8 листопада, 2016
Аллергический ринит и отит
С.В. Зайков
С. М. ПухликПродолжаем публикации клинических материалов по проблеме аллергического ринита и сопряженных с ним заболеваний. Напомним, что сегодня принято именовать подобные состояния коморбидными. Коморбидностью называется сочетание у пациента двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения.
Аллергический ринит (АР) – заболевание, вызванное опосредованной IgЕ-воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергена на слизистую оболочку полости носа. АР по этиологии обусловлен аллергической реакцией I типа, где главным патогенетическим фактором является взаимодействие между аллергенами и антителами в полости носа. Вдыхаемые с воздухом аллергены задерживаются на слизистой оболочке носа, что является одной из причин частых аллергических заболеваний. Аллергены, имеющие размеры от 10 до 100 микрон, оседают на реснитчатом эпителии и реагируют с антителами IgE. При повторном воздействии «виновного» антигена на сенсибилизированную слизистую оболочку дыхательных путей происходит повышенное освобождение медиаторов: гистамина, серотонина, ацепитхолина, брадикинина, действие которых создает патофизиологическую основу АР. Расширение просвета и повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов, отек слизистой оболочки, гиперфункция секреторных желез определяют основные клинические симптомы АР в виде заложенности носа, чихания и ринореи. Отмечено, что АР является IgЕ-обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям гиперчувствительности немедленного типа.
Симптомы АР включают назальные и неназальные проявления. Основными назальными симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея, заложенность носа. Среди неназальных симптомов отмечаются в первую очередь глазные симптомы: зуд и покраснение глаз, слезотечение, отечность век. Кроме того, АР сопровождают другие симптомы: стекание выделений в носоглотку, кашель, покашливание, дискомфорт в горле, охриплость голоса, ухудшение вкусовых качеств, снижение слуха, боль в ухе.
Именно на сочетании АР и часто развивающемся при этом отите мы бы и хотели остановиться.
Полость носа и околоносовых пазух покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.
Такая же слизистая оболочка покрывает носоглотку, в том числе область миндалин: указание на то, что лимфоидные структуры в носоглотке покрыты реснитчатым эпителием или эпителием дыхательного типа, можно найти в публикации A. A. Eggston и D. Wolf (1974). Существуют сведения о том, что почти 60% передней стенки носоглотки выстлано многослойным плоским, 40% – цилиндрическим эпителием. На задней стенке глотки соотношения иные: 80-90% площади выстлано плоским эпителием, остальная часть площади – цилиндрическим. Трубная миндалина находится возле глоточного отверстия слуховой трубы на правой и левой стенках глотки и имеет важное значение, поскольку обеспечивает иммунную защиту как самой слуховой трубы, так и барабанной полости. Фактически она защищает от генетически чужеродных веществ органы слуха и равновесия. В монографии Н. А. Преображенского и И. И. Гольдман (1987) обращено внимание на анатомическое положение трубной миндалины при различных дисфункциях слуховой трубы, обусловленных искривлением носовой перегородки, аллергической риносинусопатией, аденоидами, инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Эпителий слизистой оболочки в области трубной миндалины однослойный, многорядный цилиндрический, мерцательный.
Глоточная и трубная миндалины достигают наибольшего развития у детей в раннем возрасте. По мере увеличения возраста миндалины в значительной мере подвергаются возрастной инволюции и сохраняются главным образом у места перехода стенки глотки в стенки слуховой трубы.
Существуют две основные теории причин острых и хронических заболеваний среднего уха. Классическое объяснение предполагает, что дисфункция евстахиевой трубы является необходимым предшественником. Три главные функции евстахиевой трубы – выравнивание давления между средним и наружным ухом, обезвреживание выделений и защита среднего уха. Ее дисфункция может быть вызвана разного рода факторами – от анатомической закупорки до воспаления различной природы (инфекции верхних дыхательных путей, травмы или аллергия). Если дисфункция стойкая, в среднем ухе развивается отрицательное давление, от поглощения и/или диффузии азота и кислорода в клетках слизистой оболочки среднего уха. Если этот процесс длительный, то пониженное давление вызывает выход жидкости из слизистой оболочки, что ведет к накоплению серозного, практически стерильного выпота. Это идеально подходит для размножения бактерий, и в результате может развиться острый средний отит.
Средний отит с выпотом не обязательно заканчивается развитием острого среднего отита. Теории, объясняющие развитие выпота среднего уха в данном случае, включают выделение жидкости из воспаленной слизистой оболочки среднего уха. Эта теория предполагает, что слизистая оболочка среднего уха может быть сенсибилизирована. Гистамин, простагландины и лейкотриены были найдены в высоких концентрациях в выпотах среднего уха и продемонстрировали способность проникать через мембраны круглого окна. Хроническое воздействие этих метаболитов арахидоновой кислоты может вызвать временное, а иногда и постоянное нарушение звуковосприятия.
! Таким образом, нос, околоносовые пазухи, носоглотка с лимфоидными образованиями в виде глоточной и трубных миндалин, слуховая труба и полость среднего уха покрыты схожей слизистой оболочкой и/или респираторным мерцательным эпителием. Следовательно, такая анатомическая схожесть может приводить к схожим воспалительным заболеваниям – бактериальному и аллергическому воспалению. Подобное воспаление может обусловить нарушение функции слуховой трубы, острый бактериальный либо секреторный (экссудативный) отит.
Кондуктивная форма тугоухости часто оказывает существенное воздействие на языковое и интеллектуальное развитие ребенка. У школьников даже слабая потеря слуха и флуктуирующая тугоухость может помешать получению полного академического образования. Одной из основных причин кондуктивной тугоухости является дисфункция слуховой трубы и ее последствия.
Экссудативный средний отит (ЭСО) был выделен как самостоятельное заболевание, характеризующееся образованием в среднем ухе вязкой жидкости, Политцером в 1862 г. Однако пристальное внимание данной патологии в медицинской литературе уделяется лишь последние 30-40 лет. Это связано прежде всего с бурным всплеском заболевания. По данным мировой статистики, ЭСО по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди воспалительных заболеваний среднего уха. ЭСО отличается длительностью течения, резистентностью к стандартному лечению среднего отита и склонностью к рецидивированию. Кроме того, ЭСО сопровождается стойким снижением слуха, вызванным как самим заболеванием, так и его последствиями. Этой характерной черте ЭСО придается особое значение ввиду появления в мировой медицине понятия «качество жизни». Снижение слуха при данной патологии является часто единственной жалобой пациента. Патогенез заболевания не предполагает самостоятельного разрешения процесса, а значит, и улучшения слуха. Бесконтрольное течение заболевания приводит к формированию облитерирующего процесса в среднем ухе с безвозвратной потерей слуха и социальной дезадаптации пациентов.
В литературе ЭСО известен под названиями серозный отит, секреторный отит, туботимпанит, отосальпингит, экссудативный катаральный отит, фаринготуботимпанальное заболевание. В англо-американской литературе укоренился термин «glue ear» – «клейкое ухо», которым обозначают экссудативный отит с вязким, липким содержимым в барабанной полости. Такое разнообразие названий одного и того же заболевания, на наш взгляд, объясняется различными взглядами авторов на его этиологию и патогенез, а также неоднородностью клинической картины, которая в значительной степени зависит от стадии развития заболевания. За последние годы в отечественной и зарубежной литературе этому заболеванию уделяется все большее внимание.
Особенности клиники и течения, выделяющие ЭСО из общей структуры воспалительных заболеваний среднего уха, могут быть объяснены наличием специфических для данного заболевания этиологических и патогенетических факторов. Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО и зависимость клинической картины от преобладающего фактора. Однако большинство специалистов выделяют нарушение вентиляционной функции слуховой трубы как основную причину возникновения ЭСО. Другим факторам, таким как иммунные и гормональные нарушения, особенности архитектоники внутриносовых структур, дренажная функция слуховых труб и др., придается второстепенное значение, а большинство доказательств их влияния на развитие заболевания являются косвенными. Сегодня недостаточно изучена роль аллергического воспаления на развитие ЭСО. В ряде работ показан высокий уровень (23,3%) IgE-опосредованных реакций, у пациентов с экссудативным средним отитом.
В некоторых случаях труба может быть зияющей, с широко открытым устьем, что в результате позволяет носоглоточному секрету проникнуть в среднее ухо.
Трудно не согласиться с мнением M. Diamant, который считал, что состояние и функции слуховой трубы человека представляют собой одну из запутанных и до сих пор нерешенных медицинских проблем. Повышение качества диагностики, лечения больных с острыми отитами уменьшило число хронических заболеваний среднего уха. Вместе с тем нерациональная антибиотикотерапия, редкое применение парацентеза и шунтирования барабанной полости обусловливают развитие вялотекущих, негнойных процессов в барабанной полости, проявляющихся без симптомов острого воспаления, что ведет к развитию стойкой кондуктивной тугоухости.
Распространенность данной патологии среди детей составляет до 5%, а у взрослых еще выше; за последние 20 лет эта заболеваемость увеличилась в 2,5 раза. Одна из наиболее частых причин дисфункции слуховой трубы у детей – гипертрофия глоточной миндалины и ее воспаление (аденоидит). В последнее время все чаще подчеркивается особо осторожное отношение к аденотомии, так как глоточная миндалина играет важную роль в формировании местного иммунитета. Это положение зачастую приводит к отказу от своевременного оперативного лечения и развитию тугоухости. Глоточная миндалина является лишь частью лимфаденоидного кольца, и возможное развитие стойкого снижения слуха нельзя ставить ниже значения сохранения этой миндалины. Аденотомия является признанным методом лечения, которое устраняет как механическое препятствие для вентиляции и дренажа среднего уха, так и очаг инфекции в носоглотке. Однако и после аденотомии не всегда восстанавливаются основные функции слуховой трубы и, следовательно, слух. Нередким является длительный вялотекущий воспалительный процесс в носоглотке, который ведет к развитию хронического экссудативного среднего отита.
! Комплексная программа обследования пациентов с экссудативным средним отитом, помимо стандартных методов диагностики, должна включать: осмотр ЛОР-органов с применением оптической техники, определение уровня показателей гуморального и мукозального иммунитета, а также тиреоидных гормонов. Дополнительные методы исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ/МРТ головного мозга и др.) должны производиться по показаниям на основании выявленных изменений и сопровождаться в дальнейшем консультациями соответствующих специалистов.
Термин «эозинофильный средний отит» – персистирующее заболевание, ассоциированное с хроническим полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой. Для данного вида отита характерно наличие отделяемого из среднего уха желтого цвета вязкой консистенции. Лечение представляет большие трудности, поскольку заболевание резистентно к обычно проводимым мероприятиям. В 1997 г. Tomioka и соавт. назвали это состояние эозинофильный средний отит (ЭоСО), так как отделяемое из среднего уха содержит большое количество эозинофилов, независимо от наличия у пациента аллергии 1 типа. В 2001 г. зафиксировано 8 случаев ЭоСО. Были произведены иммуногистохимические исследования образцов слизистой из среднего уха с целью объяснения патогенеза заболевания и причин накопления эозинофильных клеток. Помимо этого изучали клинические проявления и особенности течения ЭоСО. Для диагностики использовали эндоскопию носоглотки, пороговую аудиометрию, исследование функции слуховой трубы, КТ височных костей, анализ крови, исследовали отделяемое из среднего уха (ОСУ) на предмет бактериальной и грибковой обсемененности, а также определяли уровень содержания эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в отделяемом из среднего уха. В ходе обследования у всех пациентов было зафиксировано наличие полипов полости носа.
! Авторами были предложены следующие критерии для диагностики данного заболевания: наличие желтого и чрезвычайно вязкого отделяемого из среднего уха с преимущественным содержанием эозинофилов и ассоциация с бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом. Было установлено, что эозинофильное воспаление охватывает весь дыхательный аппарат, включая среднее ухо.
Позже в работе S. Iwasaki и соавт. был сформулирован основной симптомокомплекс, характерный для ЭоСО: двухстороннее поражение, наличие грануляций больших размеров в барабанной полости при перфорации барабанной перепонки или выбухание барабанной перепонки желтого цвета без перфорации. У пациентов с бронхиальной астмой зарегистрирована высокая распространенность полипоза носа. Однако частота возникновения ЭоСО у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, ниже, чем у пациентов с полипозом носа. Вопрос, почему некоторые пациенты с астмой подвержены ЭоСО, а другие – нет, остается открытым. В октябре 2006 г. появилось сообщение, посвященное изучению функции слуховой трубы у пациентов с астмой с сопутствующим ЭоСО и без ЭоСО. В работе использовался метод анкетирования, а также применялась сонотубометрия. Было выявлено, что зияющая евстахиева труба может быть предрасполагающим фактором для развития болезни. По результатам сонотубометрии, у здоровых людей в 89,8% при глотании средняя продолжительность открытия трубы составила 394,8 (286,4) миллисекунды. В основной группе (у больных астмой) и группе контроля были получены аналогичные данные. У больных ЭоСО при глотании отмечено снижение или отсутствие амплитуды. В группе пациентов с астмой выявлено уменьшение площади открытия трубы по сравнению с контрольной группой, свидетельствующее также о наличии относительного стеноза. Причиной может быть частая встречаемость полипоза носа и риносинусита среди этих пациентов. Однако несмотря на частоту заболеваемости полипозом носа и риносинуситом, в группе больных с ЭоСО была отмечена тенденция к увеличению продолжительности зияния евстахиевой трубы, что было отражено на сонотубограммах в виде наклонной линии с пилообразными включениями. Широко известное мнение о том, что катетеризация и продувание слуховой трубы является одним из наиболее эффективных способов лечения ЭСО и способствует моментальному улучшению слуха и устранению чувства заложенности в ухе, оказалось ошибочным при попытках лечения пациентов в ходе данного исследования. Опыт доказал, что у пациентов с ЭСО евстахиева труба действительно находится в открытом состоянии. Основной причиной является недостаток жировой ткани в перитубарной области. Также предрасполагающими могут быть следующие факторы: потеря веса, использование оральных контрацептивов, беременность и др. M. Reiss, G. Reiss, Т. Tsuji и соавт. пришли к заключению, что перенесенный средний отит может быть причиной открытой трубы, так как после воспалительного процесса в среднем ухе возникает фиброзное изменение в слизистой оболочке, что непосредственно приводит к ее постоянному зиянию. В ответ на это заявление Virtanen и Palva сообщили, что из 100 ушей, подвергнутых хирургическому лечению по поводу ХСО, у 1/3 было обнаружено отсутствие прохождения звука при глотании, у 1-2% наблюдалось зияние трубы, а в остальных случаях результаты проведенной сонотубометрии оказались в пределах нормы. Цитологическое исследование отделяемого среднего уха крайне важно для установления диагноза. Присутствие большого количества эозинофилов в образцах отделяемого из уха и носовых полипах лишний раз подтверждает обоснованность критериев, предложенных H. Nagamine. Существует несколько заболеваний, характеризующихся накоплением эозинофилов в слизистой оболочке: бронхиальная астма, эозинофильная пневмония и, конечно же, эозинофильный гастрит. В группу названных заболеваний также входят аллергический ринит, аллергический грибковый синусит, эозинофильный полипоз носа, а также эозинофильный риносинусит, обусловленный гиперпродукцией муцина.
! ЭСО выступает в роли отдельной нозологической единицы у больных астмой. Доказательством наличия эозинофильного воспаления в среднем ухе является высокая концентрация ЭКБ в пробах ОСУ, а также множество активированных эозинофилов в слизистой оболочке среднего уха, выявленных при проведении цитологического исследования.
Механизм, лежащий в основе инфильтрации эозинофилами среднего уха, несмотря на наличие аллергии I типа, должен быть дополнительно изучен. В работе Y. Yino, K. Kakizaki, H. Katano и соавт. было показано, что концентрации ЭКБ, IL‑5 и эотоксина в ОСУ у больных с ЭоСО были значительно выше, чем у больных с ХСО, причем уровень ЭКБ напрямую соответствовал содержанию IL‑5. При иммуногистохимическом анализе было отмечено увеличение количества клеток, чувствительных к EG2 и экалектину (хемоаттрактанты эозинофилов) при ЭоСО по сравнению с контрольной группой. Существует мнение, что определенные антигены провоцируют эозинофильную инфильтрацию в тканях в результате пролиферации и активации Т-хелперов, что, в свою очередь, приводит к секреции Т-хелперами эозинофильных хемоаттрактантов, таких как IL‑5, эотаксин и экалектин. Известно, что бронхи, легкие и нос всегда подвержены проникновению антигенов. Однако при этом среднее ухо обычно защищено от инвазии иммунологической системой защиты евстахиевой трубы. Полученные результаты позволяют предположить, что зияние слуховой трубы является предрасполагающим фактором для проникновения антигенных структур бактерий, вирусов, грибов в среднее ухо и вызывает эозинофильное воспаление. В случае повреждения барабанной перепонки облегчается доступ для проникновения антигенов в среднее ухо, что проявляется в более тяжелом течении среднего отита.
! Как правило, у пациентов с ЭоСО наблюдается прогрессирующее снижение слуха в течение длительного периода времени. В некоторых случаях отмечается глухота, развивающаяся как постепенно, так и внезапно. При этом наиболее характерно ухудшение костной проводимости.
В 628 больницах Японии в ходе проведения исследования было выявлено, что у 47% обследуемых тугоухость наступила вследствие ухудшения сенсоневрального компонента, у 6% наступила полная глухота. Целью исследования T. Nakagawa стало определение степени нарушения слуха у больных с ЭоСО и выбор оптимальных методов терапии. Для лечения использовались антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а также топические кортикостероиды. Было отмечено уменьшение костно-воздушного разрыва одновременно с уменьшением проявления симптомов заболевания. Пороги костной проводимости на частоте 4 и 8 кГц были значительно выше, чем на низких частотах. Отмечалась прямая корреляция между продолжительностью проявления субъективных симптомов и уровнем костной проводимости на частоте 8 кГц, который снижался в результате проводимой терапии. По сравнению с хроническим гнойным отитом ЭоСО поражает сенсорный компонент на высоких частотах за меньший период времени. Лечение, направленное против аллергического компонента патогенеза данного заболевания, способствует предотвращению потери слуха на указанных высоких частотах. Как уже было отмечено выше, ЭоСО не лечится по обычным схемам, приемлемым для терапии ЭСО и ХСО. Поскольку основным источником информации относительно ЭоСО выступала Япония, то первоначально возникло подозрение о распространении этой патологии только среди населения указанной страны. Однако Derlack еще в 1952 г. сообщал о подобных клинических проявлениях среднего отита, не похожих на течение ЭСО или ХСО. Недавно был произведен клинический обзор в отделениях оториноларингологии на территории всей Японии, в результате которого ЭоСО был диагностирован у 341 человека согласно описанным в данной работе критериям. Suzuki и соавт. проанализировали клинические характеристики всех пациентов и пришли к выводу, что стартовый возраст для развития ЭоСО – 50 лет, а соотношение женщины/мужчины зафиксировано в пределах 2:1. В описанном S. Iwasaki клиническом случае при проведении отоскопии было обнаружено наличие отделяемого с обеих сторон. В качестве оперативного лечения произведена миринготомия, после чего были назначены антибактериальные препараты и стероиды. После 2-недельной терапии стероидными препаратами (per os) на КТ и МРТ височной кости отмечено, что аэрация аттика и мезотимпанума была сохранена. Функция слуховой трубы была сохранена, но отмечался частый блок устья вязким отделяемым. Больной проводилась терапия антигистаминными препаратами, а также вводились стероиды через существующие перфорации после предварительного удаления вязкого содержимого 2 р/мес. Также был назначен прием микстуры бетаметазона – Церестамин в дозировке 0,25 мг per os d-хлорлорфенирамина малеата по 2 мг. В 2006 г. почти одновременно появились сообщения об успешной терапии ЭоСО. Y. Iino, H. Nagamine в своей работе использовали триамцинолон, представляющий собой суспензию кортикостероидов у 24 пациентов для лечения ЭоСО. Эффективность лечения оценивалась по отсутствию отделяемого из среднего уха. Также были взяты в расчет показатели отомикроскопии и аудиометрии до и после терапии. По результатам исследования, отделяемое среднего уха перестало беспокоить (более чем на 3 нед) уже после однократного применения триамцинолона. Показатели костной и воздушной проводимости улучшились. Авторы утверждают, что введение триамценолона ацетонида в полость среднего уха и евстахиеву трубу является эффективным способом лечения ЭоСО.
Омализумаб (моноклональное антитело против IgE) был одобрен в 2005 г. Европейским агентством по лекарственным средствам для лечения тяжелой бронхиальной астмы. В Японии омализумаб использовался с 2009 г. для лечения тяжелой персистирующей астмы. Ожидается, что омализумаб проявляет лечебный эффект на состояния, связанные с эозинофильным воспалением. Появились статьи про использование омализумаба при лечении эозинофильного среднего отита. На аудиограмме отмечено, что до лечения омализумабом у пациента развились нарушения слуха вследствие снижения воздушной и костной проводимости; однако после второго получения омализумаба в течение года воздушная проводимость звука улучшилась в низкочастотном диапазоне в обоих ушах, и этот эффект был устойчивым (рис.). Улучшение слуха и симптомов астмы способствовало повышению качества жизни пациента.
! Сформулированы критерии для установления диагноза «эозинофильный средний отит» и назначения омализумаба: выявление эозинофильного инфильтрата, метаплазии бокаловидных клеток, гранулирования и образования фибрилл в эпителиальных и субэпителиальных слоях при биопсии слизистой оболочки среднего уха.
Клинические особенности ЭСО – высокая концентрация эозинофилов в жидкости среднего уха, эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки, бокаловидных клеток, метаплазия и образование фибрилл в продвинутой стадии заболевания – схожи с таковыми при астме, при которой в нижних дыхательных путях имеет место эозинофильное воспаление.
Итак, по данным литературы, для эозинофильного среднего отита характерно:
1) внезапное ухудшение слуха;
2) бронхиальная астма;
3) аллергический ринит;
4) трудноизлечимые отиты;
5) постоянные выделения из уха.
Выводы
• Аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей не бывает изолированным. Чаще всего процесс распространяется на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, реже – конъюнктиву глаз, носоглотку, лимфоидные образования носоглотки у детей, покрытые респираторным эпителием.
• Аллергический воспалительный процесс захватывает глоточное отверстие слуховой трубы, что приводит к нарушению дренажной способности.
• В последние годы накапливается большой объем клинических, научных данных об «аллергическом» отите, который протекает в виде секреторного отита.
• У пациентов с бронхиальной астмой, полипозным риносинуситом часто выявляется так называемый эозинофильный средний отит, сопровождающийся нарушением слуха, в том числе с поражением не только проводящей, но и рецепторной системы, длительной перфорацией с экссудацией.
• Диагноз ЭоСО устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, а также по результатам биопсии.
• Адекватная противоаллергическая терапия включает антигистаминные препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические кортикостероиды и рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, которые селективно связываются с IgЕ человека (омализумаб).
Список литературы находится в редакции.