10 травня, 2016
Аллергический ринит и коморбидные состояния
В постоянно обновляемых документах программы Всемирной организации здравоохранения «Аллергический ринит и его влияние на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Update, ARIA) в сотрудничестве с GA2LEN и AllerGen термином «ринит» определяют воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется ринореей, чиханием, блокадой носа и/или зудом в носу. При этом указанные симптомы возникают в течение по крайней мере 2 дней подряд и сохраняются свыше 1 ч большую часть дней.
C.В. ЗайковАктуальность проблемы ринита обусловлена системным характером заболевания, его способностью индуцировать развитие бронхиальной астмы (БА; до 64% случаев), высокой распространенностью (10-40%) в популяции, негативным влиянием на качество жизни пациентов (в среднем человек страдает от данного заболевания на протяжении не менее 1-2 лет жизни, у взрослых ежегодно отмечается 2-5 эпизодов ринита, у детей – 7-10, ринит ассоциируется с нарушениями сна, способности к трудовой деятельности, обучению, отдыху), значительными экономическими потерями (40% времени отсутствия на рабочем месте и 30% дней пропусков посещения школы обусловлены ринитом; ежегодные прямые и непрямые экономические потери от аллергического ринита (АР) в США оценивают в 2-5 и 2-4 млрд долларов соответственно).
В 2011 г. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) представила следующую классификацию ринита:
• АР (интермиттирующий/персистирующий, легкий/среднетяжелый/тяжелый, профессиональный);
• инфекционный (вирусный, бактериальный, невирусный, небактериальный –простейшие/грибы);
• неаллергический/неинфекционный (НеАР):
– G лекарственно-индуцированный (β-блокаторы, вазодилататоры, контрацептивы, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты);
– G НеАР с эозинофильным синдромом (NARES), возможно с локальной продукцией IgE;
– G профессиональный (низкомолекулярные химические соединения / ирританты, атрофический ринит / ринит у лиц пожилого возраста, идиопатический ринит).
Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, AAO-HNS, 2014) предложила разделять АР следующим образом:
• по характеру течения:
– G сезонный;
– G круглогодичный;
– G эпизодический (редкий контакт с аллергенами);
• по частоте симптомов:
– G интермиттирующий (cимптомы <4 дней в неделю или <4 нед в году);
– G персистирующий;
• по степени тяжести симптомов:
– G умеренно выраженный;
– G значительно выраженный.
Часто у одного больного обнаруживаются несколько форм аллергических заболеваний (АЗ). При этом коморбидностью называется сочетание у пациента ≥2 самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. Симптомы АР включают назальные и неназальные проявления. Основными назальными симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея, заложенность носа, неназальными – зуд и покраснение глаз, слезотечение, отечность век. Кроме того, АР характеризуется такими признаками, как стекание выделений из носоглотки, кашель, покашливание, дискомфорт в горле, охриплость голоса, ухудшение вкусовых качеств, снижение слуха, боль в ухе. Возможны и общие нарушения: слабость, утомляемость, снижение концентрации внимания, способности к трудовой деятельности и обучению, ухудшение аппетита и расстройства сна. Иногда их интенсивность и влияние на качество жизни больных более значимы, чем таковые назальных симптомов.
Методы диагностики АР включают:
• сбор жалоб, анамнеза, выявление возможных наследственных факторов;
• оценку условий окружающей среды;
• физикальный осмотр (поиск коморбидных состояний – БА, дерматит, апноэ, отит, синусит);
• определение уровня аллергенспецифических IgE (кожные и/или лабораторные тесты с аллергенами как ведущий критерий для разграничения АР и НеАР);
• назальные провокационные пробы с аллергенами (при сомнительных результатах определения аллергенспецифических IgE) с использованием риноманометрии;
• исследование функции внешнего дыхания для исключения или подтверждения сопутствующей БА.
В ряде случаев рекомендуется проведение дополнительных методов исследования, включающих цитологическое исследование мазков-отпечатков и смывов из полости носа, эндоскопическое исследование полости носа, активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия, пиковая скорость вдоха через нос (пиковый назальный инспираторный поток), исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта, рентгенография, компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (при осложненных формах ринита), бактериологическое исследование материала со слизистой оболочки носа.
Отличия клинической картины АР и НеАР:
• пациенты с НеАР чаще отмечают заложенность носа и насморк, а не чихание и зуд, которые преобладают при АР;
• у больных НеАР симптомы, как правило, развиваются в более позднем возрасте;
• общими триггерами НеАР являются изменения погодных условий и температуры воздуха, воздействие продуктов питания, курения, парфюмерии, резких запахов, газов, дыма и др.;
• контакт с ингаляционными аллергенами, как правило, не приводит к появлению симптомов у пациентов с НеАР;
• у пациентов с НеАР реже отмечаются и менее выражены жалобы на глазные симптомы (зуд, слезотечение, покраснение и припухлость), а также отсутствуют системные проявления аллергопатологии;
• многие больные НеАР отмечают неэффективность антигистаминных препаратов (АГП);
• у пациентов с НеАР, как правило, отсутствуют сопутствующие атопические заболевания, а семейный анамнез не отягощен в отношении атопии;
• пациенты с АР демонстрируют положительные результаты кожного, провокационного и лабораторного тестирования с причинно-значимыми аллергенами;
• при АР отмечается положительный эффект аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).
Этиология NARES (возможно с локальной продукцией IgE) не известна, данное заболевание может возникнуть в любом возрасте, характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием указаний на аллергопатологию в анамнезе, отрицательными результатами тестирования с аллергенами. При этой форме ринита отмечаются персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию АГП, хороший эффект при применении интраназальных кортикостероидов (ИКС). В последние годы высказано предположение, что у некоторых пациентов NARES может быть ранним этапом гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте.
Идиопатический ринит характеризуется гиперреактивностью верхних дыхательных путей к неспецифическим факторам окружающей среды (изменения температуры воздуха и влажности, табачный дым и резкие запахи). Патологические проявления возникают вследствие воспаления слизистой оболочки носа (у небольшого количества пациентов), усиления роли С-волокон (хотя механизм этого явления не установлен), гиперреактивности парасимпатической системы и/или гипореактивности симпатической системы и/или гландулярной гиперреактивности.
Пошаговый (поэтапный) подход к диагностике АР согласно рекомендациями ARIA:
• анкетирование пациентов с целью выявления симптомов, характерных для больных АР или НеАР;
• при наличии симптомов, типичных для АР, проводится физикальное обследование, передняя риноскопия, пробная терапия АГП или ИКС, кожное тестирование с аллергенами или определение аллергенспецифического IgE в сыворотке;
• определение формы и степень тяжести заболевания, если диагноз АР у пациента становится очевидным;
• назначение терапии с учетом результатов обследования, выполненного на предыдущем этапе.
Коморбидные АЗ и АР
Одним из наиболее частых заболеваний (до 87% случаев), сочетающихся с АР, является БА. АР предшествует БА в 64% случаев. У взрослых пациентов с БА назальные симптомы отмечаются в 78% случаев. 38% больных АР страдают также БА. АР является фактором риска развития БА и отягощает ее течение (БА также оказывает негативное влияние на симптомы АР). Так, по данным J. Bousquet и соавт. (2005), АР существенно повышает риск развития обострения БА. При сопутствующем АР частота госпитализаций вследствие обострений БА увеличивается почти в 1,5 раза (Price D., 2005). Коморбидность АР и БА обусловлена схожестью их патогенетических и патофизиологических механизмов, в основе которых лежат сходство строения верхних и нижних дыхательных путей, наличие персистирующего аллергического воспаления, вызванного одинаковыми триггерами, воспалительными клетками (мастоцитами, эозинофилами, Т-клетками и пр.) и медиаторами воспаления (гистамином, лейкотриенами, цитокинами), формирование назальной и бронхиальной гиперреактивности, общность нейрогуморальных механизмов и др.
Еще одним частым (до 75% случаев) заболеванием, сопровождающим АР, является аллергический конъюнктивит, особенно часто развивающийся у пациентов с сезонным АР. Часто при АР возникает риносинусит (у 25-30% – острый, у 60-80% – хронический). Его причиной может выступать длительное применение назальных деконгестантов, приводящих к дисфункции ресничек эпителия носа. Важную роль в развитии риносинусита также играют анатомические и иммунологические факторы, вызывающие отек слизистой оболочки носа с последующей дисфункцией цилиарного транспорта и застоем слизи, способствующим колонизации вирусной, бактериальной и грибковой инфекции.
У пациентов с АР часто нарушается функция евстахиевой трубы, что может привести к развитию аллергического отита, особенно у детей. На взаимосвязь АР с экссудативным средним отитом указывает наличие интерлейкина‑4 и интерлейкина‑5 в выпоте из среднего уха. АР влияет на деятельность центральной нервной системы, ухудшает качество жизни пациентов, негативно влияя на сон, когнитивные функции, способность к обучению, трудовой деятельности и др.
Исследования последних лет демонстрируют отчетливую связь АР и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Есть данные о том, что частые и длительные ОРВИ создают условия для развития аллергопатологии, а наличие АЗ (особенно АР) сопряжено с частыми эпизодами ОРВИ. Среди причин, повышающих вероятность возникновения ОРВИ на фоне атопии, являются нарушения цитокинового баланса, барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, ассоциирующиеся с легким проникновением вирусов в организм, снижение продукции γ-интерферона, ослабление противовирусного и антимикробного иммунитета. Некоторые вирусы способны индуцировать синтез специфического IgE, усиливать гиперреактивность бронхов и сенсибилизацию организма к неинфекционным аллергенам.
Проникновению вирусов в слизистую оболочку способствует также наличие минимального персистирующего воспаления дыхательных путей у пациентов с атопией, сопровождающегося инфильтрацией тканей воспалительными клетками и активацией молекул межклеточной адгезии ICAM‑1. Вирусы используют молекулы ICAM‑1 для проникновения в эпителий и далее в ткани. ICAM‑1 – рецептор для 90% риновирусов, частых возбудителей ОРВИ.
ОРВИ могут провоцировать обострения АР и БА. Одновременное воздействие вирусов и аллергенов повышает риск госпитализации по причине обострения БА у детей в 20 раз по сравнению с другими комбинациями различных факторов риска (Murray C. S. et al., 1995). Концентрация гистамина и эозинофилов у детей с АР значительно увеличивается в случае наличия риновирусной инфекции (Lemanske R. F., 1989), что следует учитывать при ведении данной категории пациентов.
Общие принципы лечения пациентов с АР
Общие принципы лечения пациентов с АР включают комплексность, этапность (устранение симптомов, базисная терапия, профилактика обострений, контроль заболевания), элиминацию аллергенов (по мере возможности), рациональную фармакотерапию, АСИТ (осуществляется врачом-аллергологом), проведение образовательных программ с пациентами и членами их семей. Рациональная фармакотерапия АР должна основываться на проведении противовоспалительной терапии, в первую очередь АГП. Согласно рекомендациям AAO-HNS (2014), к препаратам 1-й линии относятся ИКС и неседативные АГП (особенно при чихании и зуде). При этом преимуществами в плане эффективности и безопасности обладают цетиризин и левоцетиризин. Также могут применяться интраназальные формы АГП. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов не относятся к терапии 1-й линии и чаще назначаются при сочетании АР с БА. Комбинированная фармакотерапия применяется при неадекватном ответе на монотерапию. Преимущества могут обеспечить подкожная и сублингвальная АСИТ. Хирургическое лечение, акупунктура показаны только части пациентов, а фитотерапия не рекомендуется.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что не только на фоне аллергопатологии, но и при ОРВИ наблюдаются активация мастоцитов, выброс различных медиаторов. Результаты исследований показывают, что у пациентов без АЗ, страдающих частыми ОРВИ (особенно на фоне атопии), отмечается повышенный выброс гистамина, что обусловливает наличие симптомов, типичных для ОРВИ, и проявлений, характерных для аллергопатологии. Это подтверждает целесообразность включения в комплекс лечения пациентов с ОРВИ (как с АЗ, так и без них) АГП. Доказательства эффективности применения АГП в терапии ОРВИ у лиц с/без АЗ получены в ряде исследований (Graham A. C., Temple M. R., Obar J. J., 2015).
Для реализации антигистаминного действия препарат должен создавать высокие терапевтические концентрации в местах расположения H1-рецепторов. Цетиризин создает высокие концентрации в межклеточном пространстве – непосредственно в месте локализации H1-рецепторов. Он отличается минимальным риском дозозависимого воздействия на клетки и органы, низкими вариабельностью терапевтического эффекта у различных категорий пациентов и частотой нежелательного лекарственного взаимодействия, отсутствием кумуляции.
На украинском фармацевтическом рынке представлен препарат Цетрин («Др. Редди’с Лабораторис Лтд.») с подтвержденной клинической эквивалентностью оригинальному цетиризину. В отношении Цетрина накоплена обширная доказательная база, препарат давно и успешно применяется в медицинской практике. Цетиризин производства компании «Др. Редди’с Лабораторис Лтд.» получил одобрение авторитетных мировых органов по контролю качества и безопасности лекарственных препаратов, разрешен к применению в США, Германии, Великобритании и других странах мира.
АР относится к числу наиболее распространенных заболеваний, часто сочетающихся с другими патологическими состояниями. В лечении пациентов с аллергическим ринитом важное место наряду с ИКС занимают современные антигистаминные препараты.