13 квітня, 2016
Острый синусит у пациентов с аллергической патологией: подходы к лечению
Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух на сегодня крайне актуальна. Показатели заболеваемости риносинуситом (РС) за последние 10 лет увеличились в 2 раза, а удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает ежегодно на 1,5-2%. Наибольшее число больных принадлежат к возрастной категории 18-55 лет.
Острый синусит занимает одну из лидирующих позиций по распространенности среди заболеваний ЛОР-органов. Так, в США ежегодно регистрируется около 24 млн случаев острого синусита, в Европе – 3,4 случая на 100 тыс. населения. В последнее десятилетие в РФ отличается повышение уровня заболеваемости острым синуситом до 12,7 случая на 1 тыс. населения (Крюков А. И. и соавт., 2012). Доля поражений верхнечелюстной пазухи в структуре синуситов составляет 56-73%, что объясняется ее наибольшими размерами, высоким расположением естественного соустья и близким контактом с корнями зубов. Отмечаются стабильная тенденция к увеличению данного показателя и ежегодный прирост заболеваемости на 1,5-2%.
В то же время во всем мире наблюдается повышение частоты аллергических заболеваний (АЗ), в т. ч. дыхательных путей. По данным разных авторов, аллергическим ринитом (АР) страдают около 30% взрослого населения планеты и приблизительно 40% детей (Canonica G. W., Compalati E., 2009). Наличие АР существенно снижает резистентность к внедрению инфекционных агентов, в т. ч. провоцирующих инфекционное воспаление придаточных пазух носа (Кузнецова Л. В., 2012). Лечение больных острым РС (ОРС) с отягощенным аллергологическим анамнезом имеет ряд особенностей, которые следует учитывать при выборе оптимальных этиопатогенетических средств.
В первой фазе развития инфекционного процесса происходит вирусное инфицирование, потом может 
присоединяться вторичная бактериальная инфекция. Ключевыми патогенами являются риновирусы (30-50%), вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Часто синусит развивается в результате активизации вторичной флоры на фоне течения АР (Тарасова Г. Д., 2008). Морфологические изменения слизистой оболочки при инфекционном воспалении схожи с таковыми при АР. Воспаленная слизистая оболочка пораженной пазухи значительно утолщается, из-за выраженного отека отмечается блокада естественного соустья, что затрудняет аэрацию синуса и создает оптимальные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями бактериальных синуситов являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, различные виды стафилококков и стрептококков. У 44,9% больных выявляют S. pneumoniae, у 17,3% – H. influenzae, у 10,2% – анаэробы, у 7,1% – ассоциации аэробов (S. pneumoniae и H. influenzae). Недавние исследования показали, что у пациентов, страдающих АР, стафилококк выделяется в 8,3-22,8% случаев (Крюков А. И. и соавт., 2012).
Репликация инфекционного агента в лимфоидной ткани приводит к повышению уровней брадикинина, интерлейкинов, простагландинов и гистамина (Skoner D. P. et al., 2001). Гистамин содержится в гранулах мастоцитов, базофилов, в гистаминергических нервных клетках и др., выполняет функцию посредника в различных физиологических и патологических реакциях. Эффекты стимуляции Н1-гистаминовых рецепторов включают сокращение гладких мышц (особенно трахеи и бронхов), усиление выделения слизи в дыхательных путях, дилатацию и повышение проницаемости капилляров, усиление высвобождения медиаторов воспаления из нейтрофилов (Шкорботун В. А., Кубышкин А. В., 2013). При острых вирусных РС гистамин опосредует каскад патологических реакций, подобный таковому при аллергии (Gentile D. A., Skoner D. P., 2001), в результате чего развивается отек слизистой оболочки вследствие вазодилатации, отмечаются повышенная проницаемость сосудистой стенки, раздражение нервных окончаний, гиперпродукция слизи секреторными клетками (Кузнецова Л. В., 2012).
Наряду с высокой распространенностью острых синуситов возрастает и удельный вес АЗ верхних дыхательных путей. По официальным данным, АР и АЗ верхних дыхательных путей отмечаются у 7-22% населения Украины (в зависимости от региона, возрастных характеристик, пола и др.; Данилычева И. В., 2003; Зайков С. В., 2008; Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., 2013). Известно, что механизм аллергического воспаления тесно связан с взаимодействием клетки и аллергена, сопровождающимся высвобождением многочисленных медиаторов воспаления. В формировании воспаления при АР участвуют практически все известные лимфоидные и нелимфоидные клеточные популяции: мастоциты, клетки Лангерганса, эозинофилы, различные субпопуляции Т-лимфоцитов и др. Одна из ведущих ролей при АР отводится гистамину, однако не меньшее значение имеют цитокины, молекулы адгезии, а также лейкотриены. Все перечисленные медиаторы обусловливают не только запуск каскада воспалительных реакций при рините, но и поддержание хронического воспаления.
Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Цистеиниловые лейкотриены (ЛТC4, ЛТD4, ЛТE4) – важные проастматические медиаторы, связывающиеся с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами в дыхательных путях человека и вызывающие развитие респираторных симптомов, включая бронхоконстрикцию, нарушение проницаемости стенок сосудов, гиперпродукцию слизи и накопление эозинофилов. Таким образом, под воздействием важнейших медиаторов – гистамина и лейкотриенов – начинается хемотаксис клеток, возникает воспалительная инфильтрация в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. В дальнейшем наблюдаются взаимодействие с иммунной системой, развитие пролиферативно-фибропластической реакции, хронизация воспаления (Шкорботун В. А., Кубышкин А. В., 2013). Большое значение имеет тот факт, что даже в период ремиссии АР в верхних дыхательных путях сохраняется минимальное персистирующее воспаление, которое само по себе создает благоприятный фон для развития инвазии респираторных агентов. Минимальное персистирующее воспаление характеризуется минимальной активностью и может сопровождаться полным отсутствием симптоматики у пациентов (Ricca V. et al., 2000; Зайцева О. В., 2006).
В настоящее время доказано, что повышение заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями связано с особенностями иммунного ответа больных с аллергией. Во-первых, для таких пациентов характерно снижение синтеза интерферона гамма (фактора противомикробной защиты), уровень которого в большинстве случаев определяет тяжесть течения атопического заболевания. Во-вторых, у больных с аллергией некоторые вирусы изменяют активность особых клеточных рецепторов (молекул межклеточной адгезии) и тем самым повышают свою способность проникать в клетки респираторного эпителия. Таким образом, у пациентов формируется замкнутый круг – склонность к аллергии способствует внедрению респираторных вирусов, а влияние вирусов провоцирует появление или усиливает существующие симптомы аллергии.
В последнее время появляется все больше доказательств того, что АР – это проявление системного воспалительного процесса, а не отдельное заболевание локального характера. Он тесно связан с другими нарушениями, в частности с бронхиальной астмой (БА), РС, экссудативным средним отитом и аллергическим конъюнктивитом.
Обычно у пациентов с острыми респираторными заболеваниями и АР отмечаются следующие назальные симптомы: зуд, чихание, ринорея, заложенность носа (последняя часто причиняет больному наибольшие неудобства). Наряду с этим часто наблюдаются зуд в области неба, глотки, ушей, глаз, покраснение и отек, а также слезотечение. Широко распространены повышенная утомляемость и раздражительность. При физикальном обследовании может быть выявлен ≥1 из следующих признаков:
• ротовое дыхание;
• складки Денье-Моргана (дополнительные складки под нижними веками);
• пигментация кожи под глазами (синеватый оттенок);
• конъюнктивальная инъекция, узелковые уплотнения слизистой оболочки конъюнктивы, слизеподобные выделения из глаз;
• складка на носу (поперечная складка, возникшая из-за постоянного вытирания и теребления носа);
• бледность и отек слизистой оболочки полости носа, отек носовых раковин;
• обильные прозрачные выделения из носа;
• стекание слизи по задней стенке глотки.
Таким образом, симптомы АР и острого вирусного РС схожи. Заподозрить АР можно на основании анамнестических данных.
Аллергия традиционно рассматривается как системный процесс, который часто приводит к формированию у одного и того же пациента нескольких форм АЗ. По многим причинам наиболее распространенным является сочетанное течение БА и АР. Так, АР возникает у 75-80% пациентов с БА (Price D., Thomas M., 2002). При этом АР предшествует БА у 64% больных. У взрослых пациентов с БА назальные симптомы отмечаются в 78% случаев, а 38% лиц с АР страдают БА. Таким образом, АР является серьезным фактором риска развития БА и ее отягощенного течения.
О присоединении БА к АР можно судить по следующим признакам. Так, БА проявляется эпизодической одышкой с затруднением выдоха, приступами кашля (чаще в ночное время или рано утром), эпизодическими свистящими хрипами в легких, скованностью в грудной клетке. Факторами, усиливающими приступы БА, являются физическая нагрузка, вирусная инфекция, аллергены, курение, перепады температуры воздуха, сильные эмоции (смех, плач), действие химических аэрозолей, применение некоторых препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, β-блокаторов). По данным J. Bousquet и соавт. (2005), АР существенно повышает риск развития обострения БА. В исследовании у пациентов с БА без АР этот показатель составил 17,1%, тогда как у лиц с коморбидностью риск развития обострений БА равнялся 21,3%. При сопутствующем АР частота госпитализации вследствие обострений БА увеличивается почти в 1,5 раза (Price D., 2005). Так, в целом ряде исследований и документов (Bousquet J. and the ARIA Workshop Group, 2001; Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide, 2001) отмечено, что обострение БА приводит к усилению выраженности проявлений АР и наоборот.
Взаимосвязь АР и БА обусловлена схожестью их патогенетических и патофизиологических механизмов, сходством в анатомическом строении верхних и нижних дыхательных путей, наличием персистирующего аллергического воспаления, одновременным формированием назальной и бронхиальной гиперреактивности, существованием общих нейрогуморальных взаимосвязей, генетических связей и пр. Кроме того, одни и те же факторы (генетические и внешнесредовые) являются причиной как развития, так и обострения АР и БА.
Как уже указывалось, верхние и нижние дыхательные пути схожи по строению, и воспалительные процессы в них взаимосвязаны. В формирование ранней и поздней фаз ответа при АР и БА вовлечены одни и те же аллергены. В основе обеих фаз этих реакций лежит гиперчувствительность немедленного типа, обусловленная множеством процессов, инициированных сенсибилизацией и продукцией специфических IgE. Затем аллерген взаимодействует с IgE на поверхности мастоцитов, в результате этого происходит дегрануляция клеток, сопровождающаяся выбросом гистамина и триптазы, цистеинил-лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов, непосредственно участвующих в развитии ранней фазы ответа на воздействие аллергена.
Поздняя фаза ответа сопряжена с предшествующей активацией мастоцитов и Т-лимфоцитов и действием синтезируемых ими цитокинов, регулирующих широкий спектр процессов, связанных с развитием хронического воспаления. Хотя спектр ранее синтезированных и вновь образующихся медиаторов воспаления в верхних дыхательных путях схож с таковым в нижних дыхательных путях, эффекты этих медиаторов в различных органах-мишенях все же могут отличаться (Casale T. B. et al., 2001; Kay A. B., 2001). В патогенезе АР и БА задействованы воспалительные клетки (мастоциты, эозинофилы, Т-клетки), медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриены, цитокины), иммунные механизмы (стимуляция образования интерлейкина‑4 и подавление секреции интерферона γ). Частое сочетание и схожесть механизмов развития БА и АР позволили сформулировать общие подходы к диагностике и лечению этих двух форм аллергопатологии.
Общие принципы диагностики АР и БА:
• сбор аллергологического анамнеза;
• физикальное обследование пациента;
• выполнение кожных проб, теста с ингаляционными аллергенами;
• проведение лабораторной аллергодиагностики in vitro;
• использование инструментальных и лабораторных методов исследования;
• обязательное проведение диагностики АР при БА и наоборот.
Общие принципы лечения пациентов с АР и БА основаны на:
• комплексном подходе к терапии пациентов;
• ее этапности (устранение симптомов → базисная терапия → профилактика обострений → контроль заболевания);
• образовательных программах для пациентов;
• элиминации аллергенов, ограничении влияния триггеров, контроле окружающей среды (данные мероприятия, к сожалению, не всегда успешны);
• рациональной фармакотерапии;
• аллергенспецифической иммунотерапии, которая является задачей аллергологов;
• регулярном наблюдении за пациентами.
Еще одним частым (до 75% случаев) заболеванием, сопровождающим АР, является аллергический конъюнктивит, особенно часто развивающийся у пациентов с сезонным АР. У большинства пациентов с АР развивается также РС, причем у 25-30% – в острой, а у 60-80% – в хронической форме, чему способствует персистирующий характер аллергического воспаления. Зачастую РС на фоне АР возникает в связи с длительным применением назальных деконгестантов, приводящих к дисфункции ресничек эпителия носа. Важную роль в развитии РС также играют анатомические и иммунологические факторы, способствующие отеку слизистой оболочки с последующей дисфункцией мукоцилиарного транспорта и застоем слизи, приводящим к колонизации вирусной, бактериальной и грибковой инфекциями. У пациентов с АР часто нарушается функция евстахиевой трубы, что провоцирует развитие аллергического отита, особенно у детей. На взаимосвязь АР с экссудативным средним отитом указывает наличие ряда интерлейкинов (IL‑4 и IL‑5) в жидкости из среднего уха.
Следует отметить, что с учетом вышеуказанных особенностей патогенеза синуситов при АЗ ЛОР-органов становится очевидным, что дополнение терапии острого синусита препаратами, блокирующими аллергическое воспаление, позволяет значительно повысить эффективность лечения и ускорить выздоровление.
Основными задачами при лечении данной категории пациентов с АР являются эффективный контроль симптомов основного заболевания, исключение применения непереносимых больным лекарственных средств, терапия респираторных инфекций и мероприятия по их профилактике. Если это пациент с подтвержденным АР, его необходимо лечить согласно утвержденному для этого заболевания протоколу (ARIA, 2012). Он предполагает исключение контакта с аллергеном, обучение пациентов, фармакотерапию и специфическую иммунотерапию. Постоянный (пожизненный) прием препаратов при этом не предусмотрен. Фармакотерапию следует проводить курсами в период обострения (ухудшения самочувствия).
Лечение больных с сопутствующей аллергопатологией должно быть комплексным и направленным на ликвидацию симптомов заболевания. Таким пациентам рекомендуется проведение элиминационных мероприятий, позволяющих исключить контакт с причинно значимым аллергеном (домашняя пыль, эпидермис животных, пыльца и др.) и таким образом снизить аллергенную нагрузку на организм больного (проведение элиминационных мероприятий в разрезе документа ARIA (2012), в т. ч. в виде ирригационной терапии).
С этой же целью следует соблюдать не только гипоаллергенную диету с исключением определенных компонентов, жареных, острых, сладких, соленых блюд и др., способствующих активной продукции медиаторов воспаления (гистамина и пр.), но и элиминационную диету с исключением из рациона в период болезни пищевых продуктов, обладающих перекрестной активностью с бытовыми аллергенами (дрожжевые продукты, квас, пиво, сыр с плесенью, вино, шампанское и другие продукты, подвергшиеся ферментации в процессе обработки), усиливающих выраженность симптомов респираторного АЗ и, соответственно, негативно влияющих на тяжесть клинических проявлений при ОРС.
Симптоматическую терапию необходимо дополнить применением лекарственных средств, используемых в лечении респираторной аллергии, в частности антигистаминными препаратами (АГП), в том случае, если у пациента установлен диагноз острого респираторного заболевания, особенно на фоне атопии.
Как указывалось выше, фармакологическое лечение пациентов с АР и БА предусматривает проведение базисной противовоспалительной терапии с использованием кортикостероидов (беклометазона, будесонида флутиказона, мометазона) ингаляционно и интраназально, антилейкотриеновых препаратов (монтелукаста и зафирлукаста) для перорального применения, анти-IgE-терапии (омализумаба), АГП, особенно при АР (также они не исключены и при БА), и антицитокиновых (малодоступных для большинства пациентов) препаратов.
Симптоматическая терапия БА включает бронхолитики (агонисты β2-адренорецепторов, холинолитики, их комбинации, реже – метилксантины), АР – солевые растворы, реже и на короткий промежуток времени – деконгестанты местного и системного действия. Таким образом, фармакотерапия пациента с АР и БА включает 2 класса препаратов: симптоматические (для купирования клинических проявлений) и базисные (для длительного контроля заболеваний).
Лечение пациента с АР не является непрерывным процессом. Если у больного имеется аллергия на определенный аллерген (например, на шерсть животных или перо подушки), он старается избегать контакта с ним. Когда последний все же случается, пациенту рекомендуется применение АГП в течение нескольких дней. Аналогичная ситуация наблюдается при сезонной аллергии. Однако ОРС сопровождается значительным выбросом провоспалительных медиаторов, что усиливает персистирующее аллергическое воспаление. Кроме того, отмечается гиперреактивность – появление симптомов раздражения при неспецифическом (неаллергическом) воздействии, что можно также отнести к проявлениям ОРС.
Назначать АГП, ориентируясь на клинические симптомы АР, можно; ее эффективность в ряде случаев даже служит косвенным подтверждением аллергопатологии, уточнять наличие или отсутствие которой больной будет позже.
Таким образом, если пациент с АР получает лечение АГП, то в случае ОРС его необходимо продолжить, а если течение ОРС имеет нетипичное проявление, то к схеме фармакотерапии следует добавить топические формы кортикостероидов.
Лечение этой группы пациентов должно быть адекватным и соответствовать принципам терапии сочетанной патологии: способствовать восстановлению вентиляции и оттока из придаточных пазух, оказывать многофакторное и комбинированное действие.
Таким образом, воспалительные явления в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух имеют сходный патогенез как при инфекционном, так и при аллергическом воспалении. Нередко воспаление имеет смешанный характер. Учитывая высокую распространенность АЗ ЛОР-органов, а также их склонность к персистирующему бессимптомному течению, комплексное лечение ОРС у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом рационально дополнять средствами, направленными на подавление воспаления, опосредованного выбросом гистамина и провоспалительных лейкотриенов.
Список литературы находится в редакции.