Бактеріальні кератити: чому важливо вчасно розпочати лікування

05.01.2021

Стаття у форматі PDF

15-17 жовтня відбулася науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Рефракційний пленер 2020». Традиційно велику увагу було приділено запальним захворюванням ока. Завідувачка кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Наталя Валентинівна Малачкова розповіла про сучасні аспекти лікування бактеріальних кератитів.

Доповідачка зазначила, що до факторів ризику бактеріальних кератитів належать носіння контактних лінз, травма рогівки, ерозії рогівки та рецидивуючі ерозії, імунокомпрометуючі стани, автоімунні захворювання.

Грамнегативна флора є вірулентнішою та може спричинити серйозні інфекційні ураження рогівки та перфорацію ока. Найчастіше грамнегативні бактеріальні кератити розвиваються в користувачів контактних лінз. За даними світової статистики, в 70% випадків грамнегативні кератити зумовлює Pseudomonas aeruginosa. Цей збудник характеризується високою спорідненістю до полімерних матеріалів і здатністю підвищеної адгезії до контактних лінз. P. аeruginosa стійка до УФ-випромінювання, може розмножуватися в анаеробних умовах і має низьку чутливість до більшості антибактеріальних препаратів.

Фахівці, котрі займаються лікуванням захворювань поверхні ока, акцентують увагу на тому, що останніми десятиліттями частота очних інфекцій, зумовлених синьогнійною паличкою, зросла більш ніж у 100 разів. Псевдомонадні кератити мають тяжкий перебіг, вони більш резистентні до протимікробної терапії; високим є ризик розвитку ускладнень.

Після загибелі синьогнійна паличка виділяє ендотоксин, який характеризується високою патогенністю до тканин рогівки; він здатен спричинити ускладнений перебіг кератиту та перфорацію рогівки. P. аeruginosa досить швидко набуває резистентності до протимікробних препаратів та утворює плівкові форми на поверхнях із синтетичних матеріалів.

Зростання частоти псевдомонадних кератитів потребує застосування для емпіричної терапії анти­біотиків із доведеною активністю щодо синьогнійної палички (левофлоксацин, ципрофлоксацин тощо). У лікуванні кератитів добре себе зарекомендував топічний препарат ­Левоксимед, який містить у своєму складі 0,5% розчин левофлоксацину (фторхінолон III покоління з антисиньогнійною активністю). Саме левофлоксацин схвалений FDA як препарат вибору в лікуванні бактеріальних кератитів, оскільки забезпечує ширше охоплення грампозитивних мікроорганізмів порівняно з іншими фторхінолонами. Загалом антибактеріальна активність левофлоксацину охоплює майже весь спектр потенційних збудників, включно з грампозитивними, грамнегативними патогенами й атипові мікроорганізмами.

Зручним інструментом для вивчення патогенетичних механізмів ураження рогівки, розроблення нових і корекції наявних схем терапії тощо є експериментальні моделі бактеріальних кератитів. Наталя Валентинівна з колегами провели дослідження, метою котрого було створити експериментальну модель псевдомонадного кератиту на кролях із застосуванням різних методик інфікування рогівки, в тому числі асоційованого з контактною лінзою. Псевдомонадний кератит відтворювали шляхом нанесення на деепітелізовану поверхню рогівки кроля культури P. aeruginosa з покриванням рогівки м’якою контактною лінзою та без цього.

При застосуванні контактних лінз під час відтворення моделі експериментального кератиту середня кількість мікроорганізмів у матеріалі була в 106-107 разів вищою через 24 год після зараження, ніж у групах тварин, у яких кератит спричиняли лише інфікуванням рогівки. Кількість бактерій зменшувалася майже в 36 тисяч разів через 24-48 год після видалення лінзи в цих групах, натомість у першій групі через 72 год після інфікування P. aeruginosa не виявлялася. Негативні результати культури з поверхні ураження з одночасним бактеріологічним виявленням P. aeruginosa в стромі рогівки можна пояснити поглибленням процесу за рахунок дії факторів вірулентності збудника, внаслідок чого бактерії уникають місцевих факторів захисту та вимивання сльозою, перебуваючи в аваскулярній тканині рогівки.

Для лікування експериментального кератиту застосовували препарат ­Флоксимед, який виявився ефективним стосовно 90% штамів патогенних мікроорганізмів. Поряд з анти­біотиком застосовували розчин антисептика декаметоксину, що крім безпосередньої проти­мікробної дії здатен сприяти руйнуванню бактеріальної плівки та забезпечує механічне  вимивання гнійних мас. Із застосуванням такої схеми терапії вдалося вилікувати навіть найтяжчі випадки кератиту та запобігти розвитку перфорації рогівки.

Результати дослідження дали змогу зробити такі висновки:

  • режим активної частої інстиляції особливо важливий у першу добу лікування;
  • для швидкого знищення збудника необхідно створити максимально високу та тривалу концентрацію антибіотика у вогнищі інфекції;
  • очні інфекції необхідно лікувати швидко й настійно, що є одним з основних шляхів зниження ризику бактеріальної резистентності та перешкоджає мутаціям бактеріальної ДНК.  

У другій частині своєї доповіді Наталя Валентинівна розповіла про основні підходи до лікування бактеріальних кератитів з урахуванням результатів вищенаведеного дослідження.

Загальні підходи до лікування кератитів включають:

  • етіотропну терапію: антибіотики (фторхінолон або тобраміцин), противірусну терапію, антисептики, протигрибкові препарати (ітраконазол, вориконазол);
  • симптоматичну протизапальну терапію: нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), можливим є застосування кортикостероїдів;
  • знеболення.

! Емпірична антибактеріальна терапія до отримання результатів культури залежить від ризику ускладненого перебігу захворювання.

Низький ризик – визначення непрофарбованого інфільтрату на периферії <1 мм у діаметрі, пацієнт не користується контактними лінзами – призначення антибіотика з антисептиком.

Середній ризик – визначення профарбованого інфільтрату (порушення цілісності епітелію) на периферії <2 мм у діаметрі, незначна реакція передньої камери ока, незначні виділення. До схеми лікування варто додати фторхінолони.

Високий ризик – стромальні інфільтрати >2 мм, середня чи виражена реакція в передній камері ока, гнійні виділення. Необхідно закапувати антибіотик щогодини; при цьому рекомендується поєднання відразу двох антибіотиків: гентаміцин/тобраміцин + фторхінолони. Результат лікування бажано оцінити через 2 дні. У разі покращення через 4 дні кратність закапування антибіотика слід зменшити. Загальний термін лікування має становити не менше 14 днів.

Дуже тяжкий перебіг кератиту – рекомендується застосовувати тобраміцин (1,5%) кожні 30-60 хв (4-10 днів), левофлоксацин/офлоксацин (0,3%) кожні 1-6 год.

За перфорації рогівки показана системна антибіотикотерапія фторхінолонами, а також ­циклоплегіки (циклопентолат 1% 4 р/день). У разі вираженого больового синдрому та запальних проявів рекомендовано пероральний прийом парацетамолу 500-1000 мг через 4-6 год (максимальна доза – 4000 мг/добу), або ібупрофену по 400-800 мг через 4-6 год (максимальна доза – 2400 мг/добу), або напроксену 500 мг одноразово, надалі – по 250 мг кожні 6-8 год (максимальна доза – 1250 мг/добу).

Контроль ефективності лікування здійснюють через 24-48 год від початку застосування анти­біотика. За відсутності результату необхідно замінити антибіотик на цефуроксим (10%) або гентаміцин (1,5%). На старті рекомендується застосовувати антибіотик у навантажувальній дозі – закапування кожні 5 хв протягом 30 хв; надалі – 2 р/год. Часте закапування дає змогу досягти високої концентрації антибіотика в передній камері ока, що дозволяє уникнути застосування субкон’юнктивальних ін’єкцій антибіотика. Оцінку відповіді на зміну антибіотика рекомендується провести через добу.

Також можна розглянути додаткове призначення хлоргексидину (0,02%) чи гексамідину (0,1%) щогодини протягом 48 год.

У разі запальних проявів (склерит, лімбіт) можна розглянути місцеве застосування НПЗП (­Клодифен) або кортикостероїдів (­Медексол). За наявності вираженого больового синдрому рекомендується інстиляція ­Медролгіну (препарат, який містить кеторолак). Необхідно враховувати, що застосування неефективного чи недостатньо ефективного антибіотика може спричиняти хронічну бактеріальну колонізацію поверхні ока та повік.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....

13.02.2024 Терапія та сімейна медицина Спаскупрель проти м’язового спазму: крізь призму доказової медицини

Протягом останніх років практикуючі лікарі спостерігають зростання кількості пацієнтів, які приходять на прийом із провідною скаргою на м’язовий спазм різної локалізації – ​найчастіше мимовільні скорочення виникають у м’язах спини та шиї, шлунково-кишковому (ШКТ) чи сечостатевому тракті, значно утруднюючи не лише вживання їжі, сечовипускання, пересування в просторі, соціальні взаємодії, а й здатність до самообслуговування....

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

На цукровий діабет (ЦД) 2021 р. страждало близько 537 млн осіб у всьому світі (поширеність – 10,5%), до 2045 р. їхня кількість може зрости до 783 млн (поширеність – 12,2%) (Sun et al., 2021). ЦД можна підозрювати за наявності специфічних симптомів, як-от поліурія, полідипсія, втомлюваність, розмитість зору, втрата ваги, погане загоєння ран і рецидивні інфекції. Проте цей стан може бути безсимптомним, через що ЦД не діагностують у >40% випадків (від 24 до 75%) (Beagley et al., 2014).У серпні поточного року Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) оновило рекомендації з лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) в осіб із ЦД, ґрунтуючись на оцінюванні та узагальненні наявних доказів, щоб запропонувати медичним працівникам найкращий діагностичний або терапевтичний підхід у цій популяції пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 4043‑4140). ...

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Німесулід: багатофакторний механізм дії для подолання різних типів болю

У Сполучених Штатах Америки близько 20% дорослого населення страждають від хронічного болю, що створює значний особистий і суспільний тягар, від якого щороку економіка втрачає до 635 млрд доларів (Dahlhamer et al., 2018; Gaskin et al., 2012). Однією з головних причин хронічного болю є остеоартрит (ОА). Як найпоширеніша форма артриту, ОА нині вражає понад 32,5 млн дорослих американців. У всьому світі близько 240 млн осіб живуть із симптоматичним OA, і його поширеність зростає зі старінням населення світу (Deshpande et al., 2016; Vos et al.,2020; Allen et al., 2021; Safiri et al., 2020). ...