Современные методы диагностики и лечения хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха

12-13 октября в г. Днепропетровске состоялась ежегодная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов. В работе научного форума приняли участие ведущие украинские специалисты и европейские гости. Они рассмотрели вопросы хирургических методов лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, терапии онкологических и воспалительных заболеваний ЛОР-органов, лечения травматических и огнестрельных повреждений головы и шеи у военнослужащих, принимающих участие в антитеррористической операции. Обзоры некоторых докладов мы приводим ниже.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик доложил о специфической иммунотерапии как методе лечения хронических аденоидитов у детей.
– Вопрос о роли аллергии в развитии хронического аденоидита до настоящего времени остается нерешенным. Сочетание аллергического ринита, аденоидита и бронхиальной астмы – важнейшая проблема современной аллергологии и оториноларингологии. В последние годы аллергологи и ЛОР-врачи проявляют повышенный интерес к роли аллергического воспаления в развитии аденоидита у детей, что связано с высокой частотой необоснованного хирургического лечения и последующих рецидивов. Альтернативой может служить консервативное лечение патологии глоточной миндалины с помощью гипосенсибилизирующей терапии. Исходя из представлений о роли аллергии в возникновении воспалительных реакций слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью, рекомендуется шире прибегать к аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) при хронических заболеваниях лимфатического глоточного кольца.
На базе кафедры оториноларингологии было проведено исследование эффективности АСИТ у детей с хроническим аденоидитом и отягощенным аллергоанамнезом. Клинико-лабораторное обследование в динамике прошли 108 детей в возрасте от 4 до 15 лет. После клинического, аллергологического, иммунологического обследования, консультации клинического иммунолога и педиатра выяснилось, что у 44 из 108 детей были выявлены хронический аденоидит и аллергический ринит; у 32 – хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин и аллергический ринит; у 32 – сочетание хронического аденоидита, хронического тонзиллита и аллергического ринита. Проведение аллергологического (включая кожные пробы); и лабораторного тестирования позволило обнаружить гиперчувствительность к аллергенам домашней пыли у 39 пациентов; к пыльцевым аллергенам – у 18; к пылевым и пыльцевым аллергенам – у 32; к пылевым, пыльцевым, эпидермальным и пищевым аллергенам – у 19 детей. При эндоскопическом исследовании носа и носоглотки установлена гипертрофия глоточной миндалины I степени у 16 больных, II степени – у 59, III степени – у 27 участников. У 8 пациентов аденоидит носил рецидивирующий характер. Всем 108 обследованным детям был назначен курс АСИТ: лечебные драже получали 57 человек, растворы аллергенов в виде капель для сублингвального применения были назначены 51 пациенту. Поддерживающая терапия проводилась на протяжении года 65 детям, 2 лет – 30 пациентам, в течение 3 лет – 13 детям.
По окончании курса АСИТ значительно улучшилось общее состояние детей, купировались проявления ринита, восстановилось носовое дыхание, повысился аппетит. Наблюдалось улучшение эндоскопической картины верхних дыхательных путей: нормализовалась окраска слизистой оболочки полости носа, носо- и ротоглотки; отек носовых раковин и аденоидной ткани значительно уменьшился или разрешился. Результаты лечения оценивали также по показателям аллергопроб, клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной реакции периферической крови, а также на основании данных гистоморфологического исследования глоточной миндалины в динамике (до и после проведения АСИТ).

Клинико-лабораторная оценка к концу курса АСИТ показала, что у 71,3% больных получены отличные и хорошие результаты, у 24,4% – удовлетворительные; изменений не наблюдалось только у 4,3% участников.

После анализа первичных результатов лечения 12 детей были направлены в стационар для хирургической санации миндалин: аденотомии (n=4), аденотомии и тонзиллотомии (n=5), аденотомии и тонзиллэктомии (n=3).
Таким образом, из 108 детей с патологией лимфоидного глоточного кольца хирургическое вмешательство выполнено лишь 12 больным (11,1%), остальным 96 (88,9%) операция не понадобилась, что обусловлено высокой эффективностью консервативной АСИТ. Отдаленные результаты лечения оценивались в течение последующих 3-5 лет: случаев трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму не отмечено, дополнительных и повторных оперативных вмешательств не потребовалось.

Профессор кафедры оториноларингологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук Валерий Михайлович Васильев акцентировал внимание на роли микроларингоскопии в ранней диагностике рака гортани.
– Метод ларингоскопии позволяет оценить особенности покровного эпителия, субэпителиальных сосудов; детально изучить ткани, окружающие новообразование; осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с предраковыми состояниями; а также проводить прицельную биопсию, что значительно повышает эффективность патоморфологической диагностики заболеваний. Кроме того, микроларингоскопия дает возможность выполнять органосохраняющие малоинвазивные хирургические вмешательства. Флуоресцентная микроларингоскопия основана на вариабельности поглощения флуоресцеина гиперплазированными участками слизистой оболочки гортани, что обусловливает контрастность окраски и позволяет обнаружить особенности архитектоники сосудов. Флуоресцентная микроларингоскопия повышает диагностическую ценность эндоскопической методики за счет накопления флуоресцеина натрия в участках малигнизации. Правильная интерпретация полученных данных позволяет сделать выводы о природе и распространенности опухолевого процесса, а также наметить пути оптимального лечения. Главными задачами микроларингоскопии являются ранняя диагностика злокачественного процесса и дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований гортани и предраковых состояний данной локализации.

Наиболее распространенные предраковые состояния:

• папилломатоз гортани;
• хронический гиперпластический ларингит;
• дискератозы слизистой оболочки гортани (лейкоплакия, пахидермия).

В нашей клинике были обследованы 1550 пациентов из диспансерной группы с факторами риска развития хронических заболеваний гортани; выявлено 202 случая патологии гортани, при этом у 93 больных диагностированы предраковые состояния данной локализации. В частности, у 3 из 52 пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом был диагностирован внутриэпителиальный рак, еще у 3 – микрокарцинома.
Из 25 больных с дискератозом у 2 пациентов был выявлен внутриэпителиальный рак, еще у 2 – микрокарцинома гортани; среди 16 участников с папилломатозом гортани у 1 больного также обнаружен внутриэпителиальный рак. Эти данные обусловливают необходимость динамического наблюдения за пациентами с предраковыми состояниями и регулярного  обследования указанной группы больных.
Папилломатоз гортани характеризуется наличием бугристого образования над гладкой поверхностью слизистой оболочки. Окружающая новообразование слизистая оболочка, как правило, не изменена, не инфильтрирована, сосудистый рисунок не нарушен. При проведении флуоресцентной микроларингоскопии у больных папилломатозом отмечается равномерное накопление флуоресцеина. Выделяют несколько вариантов папилломатоза: типичные папилломы, папилломы с анапластическими изменениями (cancer in situ), инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий / неороговевающий). Малигнизацию папилломатоза гортани следует заподозрить при частых рецидивах заболевания, активном росте папиллом, нарушении моторики гортани. При этом наблюдаются выраженная инфильтрация окружающих тканей, изменение сосудистого рисунка, неравномерное накопление флуоресцеина.
Для хронического гиперпластического ларингита типично утолщение голосовых складок (в некоторых случаях – двуслойная структура складок), сосудистый рисунок не выявляется либо определяется на отдельных участках. Пораженные голосовые складки розового цвета, местами с синюшным оттенком. На поздних стадиях заболевания эпителий становится непрозрачным, матовым. В случае малигнизации гиперпластического ларингита при микроларингоскопии определяются участки папиллярной гиперплазии, возвышающиеся над гладкой поверхностью слизистой оболочки; лейкоплакия, эрозирование эпителия, а также атипия сосудистого эпителия.
Лейкоплакия голосовых складок представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки гортани со значительным ороговением эпителия. Визуально лейкоплакия выделяется на фоне голосовой складки в виде участка белого цвета (напоминающего пятно белой краски) без сосудистого рисунка, плотно спаянного с подлежащими тканями.
Пахидермия при микроларингоскопии выглядит как утолщение слизистой оболочки с неровными контурами серо-желтого цвета. Субэпителиальные сосуды вокруг измененного участка имеют вид розовой каймы, в центральной зоне сосуды не определяются. При локализации в области голосовых отростков образование приобретает блюдцеобразный вид.

О малигнизации предракового состояния гортани наиболее явно свидетельствует деформация сосудистого рисунка. Так, злокачественные процессы характеризуются хаотичностью расположения сосудов, их полиморфизмом или отсутствием, избирательным очаговым депонированием флуоресцеина в очаге малигнизации (табл. 1, рис. 1). 

Таким образом, микроларингоскопия является одним из наиболее эффективных методов диагностики предраковых состояний гортани, позволяет произвести прицельную биопсию, органосохраняющие микрохирургические вмешательства; создает условия для наблюдения больных с предраковыми состояниями после оперативного лечения. Использование флуоресцеина значительно повышает эффективность метода в диагностике ранних стадий рака гортани.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Рустем Адильевич Абызов рассмотрел возможности применения солевых растворов в составе комплексного лечения острых и хронических риносинуситов.
– Актуальность острых и обострений хронических риносинуситов обусловлена высокой распространенностью этих заболеваний, негативным влиянием на качество жизни больных, а также значительными экономическими потерями, связанными с лечением.

Ирригационная терапия является неотъемлемой составляющей лечения заболеваний носа и околоносовых пазух с наивысшим уровнем доказательств, что отражено в международных согласительных документах EPOS (Европейские рекомендации по лечению острых и полипозных синуситов) и ARIA (Европейские стандарты лечения аллергического ринита и бронхиальной астмы).

Предполагается, что положительный эффект ирригационной терапии обусловлен улучшением мукоцилиарного транспорта, уменьшением отека слизистой оболочки, снижением количества медиаторов воспаления и механическим разжижением густой слизи. Более выраженным противоотечным действием обладают гипертонические растворы. A. Talbot и соавт. (1997) показали, что буферный (pH 7,6) 3% раствор хлорида натрия активизирует мукоцилиарный транспорт. В частности, у больных, использовавших для промывания носа гипертонический солевой раствор, регистрировалось сокращение времени транспорта сахарина в среднем на 17%. У лиц пожилого возраста с хроническим риносинуситом при длительном (6 и 12 мес) применении гипертонического солевого раствора отмечались более значимое улучшение самочувствия, уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания и необходимости применения других лекарственных препаратов по сравнению с пациентами, использовавшими изотонический раствор (Rabado D. et al., 2002, 2005). L.T. Tamooka и соавт. (2000) наблюдали 108 взрослых с риноназальными заболеваниями (синуситами, аллергическим ринитом, атрофическим ринитом, синдромом постназального затекания). Применение гипертонического солевого раствора у этих больных в течение 6 нед приводило к уменьшению заложенности носа у 23,6% больных, выделений из носа – у 16,3%, снижению интенсивности головной и лицевой боли – у 7,6%.
В то же время изотонический солевой раствор может применяться в профилактических целях – для элиминации аллергенов с поверхности слизистой оболочки носа, ее увлажнения при работе в помещениях с низким уровнем влажности воздуха и значительным содержанием в нем пыли. M. Holmstrom и соавт. (1997) показано улучшение мукоцилиарного транспорта у работников деревообрабатывающей промышленности (n=48), которые в течение 3 нед использовали для орошения слизистой оболочки носа изотонический раствор морской соли. Кроме того, отмечалось уменьшение назальной обструкции. По данным L. Tano, K. Tano (2004), у здоровых людей, применявших изотонический раствор в профилактических целях ежедневно в течение 10 нед, значительно реже возникали инфекции верхних дыхательных путей, достоверно уменьшалось количество дней в году, на протяжении которых регистрировались назальные симптомы.
Ирригационная терапия гипертоническими солевыми растворами внесена в рекомендации по лечению острых и хронических риносинуситов. Применение изотонических солевых растворов с профилактической целью рационально также у здоровых лиц, длительно пребывающих в помещениях с низким уровнем влажности воздуха и высоким содержанием в нем пыли.

Профессор кафедры оториноларингологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Юлия Валерьевна Деева поделилась опытом лечения отогенных менингоэнцефалитов.
– Отогенный менингоэнцефалит – одно из наиболее тяжелых осложнений, встречающихся в оториноларингологической практике, характеризующееся высоким (5-20%) уровнем летальности. Оказание помощи таким больным требует проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий в условиях специализированных ЛОР-отделений на базе широкопрофильных медицинских учреждений.
В нашей клинике в период с 2003 по 2013 год было пролечено 107 пациентов (из них 46 женщин) с гнойным отогенным менингоэнцефалитом, возраст больных варьировал от 23 до 65 лет. Причинами развития менингоэнцефалита служили острый гнойный средний отит, осложненный мастоидитом (n=98), и хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой (n=9), что сочеталось с поздним обращением больного за медицинской помощью.
Помимо несвоевременного посещения медицинского специалиста, значительно отягощают течение заболевания наличие сахарного диабета или другой хронической соматической патологии, а также самолечение с применением больными различных согревающих процедур (компрессов, прогревания горячей солью и т. д.).
Пациенты с подозрением на отогенный менингоэнцефалит были всесторонне обследованы: проведены общий ЛОР-осмотр, исследование спинномозговой жидкости; выполнены консультации врачами смежных специальностей (инфекционистом, невропатологом, нейрохирургом, кардиологом, офтальмологом, анестезиологом), компьютерная томография сосцевидных отростков и магнитно-резонансная томография головного мозга, тимпанопункция, парацентез, рентгенография сосцевидных отростков по Шюллеру (косая проекция) при невозможности выполнения томографии.

В случае отогенного менингоэнцефалита (диагноз подтвержден с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов) при наличии среднего отита лечение следует начинать с элиминации первичного очага воспаления в полости среднего уха.

Расширенная антромастоидотомия была проведена 36 пациентам с выраженными гнойно-некротическими изменениями сосцевидного отростка. После угасания воспалительного процесса на 7-10-й день выполнялась отсроченная мастоидопластика мышечно-фасциальным лоскутом на ножке. Антромастоидотомия с одновременной мастоидопластикой и антродренажем осуществлялась в 68 случаях – при ограниченных изменениях сосцевидного отростка. Расширенная общеполостная радикальная операция была проведена 7 пациентам с хроническим гнойным эпитимпанитом, осложненным холестеатомой и деструктивными изменениями костных тканей уха. В 4 случаях хирургическое вмешательство производилось совместно с нейрохирургами в связи со значительной распространенностью процесса.
Консервативное лечение включало антибактериальную терапию (преимущественно тройная комбинация препаратов разных групп или цефалоспоринов II-III поколения с карбапенемами). Кроме того, больным назначали комплексную противовоспалительную, противоотечную, дезинтоксикационную терапию. Ее длительность составляла в среднем 12-15 дней, при тяжелых энцефалитах больные продолжали лечение в специальных нейрореабилитационных отделениях. За указанный период зафиксировано 6 летальных исходов, что было связано с поздней (на терминальном этапе) госпитализацией больных.
Терапия отогенных менингоэнцефалитов должна быть рациональной и начинаться как можно раньше в условиях специализированной ЛОР-клиники на базе многопрофильных больниц. Всестороннее своевременное обследование пациента и выявление очага инфекции являются залогом успешной терапии. Неотложное проведение соответствующего хирургического вмешательства позволяет сохранить жизнь таким больным, а рациональная консервативная терапия – сократить сроки реабилитации.

Ведущий научный сотрудник ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Олег Николаевич Борисенко акцентировал внимание аудитории на новых подходах к ведению пациентов с акустической невриномой.

– Акустическая невринома (АН; невринома слухового нерва, вестибулярная шваннома) – это доброкачественная опухоль из шванновских клеток (рис. 2, 3). Различают спорадическую и семейную АН. Распространенность этого заболевания составляет 1 случай на 100 тыс. населения в год. АН является причиной 10% случаев острой и внезапной сенсоневральной тугоухости и 2% случаев билатеральной хронической сенсоневральной тугоухости. На долю АН приходится 6% всех внутричерепных опухолей.

Сегодня в лечении больных с АН применяются оперативные вмешательства, лучевая хирургия и лучевая терапия, а также консервативная тактика, заключающаяся в динамическом наблюдении за пациентом. В настоящее время проводятся исследования эффективности биологической терапии, в частности бевацизумаба. Выбор лечебной тактики зависит от размеров и локализации опухоли, общего самочувствия пациента и его возраста, а также от состояния слуха.
Микрохирургическая резекция является единственным радикальным методом лечения с возможностью сохранения слуха. Однако данный метод сопровождается высоким риском глухоты (>50%) и лицевого пареза (>10% случаев). Стереотаксическая радиохирургия позволяет выполнять бескровные операции, сохраняя слух и функцию лицевого нерва. Тем не менее пациенты после проведенного лечения нуждаются в длительном наблюдении ввиду риска малигнизации, прогрессирующей сенсоневральной тугоухости.
В последние годы взгляды на ведение пациентов с АН претерпели значительные изменения. По данным Hajioff и соавт. (2008), АН растут только в 35% случаев. При этом Bakkouri и соавт. (2009) сообщают, что рост АН составляет в среднем 1,2 мм/год, а 58% опухолей такого типа растут со скоростью <1 мм/год.

На VII международной конференции по изучению АН (Шанхай, 2015) было особо подчеркнуто, что не все АН подлежат оперативному лечению.

Благодаря широкому распространению магнитно-резонансной томографии, лучевой хирургии и лучевой терапии появилась возможность значительно сократить количество операций по поводу АН (табл. 2). Кроме того, отмечается тенденция к увеличению частоты выявления маленьких опухолей – 50% опухолей, пролеченных лучевыми методами в 2008 г., были <2 см в диаметре.

Консервативная стратегия, предусматривающая пожизненное наблюдение за пациентом, в зарубежной литературе обозначена термином wait and scan (букв. жди и обследуй). Так, M. Sanna (2012) приведен обзор 835 случаев АН, наблюдаемых согласно тактике wait and scan: быстрый рост АН отмечен у 122 больных (21%), медленный – у 115 (20%), не отмечено роста у 281 пациентов (49%), регресс опухоли имел место у 42 (7%). Таким образом, более чем у половины больных не зафиксировано роста АН за период наблюдения. Эти данные свидетельствуют о том, что 80-90% пациентов с АН на ранних стадиях могут оставаться под динамическим наблюдением, не требуя какого-либо дополнительного лечения.
В ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины» были обследованы 110 больных с АН, при этом динамическое наблюдение проводили у 39 пациентов. Сроки наблюдения составили более 18 мес, при этом рост опухоли отмечен только у одного больного.
При ведении пациентов с АН стратегия wait and scan в ряде случаев считается оправданной. Наблюдательную тактику следует рекомендовать при первичном выявлении шванномы, опухолях I-II стадии, у пожилых лиц, а также при локализации опухоли на стороне единственно слышащего уха.

Подготовила Мария Маковецкая