Рациональная антибиотикотерапия инфекций ЛОР-органов в вопросах и ответах

Статья в формате PDF.

Сохранение активности имеющихся молекул антибиотиков и предупреждение роста антибиотикорезистентности относятся к приоритетным задачам при лечении инфекционных заболеваний ЛОР-органов. Однако выбор антибактериального средства для стартовой терапии порой вызывает затруднения у практического врача.

Как определить оптимальный в конкретной клинической ситуации антибактериальный препарат? Какой группе антибиотиков отдать предпочтение? Какие лекарственные формы использовать? На эти и другие вопросы ответили сотрудники кафедры отоларингологии и детской отоларингологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

О месте синтетических пенициллинов в лечении ЛОР-инфекций рассказал заведующий кафедрой отоларингологии и детской отоларингологии, доктор медицинских наук, профессор Григорий Иванович Гарюк.

– Как часто ЛОР-врачу приходится назначать антибактериальные препараты?

– Антибиотики – один из наиболее часто назначаемых классов лекарственных средств в ЛОР-практике. Острый средний отит, острый бактериальный риносинусит, острый бактериальный тонзиллофарингит – все эти заболевания широко распространены и требуют антибактериального лечения, направленного на эрадикацию возбудителя. Поскольку наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, антибактериальный препарат должен обладать высокой активностью в отношении указанных патогенов. Большое значение имеют степень накопления антибиотика в очаге воспаления (лимфоидной ткани, полости среднего уха и околоносовых пазух), а также удобная лекарственная форма. Если у пациента прием антибиотика вызывает трудности (например, сложно соблюдать необходимую кратность приема и способ применения), он, скорее всего, не станет придерживаться назначенного лечения.

– Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний ЛОР-органов – острый риносинусит. Какие антибиотики следует назначать для лечения этой нозологии?

– При лечении острого бактериального риносинусита мы отдаем предпочтение амоксициллину и амоксициллину/клавуланату. Этот β-лактамный антибиотик сегодня является препаратом выбора, что отражено в европейских рекомендациях (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps – EPOS, 2012) и в отечественном протоколе (приказ МЗ Украины от 24.03.2009 г. № 181 «Про затвердження протоколів медичної допомоги за спеціальністю «Отоларингологія»). Амоксициллин назначают внутрь в возрастной дозе при затяжном течении неосложненного поствирусного риносинусита, а также при остром бактериальном риносинусите. Незащищенный амоксициллин может быть использован как стартовый препарат в амбулаторной практике у детей и пациентов молодого возраста, которые не получали антибиотикотерапию в течение последних 3 мес. Лечение пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, принимавших в последние 3 мес антибиотики, а также больных с рецидивирующим риносинуситом следует начинать с амоксициллина/клавуланата. При наличии антибиотикассоциированной диареи, аллергии на β-лактамные антибиотики, а также в случае подозрения на атипичный характер микрофлоры следует отдавать предпочтение препаратам альтернативных групп.

– Наиболее частыми возбудителями острого тонзиллофарингита являются микроорганизмы семейства Streptococcus. Учитывая тот факт, что стрептококки не продуцируют β-лактамаз, какие подходы к выбору стартового антибиотика в данном случае?

– Стартовой группой антибиотиков снова выступают полусинтетические пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Известно, что острый тонзиллит в большинстве случаев ассоциирован с β-гемолитическим стрептококком группы А. Однако при рецидивирующих тонзиллофарингитах, как правило, выявляются микробные ассоциации S. pyogenes со Staphylococcus aureus, H. influenzae, H. parainfluenzae и другими патогенами. Поэтому назначение амоксициллина/клавуланата обеспечивает эрадикацию возбудителя или микробной ассоциации. Не стоит также забывать, что эмпирическая антибиотикотерапия – это не лечение вслепую, а выбор оптимального средства. В течение 48-72 ч, пока пациент принимает препарат первой линии, необходимо получить результат микробиологического исследования. По истечении указанного срока следует сопоставить результаты посева и клиническую динамику (ответ на антибиотикотерапию), осуществив при необходимости замену противомикробного препарата.

– Имеют ли значение в лечении инфекций ЛОР-органов путь введения и биодоступность антибактериального средства?

– Как уже было сказано, использование по тем или иным причинам неудобной лекарственной формы сопряжено с низким комплайенсом и снижением результативности терапии.
В настоящее время парентеральные формы препаратов не рекомендуются для лечения пациентов с инфекционными процессами легкой и средней тяжести, предпочтение следует отдавать пероральным формам. Вместе с тем для достижения эрадикации возбудителя необходимо обеспечить максимальную биодоступность антибактериального препарата. Оптимальным решением в данном случае являются диспергированные формы амоксициллина (Флемоксин Солютаб^®) и амоксициллина/клавуланата (Флемоклав Солютаб^®). Их биодоступность сопоставима с инъекционными формами, Благодаря низкой остаточной концентрации активного вещества в кишечнике удается минимизировать риск развития антибиотикассоциированной диареи. Как показывает практический опыт, диспергированные таблетки Флемоксин Солютаб^® и
Флемоклав Солютаб^® пациенты принимают без затруднений: таблетку можно разжевать или растворить в воде, что особенно удобно при лечении пациентов детского возраста.

Профессор кафедры отоларингологии и детской отоларингологии, доктор медицинских наук Татьяна Витальевна Почуева остановилась на месте макролидов в ЛОР-практике.

– После назначения препарата первой линии и врач, и пациент рассчитывают на быстрый терапевтический эффект. Какие лекарственные средства могут использоваться для стартовой антибиотикотерапии и в какие сроки необходимо оценить эффективность лечения?

– Любой пациент с инфекцией ЛОР-органов требует динамического наблюдения. В амбулаторной практике чаще всего приходится назначать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, после чего в течение 48-72 ч проводят клиническую оценку эффективности. Однако в условиях стационарного ЛОР-отделения в качестве стартовой терапии чаще назначают цефалоспорины и макролиды. Во-первых, это обусловлено тем, что пациенты чаще всего на догоспитальном этапе уже получали антибиотики первой линии (амоксициллин и амоксициллин/клавуланат). Во-вторых, в случае сочетанной патологии ЛОР-органов, а также при тяжелых инфекционных процессах возникает необходимость в комбинации двух антибактериальных средств. Кроме того, знание клинического протокола не отменяет клинического мышления. Тщательно собранный анамнез и углубленный клинический осмотр порой выступают обоснованными аргументами в пользу старта лечения с препаратов второй линии или комбинации антибиотиков.

– Какова доля атипичных возбудителей в этиологической структуре ЛОР-инфекций?

– При инфекциях ЛОР-органов доля атипичных инфекций невысока (разные авторы приводят противоречивые данные), но, на мой взгляд, все же несколько преувеличена – ЛОР-врачу практически не приходится сталкиваться с такими клиническими ситуациями в амбулаторных условиях.
Макролиды традиционно ассоциируются с лечением инфекций, вызванных атипичными возбудителями, но спектр действия этих антибиотиков не ограничивается несколькими внутриклеточными патогенами. Поэтому средства данного класса применяются как препараты второй линии у пациентов с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда, после неэффективного лечения β-лактамными антибиотиками. У пациентов с тяжелыми заболеваниями назначают комбинации макролидов с другими антибиотиками.

– Как показывают данные исследований, уровни резистентности к 14- и 15-членным макролидам (эритромицину, азитромицину, кларитромицину) достаточно высоки. Какие макролиды могут быть использованы с максимальной эффективностью?

– Высокие показатели устойчивости к 14- и 15-членным макролидам не позволяют применять их в клинической практике настолько широко, как раньше. В настоящее время приоритет в назначениях должен отдаваться 16-членным макролидам – джозамицину (в частности, препарату Вильпрафен Солютаб). Известно, что механизм резистентности патогенов к 14- и 15-членным макролидам реализуется путем эффлюкса (выведения) молекулы антибиотика из микробной клетки. Джозамицин является 16-членной молекулой, поэтому микробной клетке не удается «вытолкнуть» эту молекулу наружу. Высокая эффективность в отношении основных патогенов, удобство дозирования и приема делают Вильпрафен Солютаб препаратом выбора среди макролидов.

Доцент кафедры отоларингологии и детской отоларингологии, кандидат медицинских наук Ирина Витальевна Филатова охарактеризовала особенности применения цефалоспориновых антибиотиков в клинической практике.

– Цефалоспорины в лечении ЛОР-инфекций в большинстве рекомендаций указаны как альтернативные препараты. В каких ситуациях их стоит использовать как стартовую терапию?

– В качестве стартового антибиотика цефалоспорины можно назначать больным с рецидивирующими гнойными риносинуситами, при наличии эпизодов обострения и указаний в анамнезе на прием антибиотиков в предшествующие 3 мес. Если результаты микробиологического исследования подтверждают индивидуальную чувствительность к антибиотикам цефалоспоринового ряда, их назначение – практически гарантия того, что удастся попасть точно в цель. У пациентов с инфекционным процессом средней и тяжелой степени следует проводить ступенчатую терапию. Такую возможность предоставляют средства из группы цефалоспоринов.

– Какие из них более актуальны для лечения инфекций ЛОР-органов?

– Для эволюции цефалоспоринов от I к III поколению характерно расширение спектра антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий. Цефиксим наиболее активный антибиотик в отношении гемофильной палочки, которая является самым частым возбудителем при обострении хронических инфекций.

– Группа цефалоспоринов позволяет проводить ступенчатую антибиотикотерапию. Каковы ее принципы и какой категории больных ее следует назначать?

– Ступенчатая терапия может выполняться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов к проводимому антибактериальному лечению. Ступенчатую терапию можно осуществлять одним и тем же антибиотиком (сначала парентерально, затем перорально) или разными лекарственными средствами в пределах одной группы. Идеальным вариантом является назначение одного и того же антибиотика парентерально с последующим переходом на прием его пероральной формы с высокой биодоступностью. Однако не все парентеральные препараты имеют пероральную форму, поэтому приходится комбинировать разные противомикробные средства, учитывая их фармакокинетику и фармакодинамику. С практической точки зрения оптимальным парентеральным цефалоспорином является цефтриаксон, который имеет длительный период полувыведения, удобный режим дозирования, способен проникать через гематоэнцефалический барьер.
В качестве перорального антибиотика для ступенчатой терапии я широко применяю в практике цефиксим (Супракс^® Солютаб^®). Он принимается однократно независимо от приема пищи, таблетку можно растворить в воде или проглотить целиком. Назначение Супракса Солютаб^® в составе ступенчатой терапии позволяет при необходимости продлить курс антибиотикотерапии в амбулаторных условиях, обеспечив при этом минимальный риск развития нежелательных побочных явлений.

Подготовила Мария Маковецкая