30 травня, 2016
Валентина Чоп’як: «Алергія залишається національною проблемою та має характер епідемії»
Хвороби, які ми називаємо алергічними, відомі дуже давно. Ще за часів Стародавнього Єгипту були описані симптоми, схожі на прояви алергії. Однак людство звернуло увагу на них лише в XIX ст., а висновки щодо походження цього явища були зроблені наприкінці XX ст. На сьогодні алергія вважається одним із найпоширеніших захворювань. Відомо, що за останні два десятиліття захворюваність на алергію зросла в 3-4 рази, причому у багатьох хворих спостерігається тяжкий або незвичайний перебіг патології. Це пов’язано з багатьма факторами (зокрема, з погіршенням екологічної ситуації, нераціональним харчуванням, надмірним медикаментозним навантаженням, безконтрольним використанням антибіотиків, збільшенням стресових ситуацій, змінами у кліматі та ін.), які підвищують уразливість організму людини до впливу алергенів.
В.В. Чоп’якДо бесіди, присвяченої сучасному стану алергології в Україні, ми запросили головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Алергологія, імунологія, клінічна імунологія та лабораторна імунологія», професора кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, керівника Регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології, доктора медичних наук Валентину Володимирівну Чоп’як.
– Наскільки актуальною є проблема алергічних захворювань (АЗ) в Україні та світі?
– На жаль, в Україні немає такої родини, в якій хоча б один член сім’ї не страждав на той чи інший прояв алергії. Сьогодні алергія має характер епідемії та є національною проблемою, якій не приділяється достатньо уваги з боку держави та працівників охорони здоров’я. Як правило, АЗ маніфестують у дитячому віці, виділяють так звану атопічну тріаду, до якої входять алергічний дерматит (АД), алергічний риніт (АР) та бронхіальна астма (БА).
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2030 р. рівень захворюваності на АЗ серед населення Європи та США сягатиме 50%. В Україні ця патологія також є надзвичайно поширеною (частота виявлення у різних регіонах варіює у межах 18-30%). Так, АР спостерігається приблизно у 30% населення, БА – у 20%, АД – у 15%. В Україні значною мірою ці нозології є недодіагностованими, оскільки цей діагноз має верифікувати лікар-алерголог, а до нього на прийом потрапляють далеко не всі пацієнти. Веденням таких хворих часто займаються фахівці інших спеціальностей, які не володіють навичками специфічної діагностики і терапії і тому не можуть вчасно виявити АЗ. Крім того, досить поширеною є хибна думка щодо легкого перебігу і відсутності загрози життю пацієнта у разі АЗ: ризик смерті від гострих алергічних станів, включаючи розвиток анафілактичного шоку, оцінюють приблизно у 20%.
Цікавим є той факт, що чим вищий економічний розвиток країни, тим більший ризик виникнення АЗ. У цивілізованих країнах цій проблемі приділяють значну (як соціальну, так і економічну) увагу. Річні витрати на фармакотерапію АЗ в Європі сягають 3,6 млрд євро, на медичні послуги, пов’язані з алергією, – 4,3 млрд євро. Слід зазначити, що 5% пацієнтів із тяжкою формою БА використовують до 50% загального обсягу коштів, які виділяються на лікування цієї хвороби. Затрати на одного пацієнта з БА становлять у середньому 1490 євро на рік (у разі легкого перебігу – 403 євро, тяжкого – 5308 євро). Тому дуже важливими є профілактика, рання діагностика та специфічне лікування АЗ.
– Згідно з законодавчими вимогами у практичній діяльності алергологи мають користуватися актуальними на сьогодні нормативно-правовими актами. Чи можна вважати чинну нормативну базу повною та досконалою?
– На сьогодні діє ціла низка нормативно-правових актів, розроблених відповідно до наказу МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», наказу МОЗ України від 02.04.2002 № 127/18 «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань», наказу МОЗ України від 09.03.2004 № 122 «Про подальший розвиток алергології в Україні», наказу МОЗ України від 03.07.2006 № 432 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Алергологія». Існує уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» (наказ МОЗ України від 30.12.2015 № 916).
Більшість із них, ураховуючи стрімкий розвиток біотехнологій та фармакохімічних розробок у світі, їх швидку імплементацію в практичну медицину розвинених країн, безумовно, потребують перегляду. Така робота проводиться в МОЗ України, зокрема у Державному експертному центрі прикладають багато зусиль щодо впровадження в Україні доказових методів діагностики та лікування АЗ. Звичайно, спеціалісти у всіх областях використовують у своїй щоденній практиці клінічні протоколи і намагаються їх дотримуватися, створивши та адаптувавши локальні протоколи з надання спеціалізованої допомоги хворим алергологічного профілю.
– Як часто в наш складний час обговорюються питання, пов’язані зі зменшенням фінансування галузі алергології?
– Двічі на рік на нарадах головних спеціалістів з усіх областей України в МОЗ піднімаються питання, пов’язані зі скороченням фінансування галузі, недостатнім кадровим забезпеченням (спостерігається дефіцит лікарів-алергологів, у тому числі дитячих), відсутністю цільових програм забезпечення ліками пацієнтів із АЗ, спеціальних діагностичних і профілактичних засобів, препаратів для невідкладної допомоги. Влада недооцінює поширеність і наслідки несвоєчасної спеціалізованої допомоги хворим алергологічного профілю, що призводить до інвалідизації осіб молодого віку. Крім того, обласні та міські органи управління практично не займаються питаннями фінансування допомоги пацієнтам із АЗ, тому всі витрати щодо сучасної діагностики та лікування лягають на плечі самих хворих або їх родин.
В Іспанії кількість пацієнтів, які отримують специфічну імунотерапію, сягає близько 200 тис. на рік, в Україні ця цифра становить приблизно 15 тис. 40% фінансових витрат на специфічну імунотерапію в Іспанії відшкодовують страхові компанії, а 60% оплачує пацієнт. Запровадження подібних підходів очікують і в Україні.
– Чи залишається актуальною проблема реабілітації хворих алергологічного профілю?
– Однозначно. Так, чисте повітря, якісна питна вода, гіпоалергенна їжа, зменшення психоемоційних навантажень – ці заходи, що сприяють стабілізації імунної відповіді, вкрай необхідні всім хворим алергологічного профілю (як дорослим, так і дітям). Корисною для пацієнтів із полінозом, АР та БА є спелеотерапія. Хоча рекреаційні методи, зокрема спелеотерапія, не входять до міжнародних протоколів і потребують доказових досліджень, власний досвід наших спеціалістів у цьому напрямі досить переконливо засвідчує їх позитивний вплив.
– Які напрями алергології, у тому числі дитячої, на Ваш погляд, потребують на сьогодні активного розвитку?
– У сучасних умовах активно розвивається молекулярна алергологія, яка дає можливість діагностувати на основі епітопів мажорні та мінорні алергени, що провокують АЗ, у дітей і дорослих. Ці методи дозволяють виявляти респіраторну, харчову, медикаментозну та інсектну алергію, її перехресні види, чітко встановити її причини, а також визначити доцільність і спрогнозувати ефективність алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ).
АСІТ, проведена своєчасно, а особливо в дитячому віці, дає можливість повністю ліквідувати прояви алергії та попередити розвиток тяжких ускладнень, пов’язаних із АЗ. Крім того, існують сучасні рекомбінантні препарати, які дозволяють використовувати таку терапію лише 1 раз на місяць, що значно покращує якість життя хворих. Важливо, що для проведення АСІТ слід застосовувати стандартизовані алергени.
– На сьогодні все частіше виникає проблема медикаментозної алергії. Наскільки вона є злободенною?
– На сьогодні проблема медикаментозної алергії актуальна для фахівців різних медичних спеціальностей, зокрема лікарів-стоматологів, рентгенологів, ревматологів, хірургів, реаніматологів тощо.
У 2015 р. була завершена тривала робота лікарів-алергологів та клінічних імунологів щодо створення національних настанов та клінічного протоколу, яка завершилася затвердженням наказу МОЗ України від 30.12.2015 № 916. Ці документи регламентують підходи до надання медичної допомоги пацієнтам із медикаментозною алергією згідно з європейськими стандартами. Однак крім цього має бути підтримка з боку держави щодо забезпечення медичних закладів засобами експрес-діагностики та препаратами для надання невідкладної допомоги.
– Ще одне питання, пов’язане з необхідністю міждисциплінарного підходу, – БА у курців. У чому має полягати робота лікаря, коли він стикається з таким «складним» пацієнтом?
– Оскільки хворі з істинною алергією часто потрапляють на прийом до фахівців інших спеціальностей, а АЗ трактуються як локальні порушення, а не як системне захворювання, це може призвести до того, що з часом такий пацієнт дійсно потрапляє у категорію «складних».
Шкідливі звички, неправильний спосіб життя, соціальні фактори відіграють негативну роль та можуть призвести до ранньої інвалідизації, що асоціюється зі значним соціально-економічним навантаженням на сім’ю та державу. Важливо, щоб пацієнт був своєчасно направлений на консультацію до лікаря-алерголога для підтвердження/виключення діагнозу АЗ, визначення терапевтичної та профілактичної тактики задля запобігання можливим ускладненням.
– Які загальні та особливі вимоги пред’являються спеціалістам у сфері алергології?
– Фахівці у галузі алергології повинні мати базову спеціалізацію з терапії чи педіатрії та досвід роботи у цій сфері від 3 років, лише після цього надається можливість отримати спеціалізацію з дитячої або дорослої алергології.
Існують фахові вимоги («Кваліфікаційна характеристика спеціаліста лікаря-алерголога»), які включають певний перелік обов’язкових теоретичних знань та практичних навичок. Особливо це стосується проведення тестування in vivo, провокаційних проб, обізнаності щодо методів молекулярної діагностики та АСІТ.
Нині в Україні працюють близько 450 дорослих і дитячих лікарів-алергологів, з урахуванням високих показників захворюваності на АЗ не викликає сумнівів потреба в збільшенні кадрового потенціалу з розрахунку як мінімум одного лікаря-алерголога на 50 тис. населення.
– Відомо, що покращити якість спеціалізованої медичної допомоги, яка надається пацієнтам алергологами та імунологами, можна за рахунок безперервної медичної освіти. Які кроки робляться у цьому напрямі?
– Лікар-алерголог постійно має здобувати нові знання, оскільки ця галузь медицини розвивається досить інтенсивно – з’являються нові доказові методи специфічної діагностики АЗ та високотехнологічні терапевтичні стратегії. Лікарі повинні постійно працювати над собою, відвідувати науково-практичні семінари, конференції, конгреси. Так, традиційно 2-3 рази на рік алергологічна служба організовує міжнародні симпозіуми, науково-практичні конференції для того, щоб вітчизняні фахівці мали можливість отримувати найсучасніші доказові знання та активно впроваджувати їх в щоденну практику. Крім того, у рамках шкіл із міжнародною участю лікарі покращують практичні навички, що у подальшому дозволяє удосконалити якість надання спеціалізованої допомоги хворим алергологічного профілю та наблизити її до європейських стандартів.
– На які принципові моменти Ви як провідний спеціаліст галузі хотіли б звернути увагу лікарів (як алергологів, так і терапевтів)?
– Мені б дуже хотілося, щоб у своїй повсякденній практиці лікарі-алергологи мали можливість використовувати якісні стандартизовані діагностичні алергени та активно застосовувати АСІТ (особливо на ранніх етапах розвитку АЗ), а терапевти, педіатри, сімейні лікарі, оториноларингологи, дерматологи, гастроентерологи, пульмонологи, офтальмологи своєчасно направляли пацієнтів із підозрою на АЗ, які мають прояви з боку дихальних шляхів, шкіри, шлунково-кишкового тракту, очей, до алерголога.
Такі хворі повинні отримати консультацію фахівця-алерголога щодо необхідності проведення специфічної алергодіагностики і доцільності застосування АСІТ. Це дозволить попередити розвиток тяжких ускладнень, уникнути інвалідизації у дітей та осіб працездатного віку, створити національний реєстр, який стане фундаментом для розробки державних програм щодо впровадження реімбурсаційних та страхових принципів у сегменті надання допомоги при АЗ.
Підготувала Ельвіра Сабадаш