29 грудня, 2015
XXV Международный конгресс ERS: квинтэссенция мировых достижений в области респираторной патологии
Знаете ли Вы, что Нидерланды – родина многих революционных медицинских изобретений? В 1901 г. здесь был выпущен первый электрокардиограф, а в 1943 г. – аппарат для гемодиализа. Выдающийся ученый и бывший мэр г. Амстердама Николас Тульп, запечатленный на известном полотне Рембрандта «Урок анатомии доктора Тульпа», одним из первых (еще в 1641 г.) проследил негативную взаимосвязь курения и легочных нарушений.
Эпоха Золотого века Нидерландов отличалась широкими международными связями, интеллектуальной терпимостью в отношении всего нового и благоприятным климатом для исследований и разработок: здесь с восторгом воспринимались нетривиальные идеи, которые в других европейских странах встречали с подозрением.
В 2015 г. Нидерланды снова объединили блестящие научные умы мирового медицинского созвездия – экспертов в области респираторной патологии – в рамках XXV Международного конгресса Европейского респираторного общества (European Respiratory Society, ERS), который состоялся 26-30 сентября в г. Амстердаме (кстати, родном городе президента организации, профессора Elisabeth Bel).
В течение 4 дней крупнейший выставочный центр Amsterdam RAI, выбранный в качестве площадки для проведения ERS 2015, презентации современного медицинского оборудования и последних новинок в мире фармацевтики, напоминал муравейник: его гостями стали более 20 тыс. авторитетных ученых и практических специалистов из всех частей света (Бельгии, Норвегии, Германии, Японии, Италии, США, Франции, Египта, Великобритании, Украины, Грузии, Польши, Бразилии, Индии, Испании, Швеции, Канады, Австрии, Швейцарии, Австралии, Чили, Турции, Греции, Китая, Южноафриканской республики и др.). О грандиозности и масштабе мероприятия ярко свидетельствует маленькая деталь: чтобы помочь участникам сориентироваться в лабиринтах 64 конференц-залов и пресс-зон Amsterdam RAI, экспозиционная площадь которого превышает 106 тыс. м2, были задействованы гиды.
В этом году в рамках 20-шагового eco-friendly проекта организаторы приняли решение подготовить научные и образовательные материалы исключительно в цифровом формате; вместо печатной версии расписание планирующихся мероприятий было представлено на сайте. Чтобы не пропустить ни один из многочисленных форумов, симпозиумов и круглых столов, которыми изобиловала более чем 350-страничная научная программа ERS 2015, все желающие, просмотрев расписание предстоящих секций и стендовых докладов, могли загрузить план-схему Amsterdam RAI и проложить маршрут в соответствии с собственными профессиональными предпочтениями. Комфортные условия для обмена мнениями с зарубежными коллегами были созданы на территории ERS World Village – центра по интересам для экспертов международного респираторного сообщества.
В рамках ERS 2015 состоялись специальные секции, такие как День Китая, День России, День Испании и Португалии, День онкологии, множество мастер-классов, особый интерес среди которых вызвал практический семинар по live-эндоскопии.
Приятно отметить, что в ERS 2015 приняли активное участие и украинские специалисты (правда, пока что только в формате постерных презентаций) из гг. Киева, Днепропетровска, Ивано-Франковска, Винницы, Черновцов, Харькова, Галича, Симферополя.
Конгрессы ERS – уникальная возможность ознакомиться с последним обновлением данных масштабных клинических испытаний, а также протестировать новые доставочные устройства и сверхсовременную медицинскую аппаратуру. В 2015 г. безусловным лидером и двигателем прогресса в каждом из этих направлений стала Boehringer Ingelhеim.
28 сентября состоялась организованная компанией глобальная пресс-конференция «Движущая сила в разработке новых методов лечения», в рамках которой авторитетные мировые эксперты представили самые новые данные, касающиеся оптимизации терапии бронхиальной астмы (БА), хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) и рака легких (РЛ).
Ценности через инновации
2015-й – год выдающихся достижений компании Boehringer Ingelhеim в области лечения респираторной патологии. Allan Hillgrove, член правления совета директоров фармацевтического маркетинга и продаж Boehringer Ingelhеim (Германия), презентовал инновационные разработки, совсем недавно пополнившие респираторный портфель компании:
◊ нинтеданиб (под брендом Ofev® утвержден в Европейском союзе (ЕС) для лечения ИЛФ; под наименованием Vargatef® в комбинации с доцетакселом рекомендуется как терапевтическая опция в пределах официальных показаний больным с распространенным РЛ);
◊ Spiolto® Respimat® (комбинация тиотропия и олодатерола в форме жидкостного аэрозоля – новая возможность в поддерживающей терапии ХОЗЛ, одобренная в странах ЕС).
Allan Hillgrove также акцентировал внимание на препарате Giotrif® (афатиниб). FDA и EMA приняли заявку касательно использования афатиниба в терапии пациентов с распространенным плоскоклеточным РЛ, прогрессирующим после первой линии химиотерапии; кроме того, ему был предоставлен статус орфанного препарата.
Докладчик подчеркнул, что профессиональная деятельность Boehringer Ingelhеim не ограничивается выпуском лекарственных средств и современных доставочных устройств: компания активно поддерживает социальные инициативы, является партнером ряда организаций (Making more health, Propeller Health, др.).
Бронхиальная астма
В настоящее время с диагнозом БА живут почти 300 тыс. людей во всем мире. Основные цели лечения заболевания – достижение контроля симптомов, минимизация риска обострений в будущем, снижение вероятности возможных побочных эффектов. Современный стандарт терапии БА – ингаляционные кортикостероиды (ИКС) и β2-агонисты длительного действия (БАДД). Несмотря на проводимое лечение у 1 из 2 больных астмой патологические симптомы сохраняются. Доказано, что это повышает риск обострений приблизительно в 6 (!) раз.
Когда БА хорошо контролируется, у пациентов:
◊ отсутствуют симптомы в дневное и ночное время либо наблюдается незначительное их количество;
◊ потребность в препаратах для купирования симптомов низкая;
◊ сохраняется физически активная и продуктивная жизнь;
◊ функция легких в пределах нормы либо незначительно снижена;
◊ исключены ухудшение течения БА и развитие обострений.
В настоящее время нет ни малейших сомнений в эффективности известного препарата Spiriva® Respimat® в терапии ХОЗЛ. Как оказалось, тиотропий в форме инновационного доставочного устройства обеспечивает весомые преимущества и при лечении БА.
Возможности улучшения контроля заболевания с помощью Spiriva® Respimat® изучаются в обширной программе испытаний (18 исследований с участием более 6 тыс. человек – взрослых, подростков и детей старше 1 года) UniTinA-asthma. Эффекты терапии у взрослых пациентов анализируются в исследованиях PrimoTinA-asthma® 1+2 (дополнение к ИКС + БАДД), MezzoTinA-asthma® 1+2 (дополнение к средним дозам ИКС) и GraziaTinA-asthma® (дополнение к низким дозам ИКС).
Обновление результатов MezzoTinA-asthma®, также являющегося частью глобальной программы, и соответствующих указаний в согласительном документе GINA прокомментировал профессор респираторной медицины Университета Южной Дании (г. Оденсе, Дания) Donald Dahl в докладе «Удовлетворение неудовлетворенных потребностей у пациентов с симптоматической астмой». Новые данные MezzoTinA-asthma® 1+2 касались субанализа роли использования антагониста лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) в качестве базисной терапии.
Spiriva® Respimat® улучшал пиковый объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) вне зависимости от того, получали пациенты АЛТР в качестве базисных средств или нет. Также наблюдалось статистически достоверное и стойкое улучшение контроля БА на фоне использования Spiriva® Respimat® по данным опросника ACQ. Безопасность и переносимость данного препарата были сопоставимы с таковыми плацебо (Kerstjens et al., 2012, 2015).
GINA 2015 рекомендует тиотропий в форме Respimat® как новую опцию контроля для взрослых пациентов (≥18 лет) с БА, имеющих обострения, в качестве дополнительной терапии без фенотипирования.
Хроническое обструктивное заболевание легких
«Демонстрация значимых улучшений в лечении ХОЗЛ» – так многообещающе назвал свое выступление профессор клинической фармакологии и респираторной медицины (Университетский госпиталь Южного Манчестера, Великобритания) Dave Singh. И достижения в этой области действительно поражают: в качестве новой поддерживающей терапии ХОЗЛ предложен Spiolto® Respimat® (комбинация тиотропия и олодатерола). Результаты сравнительных клинических исследований (более 200 испытаний, около 40 млн пациенто-лет) продемонстрировали снижение риска обострений, улучшение функции легких и качества жизни данного контингента больных на фоне использования указанной комбинации.
В TONADO® 1+2 (свыше 5 тыс. участников) было показано, что Spiolto® Respimat® в сравнении со Spiriva® Respimat® обеспечивает последовательное улучшение функции легких, качества жизни, уменьшение одышки и потребности в терапии спасения; кроме того, отмечалась тенденция к снижению количества обострений (более подробно изучается в DYNAGITO®).
Улучшение качества жизни больных на фоне терапии Spiolto® Respimat® подтверждено в OTEMTO® 1+2. В испытание были включены пациенты старше 40 лет с ХОЗЛ II-III ст., которых рандомизировали на 4 группы (тиотропий 5 мкг + олодатерол 5 мкг; тиотропий 2,5 мкг + олодатерол 5 мкг; тиотропий 5 мкг; плацебо; все в форме Respimat®). Отмечалось выраженное улучшение качества жизни в группе, получавшей комбинацию тиотропия и олодотерола, по сравнению с таковым на фоне приема тиотропия или плацебо.
Следует отметить, что «улучшение качества жизни» – отнюдь не эфемерное достижение и не формальный статистический показатель. Ощущения больных ХОЗЛ после терапии комбинацией тиотропий + олодатерол в переводе на язык, понятный любому человеку, звучат как «теперь я затрачиваю намного меньше сил, чтобы умыться и одеться, могу подняться по лестнице без остановок и в любое время готов покинуть дом для совершения покупок или развлечений»; «простые вещи больше не требуют от меня неимоверных усилий»; «я не делаю пауз для отдыха, когда выполняю домашнюю работу, и могу поднимать тяжести»; «наконец-то забыл об одышке». Значимые преимущества перед плацебо Spiolto® Respimat® продемонстрировал и в отношении функции легких, сокращения эпизодов одышки.
Исследование TONADO® 1+2 показало, что комбинация тиотропия и олодатерола более ощутимо улучшала функцию легких по сравнению с тиотропием (оба препарата использовались в виде Respimat®) у пациентов с ХОЗЛ II-IV ст. по GOLD, которые не получали предшествующую терапию БАДД или β-агонистом короткого действия как базисное лечение.
Основатель и медицинский директор Респираторного исследовательского института (г. Висбаден, Германия), профессор Kai-Michael Beeh принял научную эстафету от своего коллеги, впервые представив медицинской общественности результаты исследования ENERGITO®, в котором сопоставляли Spiolto® Respimat® и ИКС + БАДД.
В соответствии с документом GOLD ИКС составляют основу лечения пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением ХОЗЛ (группы C и D). Вместе с тем наблюдается высокая частота ошибочных предписаний препаратов данного класса на более ранних стадиях заболевания (группы А и В): в качестве стартового лечения ИКС получали почти 40% больных ХОЗЛ (Watz et al., 2015). Доказано, что лечение ИКС сопряжено с рядом побочных эффектов, таких как остеопороз, повышение вероятности развития пневмонии, возникновение/прогрессирование сахарного диабета, что предполагает взвешивание всех «за» и «против» с целью более рационального применения указанных средств.
Вероятность среднетяжелых/тяжелых обострений сравнивалась у пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением ХОЗЛ, продолжавших лечение ИКС, и тех, у кого использование ИКС постепенно прекращалось на фоне получения тиотропия и БАДД, в исследовании WISDOM. Выяснилось, что обе группы пациентов имеют сопоставимый риск развития обострений.
Прекращение приема ИКС может быть безопасным у пациентов с умеренной тяжестью ХОЗЛ, имеющих низкий риск обострений, при условии, что они остаются на поддерживающей терапии БАДД, – в этом абсолютно уверены авторы исследования OPTIMO A. Rossi и соавт. (2014).
В исследование ENERGITO® вошли пациенты старше 40 лет с ХОЗЛ II-III ст. по GOLD, которые получали комбинацию тиотропий + олодатерол или флутиказон/сальметерол. Обнаружилось, что у данного контингента больных комбинация тиотропия и олодатерола превосходила ИКС + БАДД по параметру улучшения функции легких (Beeh et al., 2015).
«Доступные на сегодня данные, полученные в испытаниях WISDOM и ENERGITO®, – веские основания для клиницистов задуматься: перевешивают ли преимущества ИКС связанные с ними потенциальные риски?» – резюмировал профессор Kai-Michael Beeh.
Идиопатический легочной фиброз
ИЛФ – жизнеугрожающее орфанное заболевание, неуклонно прогрессирующее в отсутствие лечения; ассоциируется с несвоевременным установлением диагноза, непредсказуемым течением, плохим прогнозом, тяжелыми нарушениями, потребностью в длительном лечении. Результатами рубцевания легочной ткани в виде пчелиных сот, сопряженного с ИЛФ, являются ограничение дыхания и нарушение обмена кислорода.
Контингент больных с ИЛФ характеризуется значительной гетерогенностью в силу различной клинической симптоматики, сопутствующих заболеваний и получаемой по этому поводу терапии, отличий рентгенологической картины, что обусловливает потребность в инновационных видах терапии.
Профессор респираторной медицины кафедры интерстициальных легочных заболеваний Саутгемптонского университета (Великобритания) Luca Richeldi представил клинический случай, описывающий лечение ИЛФ, акцентируя внимание на вызовах, с которыми может столкнуться клиницист при лечении больных ИЛФ. У никогда ранее не курившего мужчины 57 лет наблюдались незначительная одышка при физической нагрузке и периодический кашель. Во время опроса выяснилось, что пациент в течение 30 лет страдал гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, в связи с чем ежедневно принимал омепразол в дозе 40 мг (вызов № 1 – симптоматика стертая и неспецифичная). На основании результатов рентгенографии и компьютерной томографии был установлен диагноз ИЛФ (в январе 2014 г.). Поскольку спустя 3 мес клинические проявления были сравнительно легкими, а показатели легочной функции незначительно отличались от нормальных, необходимость проведения лечения стала предметом дискуссии с пациентом (вызов № 2 – при отсутствии выраженных нарушений пациенты неохотно соглашаются на инициацию терапии); в итоге он отказался от врачебного вмешательства. Но уже в декабре 2014 г. выполнены повторный клинический осмотр и рентгенологическое исследование, наблюдались усиление кашля и ухудшение всех параметров, отражающих функцию легких (вызов № 3 – быстрое прогрессирование ИЛФ). Было принято решение инициировать терапию нинтеданибом (Ofev® 150 мг по индивидуальной схеме). При осмотре через 8 мес не отмечено ухудшения функции легких, состояние больного классифицировано как стабильное, терапия продолжается.
Ofev® – отличное решение для пациентов с ИЛФ с незначительным нарушением функции легких (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) >90% от надлежащей), отсутствием картины т. н. пчелиных сот по данным томографии высокого разрешения и наличием эмфиземы. Нинтеданиб включен в международное руководство по лечению ИЛФ (условная рекомендация, означающая, что клиницисты являются заинтересованными в обсуждении преимуществ с пациентами при выборе терапевтической тактики). Признаны потенциальные преимущества Ofev® в отношении прогрессирования заболевания (оценивали по снижению ФЖЕЛ и уровню смертности); учтены ожидаемые затраты и потенциальные побочные эффекты.
Luca Richeldi также озвучил новые данные относительно эффективности и безопасности, полученные в открытом исследовании IMRULSIS®-ON (длительность 48 нед), являвшемся продолжением двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IMRULSIS® продолжительностью 52 нед и оценивавшем долгосрочное влияние нинтеданиба (Ofev®) в отношении замедления прогрессирования заболевания.
430 больных продолжили принимать нинтеданиб, а 304 участника из группы плацебо начали его использование. Промежуточный анализ результатов IMRULSIS®-ON подтвердил результативность и безопасность нинтеданиба у находившихся под наблюдением в исследовании IMRULSIS®. Установлено, что замедление уменьшения показателя ФЖЕЛ в IMRULSIS®-ON было сопоставимым с таковым у пациентов, леченных нинтеданибом в IMRULSIS®.
Оценка безопасности лечения в IMRULSIS® показала, что терапия нинтеданибом ассоциируется с повышением частоты диареи и тошноты. В рамках IMRULSIS®-ON не идентифицировано новых проблем с безопасностью и переносимостью, связанных с долгосрочным (29-40 мес) применением. Сочетанный прием кислотосупрессивной терапии или системных стероидов не оказывал негативного влияния на преимущества Ofev® в отношении замедления прогрессирования ИЛФ.
A walk per day keeps the doctor away,
или Движение – жизнь
В 2014 г. стартовал совместный проект ERS и ELF Healthy Lung for Life (HLfL), направленный на информирование всех заинтересованных сторон о важности профилактики и лечения заболеваний легких, а также о способах их достижения. В качестве дебютной была избрана тематика загрязненности воздуха (Breathe Clean Air! – «Дыши чистым воздухом!»). Кампания получила широкую известность и была продолжена в 2015 г.
В рамках ERS 2015 был организован ряд мероприятий по популяризации физической активности, положительное влияние которой на здоровье в целом и состояние легких в частности (в том числе на фоне уже существующих нарушений) в доказательствах давно не нуждается: в частности, делегатам предлагалось принять участие в инициативе Take the active option. Ключевой посыл акции заключался в том, что полезными и доступными для каждого способами повышения физической активности являются простые шаги: подняться по лестнице, а не по эскалатору или с помощью лифта; добираться на работу на велосипеде, а не на автомобиле; прогуляться пешком до следующей остановки автобуса; поучаствовать в марафоне и т. п. Считается, что минимальная ежедневная физическая активность должна составлять не менее 30 мин нагрузок умеренной интенсивности (например, 3 блока длительностью 10 мин каждый).
В преддверии конгресса ERS 2015 команда HLfL осуществила мониторинг популярных в г. Амстердаме велосипедных и пешеходных городских маршрутов; в различные дни и в различных погодных условиях оценивалось содержание в воздухе черного углерода, что позволило выделить существующие «горячие точки» и разработать 2 максимально безопасных для здоровья легких маршрута. Они были включены в туристические путеводители для гостей города и участников съезда.
Информационные листовки с мотивирующими призывами к физической активности были размещены в лифтах и на автобусных остановках. Кроме того, в течение 2 дней для жителей и гостей города в специально оборудованных локациях в центральных зонах – на площадях Dam и Beursplein – проводились оценка функции легких и инструктаж относительно физических нагрузок, а 28 сентября состоялась открытая встреча с ведущими экспертами ERS, на которой желающие могли ознакомиться с результатами последних исследований и услышать о проблемных аспектах «из первых уст».
Доказано, что врачи, регулярно выполняющие аэробные или силовые упражнения, более успешно привлекают к занятиям спортом и своих пациентов. «Возможно, конгресс ERS – отличный момент, чтобы повысить собственную активность? С помощью шагомера или соответствующего мобильного приложения можно оценить, насколько Вы энергичны в повседневной деятельности. Мы бросаем Вам вызов – ускориться и совершать 10 000 (и даже больше!) шагов в день» – с таким призывом обратились организаторы к делегатам мероприятия. Ежедневно на официальном сайте ERS 2015 публиковались списки победителей «пешеходных забегов».