Исследования 2014 года, которые могут повлиять на подходы к лечению пациентов с заболеваниями легких и инфекциями дыхательных путей

Проект Lung-MAP: перспективы лечения плоскоклеточного рака легкого
В США стартовал уникальный проект Lung-MAP (Lung Cancer Master Protocol). Протокол этого масштабного исследования, основанный на индивидуальном генотипировании опухолей, предусматривает изучение сразу от 5 до 7 перспективных препаратов для лечения плоскоклеточного рака легкого (ПРЛ) в течение ближайших 5 лет.
Проведение исследования Lung-MAP планировалось в течение 2014 г. совместно с Фондом Национальных институтов здоровья США (FNIH), Национальным институтом рака США, исследовательской организацией SWOG Cancer Research при участии пяти фармацевтических
компаний (Amgen, Genentech, Pfizer, AstraZeneca, MedImmune) и еще нескольких партнерских организаций. В декабре 2014 г. к проекту присоединилась Американская ассоциация пульмонологов.
Беспрецедентная программа исследований направлена на поиск оптимальной таргетной (узконаправленной) терапии многочисленных подтипов  ПРЛ. От 25 до 30% случаев рака легкого приходятся на ПРЛ. Химиотерапия остается основным подходом к лечению пациентов с этим заболеванием на поздних стадиях, но ее эффективность достаточно ограниченна. Исследование Lung-MAP, помимо изучения эффективности инновационных молекул, разработанных фармацевтическими компаниями, преследует цель отработки протокола индивидуального подбора таргетной терапии для каждого пациента в зависимости от результатов генотипирования опухолевых клеток. Участники исследования обследуются только один раз в соответствии с единым протоколом (master protocol). По результатам генотипирования (определяется статус более 200 известных генов, связанных с ПРЛ) пациенты распределяются в одно из пяти субисследований. В каждом из них назначается экспериментальный препарат, который соответствует по своим механизмам действия выявленным у пациента биомаркерам, т. е. прицельно влияет на определенные генетические и метаболические дефекты, вероятно, вызвавшие появление и рост опухолевых клеток. Это мутации PIK3CA, CCND1, CDK4, FGFR, c-Met протеин и др. Затем результаты субисследований будут сравнивать между собой и с данными контрольных групп, в которых применяется традиционная химиотерапия ПРЛ.
Такой подход, с одной стороны, уже сейчас облегчает доступ пациентов к перспективным лекарствам, а с другой – помогает исследователям отработать алгоритм выбора специфического лечения в одном протоколе. Объединенная база данных включенных пациентов и их геномных профилей также облегчает анализ и практическую имплементацию полученных результатов. Кроме того, на одновременное изучение нескольких препаратов требуется меньше времени и финансовых затрат, чем на проведение исследований по каждому из них.
В исследование планируется включать от 500 до 1000 пациентов ежегодно, при этом протокол предусматривает вовлечение новых клинических центров и открытие новых ветвей исследования. Национальный институт рака США планирует сохранить биопсийный материал опухолей и образцы крови участников Lung-MAP для дальнейших исследований по проблеме ПРЛ.

Получены новые данные об эффективности бедаквилина при мультирезистентном туберкулезе
В борьбе с туберкулезом были достигнуты успехи, но были и поражения. Появление и распространение штаммов микобактерий, резистентных одновременно к нескольким препаратам первой и второй линий терапии, является сегодня актуальной проблемой фтизиатрии. Кроме того, лечение мультирезистентного туберкулеза затрудняется высокой частотой развития побочных эффектов вследствие приема противотуберкулезных препаратов. Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов – первый препарат с новым механизмом действия, зарегистрированный Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) за последние 40 лет для лечения туберкулеза (в декабре 2012 г.).
В рамках международного двойного слепого исследования 160 взрослых с впервые диагностированным мультирезистентным туберкулезом с положительным результатом теста микроскопии мазка мокроты были рандомизированы для приема бедаквилина (400 мг 1 раз в день на протяжении 2 нед, затем по 200 мг 3 раза в день в течение 22 нед) или плацебо в дополнение к схеме терапии второй линии, подобранной в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). За пациентами наблюдали в течение 120 нед. Время до конверсии культуры мокроты на жидкой питательной среде (первичная конечная точка) было меньшим в группе бедаквилина по сравнению с таковым в группе плацебо (83 против 125 дней, относительный риск (ОР) конверсии в группе бедаквилина 2,44; 95% ДИ 1,57-3,80). Кроме того, в группе бедаквилина чаще наступала конверсия мокроты на 24-й неделе (79 против 58% в группе плацебо; р=0,008) и на 120-й неделе (62 против 44%; р=0,04). В то же время среди пациентов, получавших бедаквилин, достоверно выше была общая смертность (13 против 2% в группе плацебо; р=0,02). Причина такого роста смертности неизвестна. Прием бедаквилина ассоциировался с умеренной пролонгацией интервала QT на электрокардиограмме, но клинических проявлений аритмий сердца не наблюдалось. Таким образом, бедаквилин в дополнение к индивидуально подобранной терапии второй линии достоверно улучшал микробиологический ответ на лечение, но повышал риск смерти пациентов. Для оценки дальнейших перспектив препарата необходимо выяснить причины повышения смертности.

Простые меры по улучшению контроля БА дают результат
Несмотря на успехи последних десятилетий в разработке препаратов базисной терапии БА, контроль над заболеванием все еще остается неудовлетворительным, особенно в популяциях пациентов с низким социально-экономическим статусом. Многие взрослые больные не знают, как правильно вести самонаблюдение и использовать ингаляторы, даже если адекватная терапия была назначена врачом. В исследовании HomeBASE у взрослых жителей (n=366) г. Сиэтла (США) с низким уровнем доходов и неконтролируемой БА изучали эффективность домашних визитов специально обученных медицинских работников (5 визитов за 7 мес), которые напоминали правила использования доставочных устройств, избегания аллергенов, план действия при обострениях и другую важную информацию относительно самоконтроля заболевания. В течение 12 мес участники экспериментальной группы по сравнению с пациентами группы контроля имели по 2 дополнительных дня без симптомов БА каждые 2 нед. Показатель NNT составил 7, т. е. необходимо охватить подобной программой 7 новых пациентов, чтобы получить дополнительные 2 дня без симптомов заболевания за 2 нед. В экспериментальной группе также достоверно улучшились показатели качества жизни. Количество обращений за неотложной медицинской помощью уменьшилось в 1,4 раза по сравнению с таковым для предыдущего года. Стоимость данной программы визитов для одного пациента составила 1300 долларов США, это меньше, чем стоимость одного года базисной терапии ИКС.

Первый перспективный препарат для лечения инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) вызывает заболевания нижних дыхательных путей, которые представляют особую угрозу для определенных групп населения, таких как грудные дети, лица пожилого возраста и пациенты с иммунодефицитными состояниями. При этом возможны повторные заражения в течение жизни, так как иммунный ответ на РСВ со временем ослабевает. От РСВ не существует вакцины, а лечение сводится к поддерживающей терапии.
В недавно завершенном двойном слепом плацебо контролируемом пилотном исследовании изучался экспериментальный препарат GS-5806 для перорального приема, который показал способность блокировать проникновение РСВ через мембрану эпителиальных клеток дыхательных путей. Здоровым добровольцам интраназально вводили клинический штамм РСВ, а при появлении признаков инфекции или на 5-й день их рандомизировали для приема GS-5806 или плацебо. В результате вирусная нагрузка (первичный критерий эффекта препарата) снижалась уже после первой дозы лекарственного средства и в течение 12 дней наблюдения после инокуляции вируса. Кроме того, у всех участников, которые получали GS-5806, по сравнению с пациентами группы плацебо уменьшались симптомы инфекции. Нежелательные явления отмечались редко и не были серьезными.

Вакцинация от гриппа может стать частью пренатальной подготовки
В некоторых странах, включая США, действуют рекомендации вакцинировать против гриппа беременных для защиты женщин (беременность сопровождается иммуносупрессией), а также потомства. Новые данные подтверждают рациональность такой профилактики даже у ВИЧ-инфицированных беременных. В рамках двух рандомизированных исследований, проведенных в Южной Африке, 2116 ВИЧ-негативных и 194 ВИЧ-позитивные женщины между 20-й и 36-й неделей беременности были иммунизированы внутримышечной инактивированной трехвалентной вакциной против гриппа или получали инъекции плацебо. После родов матерей и детей наблюдали в течение 24 нед на предмет заболеваемости респираторными инфекциями и вирусологически подтвержденным гриппом. В группе ВИЧ-негативных вакцинированных женщин грипп развивался достоверно реже по сравнению с группой плацебо (1,8 против 3,6%; р=0,01), то же самое наблюдалось и у детей (1,9 против 3,6%; р=0,01). ВИЧ-позитивные вакцинированные женщины также реже болели гриппом: 7,0 против 17,0% в группе плацебо; р=0,05). Однако у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, преимущества от вакцинации не выявлены: 5,0 против 6,8% в группе плацебо; р=0,6).
Это второе большое исследование, показавшее преимущества вакцинации против гриппа во второй половине беременности для женщин и их будущих детей. Хотя в США данная стратегия рекомендована уже несколько лет, только половина беременных вакцинируются. Возможно, с учетом новых данных вакцинация будет продвигаться как часть рутинной пренатальной подготовки.

Новые данные подтверждают, что детям с болью в горле часто неправильно назначают антибиотики
Боль в горле является частой причиной обращения за помощью к педиатрам или семейным врачам. Большинство случаев фарингита у детей вызвано вирусными инфекциями, при которых применение антибиотиков не показано. Так, примерно 37% случаев вызвано β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), определение которого требует назначения узконаправленных препаратов – пенициллина или амоксициллина. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии (AAP) и Общества инфекционных заболеваний (IDSA), препараты пенициллинового ряда остаются терапией первой линии для детей без аллергических реакций. Однако на практике эти рекомендации часто не выполняются.
Исследователи из Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC) проанализировали данные двух национальных реестров амбулаторных визитов для оценки назначений антибиотиков детям в возрасте 3-17 лет с фарингитом. С 1997 по 2010 год антибактериальные препараты были назначены в 60% случаев из 12 млн ежегодных педиатрических визитов по поводу боли в горле, несмотря на давно доказанный факт преобладания вирусных причин заболевания. Большинство вызовов (70%) педиатров были к детям младше 12 лет. В 40% случаев назначения антибиотиков оценены как неадекватные. Выросло использование препаратов широкого спектра действия: с 10% в 1997 г. до 26% в 2010 г. По данным 2010 г., только в 52% случаев дети с фарингитом, обусловленным БГСА, получали рекомендованные антибактериальные средства узкого спектра действия по сравнению с 65% случаев в 1997 г.
Данная публикация еще раз обращает внимание мирового медицинского сообщества на проблему неадекватных назначений антибиотиков, актуальность которой растет даже в развитых странах с высоким уровнем протоколизации медицинской помощи.