожденных, а также у беременных (класс безопасности B по классификации FDA).
В-четвертых, он применяется перорально курсом, как правило, 5-7 дней, что достаточно удобно для пациентов.
Благодаря перечисленным выше преимуществам амоксициллин включен в качестве препарата выбора для стартовой эмпирической терапии во многие международные и национальные рекомендации по лечению инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Так, согласно отечественному протоколу лечения внебольничной пневмонии (ВП), утвержденному Приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, выбор стартового антибиотика при этом заболевании осуществляется, как правило, эмпирически и зависит от тяжести заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов риска. На основании оценки этих факторов пациентов разделяют на 4 клинические группы. Основную долю больных ВП составляют пациенты I группы, которых можно лечить амбулаторно (нетяжелое течение, без сопутствующих заболеваний и других модифицирующих факторов). Препаратами первой линии у этой группы больных являются амоксициллин или макролид в виде монотерапии перорально. С учетом более высокой активности в отношении пневмококка многие эксперты считают целесообразным начинать терапию с амоксициллина, резервируя макролиды для случаев аллергии на пенициллины или для пациентов, недавно применявших β-лактамы.
Для лечения инфекционного обострения ХОЗЛ, в соответствии с отечественным протоколом лечения, утвержденным Приказом МЗ Украины № 555 от 27.06.2013, препаратами выбора являются амоксициллин либо амоксициллин/клавуланат. В качестве альтернативных препаратов могут быть назначены цефуроксим, макролид (азитромицин, кларитромицин) либо респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Наиболее частой ошибкой при лечении инфекций нижних дыхательных путей является старт эмпирической терапии с более сильного антибиотика, относящегося к препаратам второй линии (защищенные пенициллины, цефалоспорины и даже респираторные фторхинолоны), а также назначение инъекционных форм антибактериальных препаратов в тех случаях, когда показаны их пероральные формы. Совсем не редкость, когда у пациентов с ВП, которые относятся к I или II клинической группе, лечение начинают с инъекционного цефалоспорина III поколения.
Желание врача подстраховаться понятно, но не оправдано. На самом деле такая тактика не повышает эффективность лечения, увеличивает его стоимость и способствует более быстрому формированию устойчивости микроорганизмов к препаратам резерва.
Важно понимать, что неадекватная антибиотикотерапия приводит к увеличению риска неблагоприятных исходов, в том числе смерти. Так, ретроспективный анализ 62 медицинских карт стационарных пациентов (средний возраст 56±15,24 года), умерших от ВН, показал, что адекватная антибактериальная терапия была назначена лишь в 18% случаев. Интересно, что лидером назначений оказался цефтриаксон (66,1% случаев), а в 14,5% случаев не были назначены полусинтетические аминопенициллины при наличии показаний к их применению. В выявленном перечне допущенных ошибок фигурировали нерациональная комбинация препаратов (58%), неправильная частота приема (33%), некорректная замена антибиотика (33%), неправильные дозы (19%), неадекватный способ введения (18%), позднее начало терапии (8%), недостаточная продолжительность приема антибиотика (1,6%) (Р.Ф. Хамитов, 2014).
Сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество препаратов амоксициллина разных производителей, среди которых выгодно отличается Оспамокс. Преимуществами этого бренда являются: высокое европейское качество (производится от субстанции до упаковки на одном заводе – Кундль, Австрия), широкий выбор форм и дозировок, включая самые современные формы – диспергируемые таблетки Оспамокс ДТ.
Отличительная особенность диспергируемых таблеток Оспамокс ДТ – это высокая биодоступность в сравнении с таблетками в оболочке, благодаря чему обеспечивается более высокая противомикробная активность. Не менее важным преимуществом является снижение риска развития гастроинтестинальных побочных реакций.
Профилактика инфекций дыхательных путей: выбор с позиции доказательной медицины
Среди фармакологических методов профилактики респираторных инфекций не так уж и много по-настоящему эффективных, среди которых – бактериальные лизаты. Эти препараты повышают фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов, увеличивают количество циркулирующих Т-лимфоцитов, стимулируют выработку секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и интерферона, активируют систему комплемента и другие факторы неспецифического иммунитета, что делает целесообразным их прием при острых и обострениях хронических респираторных инфекций для уменьшения тяжести и длительности симптомов, а также с целью профилактики рецидивов.
Одним из наиболее широко применяемых препаратов данного класса является OM‑85, представленный в Украине препаратом Бронхо-мунал®. Он содержит лиофилизированный лизат 21 штамма 8 основных бактериальных респираторных возбудителей – Streptococcus pneumoniae (4 штамма), Staphylococcus aureus (6 штаммов), Streptococcus pyogenes (1 штамм), Streptococcus viridans (3 штамма), Haemophilus influenzae (1 штамм), Klebsiella pneumoniae (2 штамма), Moraxella catarrhalis (3 штамма), Klebsiella ozaenae (1 штамм).
Важно подчеркнуть, что Бронхо-мунал® включает наиболее широкий спектр бактериальных лизатов по сравнению с другими представителями класса, а высокотехнологический процесс его производства позволяет максимально сохранить антигенные свойства лизатов.
Препарат принимается перорально и влияет на иммунный статус организма посредством воздействия на пейеровы бляшки слизистой оболочки кишечника, обеспечивающие до 70% суточной потребности в IgA.
Таким образом, Бронхо-мунал® обеспечивает формирование надежного системного иммунитета против инфекций верхних и нижних дыхательных путей, чего не позволяют достичь лизаты местного действия.
Бронхо-мунал® является бактериальным лизатом с наибольшей доказательной базой эффективности и безопасности. В многочисленных клинических исследованиях он продемонстрировал способность снижать частоту и продолжительность эпизодов респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков и частоте госпитализаций по сравнению с ретроспективным контролем или плацебо.
Например, в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании J.P. Collet и соавт. (1997) у пациентов с ХОЗЛ применение препарата Бронхо-мунал® сопровождалось достоверным снижением частоты госпитализаций на 30% и длительности госпитализаций на 55%.
В другом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с ХОЗЛ пожилого возраста в группе препарата Бронхо-мунал®, назначаемого в дополнение к стандартной базисной терапии, было отмечено снижение количества обострений на 40% и необходимости в приеме антибиотиков и кортикостероидов на 28% (B. Orcel et al., 1994).
В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании M. Soler и соавт. (2004) с участием пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОЗЛ добавление препарата Бронхо-мунал® к стандартной терапии обеспечило сокращение частоты обострений на 29% (p=0,03) по сравнению с группой плацебо. Различия были еще более выраженными у курильщиков и бывших курильщиков. В этой подгруппе лиц, получавших Бронхо-мунал®, обострения возникали на 40% реже, чем у принимавших плацебо (p<0,01).
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании J. Li и соавт. (2004), в котором также оценивали эффективность препарата Бронхо-мунал® у пациентов с ХОЗЛ, его применение привело к достоверному снижению частоты (на 41%), длительности (на 46%) и тяжести обострений, потребности в назначении антибиотиков (на 41%), а также доз бронходилататоров и муколитиков (p<0,05).
Систематический обзор и метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований, проведенных в период с 1993 по 2012 г., в которые включили 1190 пациентов с ХОЗЛ с/без хронического бронхита, продемонстрировал снижение частоты повторяющихся обострений на 28%, а также увеличение периода между обострениями на 35% на фоне терапии препаратом Бронхо-мунал® по сравнению с плацебо.
С профилактической целью Бронхо-мунал® назначают по 1 капсуле в сутки 10-дневным курсом, который повторяют один раз в месяц на протяжении трех месяцев подряд. Желательно начинать терапию каждый месяц в один и тот же день. Во время обострения назначают по 1 капсуле препарата Бронхо-мунал® в сутки в течение 10-30 дней подряд.
Таким образом, на основании имеющихся на сегодняшний день научных данных можно сформулировать следующие положения, касающиеся выбора препарата у пациентов при лечении инфекций нижних дыхательных путей:
– выбор антибиотика нужно делать с учетом региональной эпидемиологической ситуации, при этом в Украине в большинстве случаев целесообразно применение амоксициллина;
– рекомендуя амоксициллин, следует отдавать предпочтение современным формам, в частности диспергированным таблеткам, которые обладают большей эффективностью и безопасностью в сравнении с таблетками в оболочке.
При выборе препарата для профилактики инфекций дыхательных путей важно учитывать наличие доказательной базы, подтверждающей способность снижать частоту и продолжительность эпизодов респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков и частоте госпитализаций. Этим критериям соответствуют бактериальные лизаты системного действия.
Подготовил Вячеслав Килимчук
4-12-АИГ-РЕЦ-0316