22 червня, 2015
Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой
День борьбы с бронхиальной астмой учрежден Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и проводится ежегодно в первый вторник мая. Впервые это событие отмечалось в 1998 г. в более чем 35 странах и было приурочено к Всемирному форуму по бронхиальной астме, проходившему в г. Барселоне (Испания).
Основной целью события, которое в этом году отмечали 5 мая, является привлечение внимания к проблеме бронхиальной астмы, повышение осведомленности и содействие улучшению контроля и терапии заболевания. «Вы можете контролировать астму!» – лозунг ряда мероприятий во всем мире, которые инициируются в рамках Всемирного дня борьбы с бронхиальной астмой 2015 г. Столь пристальное внимание к проблеме не случайно: согласно позиции ВОЗ, бронхиальная астма является одной из важнейших проблем общественного здравоохранения.
История и современность
В переводе с греческого «астма» означает «тяжелое дыхание». Введение этого термина приписывают Гиппократу. В его трудах в разделе «О внутренних страданиях» встречаются указания на то, что астма носит спастический характер, а причинами, вызывающими удушье, являются сырость и холод. Историк Геродот (V век до н. э) в своем труде «История в девяти книгах» предположил, что между приступами удушья и временем года существует тесная взаимосвязь. Древнеримский медик и философ Аретей (I-II век н. э.) выделил две формы астмы. Одна из них близка к современному представлению о сердечной одышке и возникает у больного во время незначительной физической нагрузки. Другая форма, которая провоцируется холодным и влажным воздухом и проявляется спастическим затруднением дыхания, близка к представлению о бронхиальной астме. Римский врач Гален (II век н. э.) пытался экспериментально обосновать причины возникновения затруднения дыхания. Его эксперименты не увенчались успехом, но сам факт исследования механизма нарушения дыхания при астме был весьма прогрессивным явлением.
В эпоху Возрождения итальянский врач Джероламо Кардано (1501-1576), диагностировав у английского епископа бронхиальную астму, предписал ему в качестве лечения диету, физические упражнения и замену пуховой перины, на которой спал епископ, подстилкой из обычной ткани. В результате такого лечения пациент выздоровел.
Бельгийский ученый ван Гельмонт (1577-1644) первым описал приступ удушья, возникающий в ответ на вдыхание домашней пыли и употребление в пищу рыбы. Он предположил, что местом, где локализуются патологические изменения при астме, являются бронхи.
В 1887 г. известный ученый С.П. Боткин разделил бронхиальную астму на катаральную и рефлекторную. К концу XIX и началу XX века происхождение астмы пытались объяснить в нескольких теориях: рефлекторно-судорожной, интоксикационной и теории бронхоспазма.
Со времени изучения явлений аллергии в начале XX века была отмечена связь между этим феноменом и астмой. Предположение об аллергическом происхождении бронхиальной астмы озвучили врачи Е.О. Манойлов (1912) и Н.Ф. Голубов (1915), которые обратили внимание на то, что по механизму своего развития бронхиальная астма напоминает анафилаксию.
Важную роль в изучении астмы сыграло открытие A.F. Coca особого вида антител – реагинов, обладающих способностью к фиксации на клетках собственных тканей (отсюда их второе название – гомоцитотропные антитела). Приблизительно в те же годы английский исследователь
G. Dale выделил гистамин, что позволило объяснить механизм реализации бронхоспазма.
Сегодня достигнут заметный прогресс в изучении и лечении астмы, но человечество сталкивается с новыми вызовами. В течение последних пятидесяти лет бронхиальная астма из относительно редкого диагноза превратилась в распространенное заболевание и проблему мирового масштаба. Сегодня во всем мире насчитывается около 300 млн больных астмой, при этом каждое десятилетие их количество возрастает примерно в полтора раза. В зависимости от конкретной страны бронхиальной астмой страдают от 4 до 10% населения. Ежегодно в Украине врачи диагностируют в среднем 9 тыс. новых случаев заболевания. Точное количество больных в нашей стране не известно по причине гиподиагностики астмы.
Несмотря на существующую эффективную терапию бронхиальной астмы, ее контроль остается неудовлетворительным у более чем 50% пациентов во всем мире. Хотя астма не является жизнеугрожающим заболеванием, тем не менее она становится причиной смерти около 250 тыс. человек в год во всем мире. Смерть наступает по причине дыхательной недостаточности. До 80% летальных исходов, ассоциированных с астмой, происходят в странах с низким и средним уровнем дохода и связаны со сложностями доступа к эффективной терапии. По данным ВОЗ, если не будут приняты срочные меры, за последующие 10 лет смертность от астмы возрастет почти на 20%.
Преодоление угрозы: мировые стратегии и сообщества
ВОЗ
Сегодня ВОЗ играет роль координатора международных усилий в борьбе с астмой. Целью ее стратегии является поддержка государств-членов в их усилиях, направленных на сокращение числа случаев инвалидности и преждевременной смерти, связанных с астмой. Основные направления деятельности ВОЗ включают:
– эпидемиологический надзор для картографии масштабов астмы, анализ ее детерминант и мониторинг современных тенденций (особое внимание уделяется странам с низким уровнем жизни);
– внедрение и популяризацию первичной профилактики путем снижения воздействия общих факторов риска (табачного дыма, частых инфекций нижних дыхательных путей, загрязнения воздуха и т. д.)
– определение экономически эффективных мероприятий, приведение регуляторных норм в соответствие с современными требованиями и обеспечение доступа к медицинской помощи на различных уровнях национальных систем здравоохранения.
GINA
В 1989 г. ВОЗ внедрила программу «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (The Global Initiative for Asthma – GINA). Ее цель – обратить внимание медицинской общественности и властей на это заболевание, улучшить качество оказания медицинской помощи больным астмой. Согласно официальной позиции GINA, для эффективной борьбы с заболеванием необходимо, чтобы власти всех государств осознали, какой экономический ущерб наносит бронхиальная астма. По сведениям данной организации, астма является причиной инвалидности в 1% случаев, что сопоставимо с уровнем инвалидизации по причине алкоголизма или шизофрении.
По мнению GINA, успех борьбы с бронхиальной астмой определяется тремя составляющими.
I. Профилактика заболевания
Для предупреждения астмы необходимо принятие мер на государственном уровне, в частности снижение промышленного загрязнения воздуха, уменьшение распространенности курения в целом и курения в общественных местах в частности, пропаганда здорового образа жизни.
II. Внедрение и доступность эффективных методов диагностики и лечения
В отличие от онкологических и ряда других заболеваний, астма – болезнь с контролируемой смертностью. Своевременное получение качественной медицинской помощи существенно уменьшает риск летального исхода.
III. Научные исследования
По мнению экспертов GINA, причины астмы до конца не установлены, а методы лечения пока далеки от совершенства.
* * *
Только люди, пораженные одинаковым недугом,
понимают друг друга.
Франц Кафка
Клиническая картина заболевания
Согласно современным представлениям (GINA) бронхиальная астма независимо от тяжести ее течения является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в формировании которого участвуют тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, которая купируется спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление обусловливает формирование повышенной чувствительности дыхательных путей к различным стимулам, которые у здоровых лиц не вызывают никакой реакции. Подобная бронхиальная гиперреактивность может быть специфической (к определенным аллергенам) и неспецифической (к стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, запахам, стрессам). Одним из важных признаков гиперреактивности, используемых для оценки степени тяжести бронхиальной астмы, является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха, составляющая 20% и более.
Основные симптомы бронхиальной астмы – эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель. При сочетании с ринитом признаки заболевания могут появляться только в определенное время года либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов развитие обострений связано с сезонным увеличением уровня определенных аллергенов (например, пыльцы березы, трав) в воздухе. Симптомы могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.
Приступ удушья – наиболее типичный симптом астмы. Характерны вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол), поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом; грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Для приступа астмы характерен короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально.
Возникновению удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей; сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты (мокрота также может отделяться в конце приступа). Особым клиническим вариантом является кашлевой, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Он чаще распространен у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном их отсутствии. В промежутках между приступами могут отсутствовать какие-либо признаки заболевания.
Бронхиальная астма нередко скрывается под маской других заболеваний: острых бронхитов, хронического обструктивного заболевания легких, пневмонии, туберкулеза, других респираторных, неврологических или даже сердечно-сосудистых заболеваний. Астма классифицируется по частоте и серьезности приступов, а также в соответствии с результатами исследования функции легких. Кроме того, выделяют экзогенный и эндогенный варианты бронхиальной астмы. Экзогенная, или аллергическая, астма составляет 90% всех случаев заболевания, чаще развивается в детском возрасте. Примерно у 80% лиц, страдающих этим вариантом заболевания, параллельно выявляется аллергия (аллергический ринит, экзема, крапивница). Эндогенная астма составляет приблизительно 10% всех случаев, обычно появляется в возрасте 30 лет и не связана с аллергией.
* * *
Если вы тренируетесь при холодной погоде,
то легкие уменьшаются и можно заработать астму.
Уле-Эйнар Бьорндален
Внимание, факторы риска!
Причины астмы полностью не выяснены. Наиболее значимыми факторами риска являются генетическая предрасположенность, а также вдыхание находящихся в воздухе веществ и частичек, которые могут провоцировать аллергические реакции или механическое раздражение слизистой оболочки.
Генетическому фактору развития астмы уделяется повышенное внимание: исследования доказывают наследственный характер примерно трети случаев заболевания. При наличии астмы у одного из родителей вероятность возникновения заболевания у ребенка составляет 20-30%, если больны оба родителя, этот показатель достигает 75%.
Помимо генетических факторов, наиболее распространенной причиной астмы у взрослых считаются хронические заболевания дыхательных путей и длительный контакт с раздражающими веществами. Также к основным факторам риска причислены производственные вредности (биологическая и минеральная пыль, опасные испарения и т. д.). Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, при этом она не зависит от возраста и пола больного. В большинстве случаев причиной развития астмы считаются аллергены, находящиеся внутри помещений. Так, проводившееся в течение 10 лет исследование показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие бронхиальную астму у взрослых. С применением этих средств сегодня связывают около 18% новых случаев заболевания. Кроме того, от 3 до 6% новых случаев астмы обусловлены воздействием неблагоприятных экологических факторов, таких как выхлопные газы, дым, повышенная влажность и др.
Большинство аллергенов, провоцирующих астму, содержатся в воздухе: пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, клещи, продукты жизнедеятельности домашних животных и др. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации. В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща домашней пыли, перхоти кошек и собак и гриба рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, его концентрации, длительности контакта, возраста и, возможно, от наличия генетической предрасположенности.
У некоторых больных характерный для астмы приступ удушья может быть вызван приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Если непереносимость ацетилсалициловой кислоты сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом носа, то говорят об астматической триаде. У таких больных можно наблюдать крапивницу, отек Квинке, пищевую непереносимость, но поиски специфических антител зачастую безуспешны.
Триггерами – пусковыми факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания у лиц с ранее выявленной астмой, – являются аллергены для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП для аспириновой астмы. Среди других триггеров выделяют также холод, резкие запахи, физическое напряжение и эмоциональный стресс. У некоторых пациентов единственным триггером приступа может быть физическая активность. В таком случае приступ обычно развивается через 5-10 мин после прекращения физической нагрузки и редко – во время нее. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, при этом имеет значение вдыхание сухого холодного воздуха.
Астма и дети
По данным ВОЗ, бронхиальная астма – самое распространенное хроническое заболевание у детей. Примерно у половины пациентов болезнь развивается до 10 лет. Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в 2 раза больше, чем девочек, но к 30 годам соотношение полов выравнивается.
Наиболее частой формой астмы у детей является атопическая, которая напрямую связана с другими формами аллергии. В большинстве случаев заболевание манифестирует в раннем возрасте, между 2 и 6 годами. В этой возрастной группе возникновение астмы связывают с предрасположенностью к воздействию аллергенов. У детей до 2 лет диагностировать астму очень сложно.
Профилактика хронических заболеваний дыхательных путей у детей
– естественные роды, грудное вскармливание новорожденных и детей первого года жизни;
– своевременное обнаружение и правильное лечение бронхита, синусита, тонзиллита, аденоидов;
– прекращение курения во время беременности;
– рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью;
– прекращение пассивного курения;
– использование методов физического оздоровления, закаливания детей;
– уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту;
– первичная профилактика астмы у взрослых.
Британские ученые, проанализировав влияние осложнений в процессе родов на риск астмы, выяснили, что кесарево сечение повышает вероятность развития заболевания на 38%. Роль грудного вскармливания как меры профилактики астмы и других видов аллергических болезней доказана многочисленными клиническими исследованиями. Грудное молоко благоприятно влияет на развитие иммунной системы организма и способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника. Современные рекомендации по кормлению детей первого года жизни предусматривают введение прикорма не ранее чем на 6-м месяце, при этом категорически запрещается давать детям высокоаллергенные продукты.
Обеспечение благоприятных условий жизни ребенка – важный метод профилактики астмы и аллергии. Показано, что дети, контактирующие с табачным дымом или раздражающими химическими веществами, гораздо чаще страдают аллергией и заболевают бронхиальной астмой.
Ученые выяснили, что психологические проблемы, возникающие у некоторых детей при общении с родителями и другими родственниками в первые годы жизни, существенно повышают риск развития астмы. Так, из 28% детей, больных астмой, более 2/3 росли в условиях постоянного стресса. Примерно у 50% детей отмечается легкое течение заболевания. Кроме того, проявления аллергической астмы нередко уменьшаются в ранней юности. Тем не менее симптомы могут снова развиться в любое время – приблизительно у 75% лиц, страдавших астмой в детстве, заболевание проявляется и во взрослом возрасте.
* * *
Я люблю мой ингалятор больше, чем пистолет…
Че Гевара
Терапия: уменьшение бремени заболевания
Несмотря на то что бронхиальную астму относят к заболеваниям, которые характеризуются хроническим течением и практически не поддаются полному излечению, надлежащее ведение больных позволяет достичь контроля заболевания и сохранить высокое качество жизни пациента. Собственно, высокое качество жизни, сопоставимое с таковым у здоровых лиц, профилактика приступов – основные цели контроля астмы. Сегодня во всем мире созданы стандарты ведения больных астмой, существуют международные и национальные руководства и профессиональные сообщества.
Наиболее эффективными препаратами в лечении бронхиальной астмы являются бронхолитики, кортикостероиды и другие противовоспалительные средства. К базисным противовоспалительным препаратам относятся кортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток – кромоны и ингибиторы лейкотриенов. Их выпускают в различных лекарственных формах, включая порошки для ингаляций, аэрозоли и растворы для небулайзеров. Пациенты с устойчивыми симптомами должны ежедневно принимать препараты длительного действия для контроля воспаления, предотвращения симптомов и приступов.
Медикаментозная терапия является не единственным способом лечения астмы. Каждый больной получает рекомендации относительно образа жизни и профилактики повторных приступов. При поддержке специалистов каждый пациент должен выяснить, каких провоцирующих факторов он должен избегать. Кроме того, существуют общие рекомендации и санитарно-гигиенические правила, которых должен придерживаться больной, чтобы свести к минимуму риск развития приступов.
Санитарно-гигиенические правила
– в помещении, где проживает пациент с астмой, необходимо проводить регулярную влажную уборку (1-2 р/нед);
– на время уборки больной должен покинуть помещение;
– из помещения должны быть удалены все ковры и мягкая мебель, а также другие предметы, в которых может накапливаться пыль;
– постельное белье пациента нужно стирать каждую неделю в горячей воде (60 °С), используя хозяйственное мыло;
– для подушек и матрацев больного нужно использовать пыленепроницаемые чехлы;
– в помещение, где проживает пациент с астмой, нельзя допускать домашних животных;
– не рекомендуется содержать комнатные растения;
– целесообразно провести меры по борьбе с тараканами и другими насекомыми;
– из пищевого рациона больного следует исключить все продукты, вызывающие аллергию.
Интересные факты
• В произведении Гомера «Илиада» (IX-VIII века до н. э.) упоминается о заболевании, проявляющемся периодическими приступами затрудненного дыхания. В качестве средства, предотвращавшего приступ, рекомендовалось носить амулет из янтаря. С этим заболеванием сталкивается один из персонажей произведения – врач и военачальник Махаон.
• Астма практически отсутствует в странах Африки.
• Длительные приступы астмы, не поддающиеся лечению с помощью бронходилататоров, называют астматическим статусом, который требует неотложной медицинской помощи.
• Высокое содержание озона может вызвать приступ астмы.
• Провоцирующими факторами астмы могут стать гнев, страх, любое сильное эмоциональное возбуждение.
• Плавание является дополнительным упражнением для больных астмой, однако крайне нежелательно плавание в хлорированной воде. Испарения хлора – известный триггерный фактор.
• Слабовыраженные симптомы астмы могут напоминать проявления других заболеваний.
• Симптомами тяжелого состояния при астме являются постоянный кашель и невозможность договорить предложение до конца.
• Японские исследователи выявили, что при вредном воздействии окружающей среды иммунные клетки человека производят простагландин D2. Он раздражает клетки легких и дыхательных путей и способствует развитию бронхиальной астмы. Воздействие на простагландин D2 может лечь в основу создания нового класса препаратов для лечения этого заболевания.
• Голландские исследователи Simon Rietveld и Ilja van Beest предложили уникальную методику лечения астмы – с помощью катания на американских горках. Результаты своих исследований они представили в статье «Американские горки и астма: когда положительный эмоциональный стресс препятствует одышке» (Behaviour Research and Therapy. 2006; 45: 977). За эту неординарную работу в 2010 г. ученые были удостоены премии Ig Nobel Prize в области медицины (Шнобелевская премия, которая вручается «за достижения, которые заставляют сначала засмеяться, а потом – задуматься»).
Биографии, личности, астма
• Католический священник в сане аббата-минорита Антонио Вивальди (1678-1741) был вынужден прекратить духовную карьеру – приступы бронхиальной астмы не давали ему возможности проводить длительные богослужения. В какой-то степени благодаря именно этому стечению обстоятельств появился выдающийся дирижер и композитор XIX века.
• Чарльз Диккенс (1812-1870) лечил астму опиумом – общепринятым в то время методом.
• Французский писатель Марсель Пруст (1871-1922) страдал бронхиальной астмой с 9 лет и до самой смерти. Обострения астмы у него сопровождались страхами, бессонницей, чрезмерной чувствительностью и другими вегетативными расстройствами. В качестве лекарства пил холодное пиво.
• Четыре президента США страдали астмой. Мартин ван Бюрен (1782-1862), помимо этого заболевания, часто болел пневмониями. Теодор Рузвельт (1858-1919) лечил бронхиальную астму только травяным чаем. Приступы астмы Джона Кеннеди (1928-1963) провоцировала шерсть, но больной отказывался от лечения преднизолоном. Страдает этим заболеванием и Билл Клинтон, 42-й президент США (р. 1946).
• Коменданте Кубинской революционной армии Эрнесто Че Гевара (1928-1967) до революционных событий был врачом, работал в институте аллергологии. Бронхиальной астмой страдал с детства, боялся остаться без противоастматических лекарств. Говорят, что одним из первых слов, которые начал говорить Эрнесто Че Гевара, было слово «инъекция», поскольку тяжелые приступы астмы в то время лечили уколами адреналина.
• Бронхиальную астму диагностировали у многих спортсменов, которые, несмотря на заболевание, достигли выдающихся результатов. Эфиопский марафонец, олимпийский чемпион Хайле Гебреселассие (р. 1973) из-за астмы отказался участвовать в Олимпийских играх в Пекине, где воздух слишком загрязнен. Бронхиальная астма выявлена у четырехкратной чемпионки мира – лыжницы Марит Бьерген, футболистов Дэвида Бекхэма, Френка Лэмпарда и Пола Скоулза.
• Страдающий астмой итальянский спринтер Алессандро Петакки (р. 1974) был под угрозой дисквалификации на один год, когда в его допинг-пробе обнаружили повышенный уровень сальбутамола. Однако спортсменам-астматикам разрешено пользоваться ингаляционными лекарственными препаратами (но не таблетированными или инъекционными).
Подготовила Катерина Котенко