К вопросу о дифференциальной диагностике конъюнктивитов

24.07.2015

По сложившейся у населения традиции, при любых болезненных симптомах со стороны глаз, даже если это глазные симптомы, не касающиеся снижения остроты зрения, врачом первого контакта чаще всего является офтальмолог. Однако, как показывает практика, проблема во многих случаях не является только офтальмологической, и окулисту нередко нужна помощь терапевта или семейного врача, которые определят круг специалистов для дальнейшего обследования и лечения таких пациентов.

Если заболевание проявляется зудом век, слезотечением, покраснением глаз, чувством песка в глазах и беспокоит пациента в летний период, то чаще всего он приходит к врачу с вопросом, не является ли этот процесс аллергическим. И в большинстве случаев будет действительно диагностирован аллергический конъ­юнк­тивит (АК).

АК – это воспалительное заболевание слизистой оболочки глаза, вызванное причинно-значимыми аллергенами. АК имеет значительную распространенность: согласно современным данным, он встречается примерно у 15% всего населения. При этом сезонный АК является одним из клинических проявлений заболевания, вызываемого пыльцой растений, – поллиноза — и лишь не так давно приобрел нозологическую самостоятельность. Сезонный АК наблюдается у 47–92% больных поллинозом [6] и характеризуется четкой сезонностью развития симптомов со стороны глаз. В большинстве случаев данной патологией страдают женщины (до 60%), и ее чаще диагностируют у городских жителей. При пыльцевой сенсибилизации обострения могут быть в весенне-летний или летне-осенний периоды.

Патогенез АК связан с оседанием гранул пыльцы на слизистой оболочке конъюнктивы, где они очень быстро достигают иммунокомпетентных клеток. В результате контакта аллергена пыльцы преимущественно с лимфоцитами Т-хелперами 2-го типа продуцируются интерлейкины (ИЛ) – ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, что запускает превращение активированных В-лимфоцитов в плазматические клетки, которые начинают продукцию иммуноглобулина (Ig) E. На поверхности тучных клеток возрастает число рецепторов к IgE, активизируются эозинофилы. При повторном поступлении этого же аллергена в организм человека он связывается с образовавшимися против него специфическими IgE. При этом происходит дегрануляция тучных клеток с выделением из них медиаторов (в основном гистамина), которые и вызывают клинические проявления аллергии, зависящие от места развития аллергической реакции, – ранняя фаза аллергической реакции.

В реализации поздней фазы аллергической реакции принимают участие эозинофилы с участием большого количества метаболитов арахидоновой кислоты – сульфидопептидных лейкотриенов, действие которых в 1 000 раз превосходит действие гистамина, способствуя усилению отделения слизи в воздухоносных путях, усилению действия других медиаторов аллергии [3]. Все эти медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют отек слизистых оболочек глаз, повышение слезоотделения, развитие гиперемии конъюнктивы, что и определяет клиническую картину заболевания. Наряду с сезонным АК у пациента часто наблюдается сезонный аллергический ринит, нередко – пыльцевая бронхиальная астма.

При аллергии на домашнюю пыль или перхоть животных больные обращаются к врачу преимущественно в зимний период, когда они большую часть времени проводят в доме.

Основные причинные факторы, вызывающие АК:

  • пыльца растений;
  • лекарственные препараты (само лекарственное средство или содержащийся в нем консервант);
  • домашняя пыль;
  • промышленные загрязнения;
  • косметические и парфюмерные изделия;
  • средства бытовой химии;
  • перхоть и шерсть животных, перо, пух птиц;
  • пищевые продукты;
  • контактные линзы (и растворы для их обработки);
  • факторы холодовой аллергии.

Клинические проявления АК варьируют от легких симптомов до весьма выраженных, нарушающих общее состояние пациента. Обычно больных беспокоят слезотечение, жжение в глазах, ощущение присутствия инородного тела («песка») под веками, незначительное светлое слизистое отделяемое, периодический зуд век, редко – светобоязнь. Иногда глазные симптомы напрямую не связывают с другими клиническими проявлениями, что существенно затрудняет диагностику. Офтальмологическое исследование является обязательным.

При осмотре обнаруживается гиперемия конъюнктивы разной степени выраженности, инъекция ее сосудов, иногда незначительное слизистое отделяемое, легкий отек век, при этом патологический процесс является двусторонним [2, 3].

Диагностика включает сбор аллергологического анамнеза, оценку привязанности симптомов к времени года и сезону цветения тех или иных растений, а также к месту пребывания пациентов. Тщательно собранный анамнез позволяет правильно предположить аллергизирующий агент более чем у 70% пациентов. При подозрении на аллергический характер заболевания пациент должен быть направлен к аллергологу, который определит тактику и стратегию лечения. При обострении заболевания необходимо по возможности проводить элиминацию аллергена и лечение фармакопрепаратами. В лечение включают антигистаминные препараты системного и местного действия, стабилизаторы мембран тучных клеток, в тяжелых случаях – глюкокортикостероидные препараты местного применения.

В период вне сезона цветения причинных растений или элиминации из окружения, в котором могут находиться аллергены, проводятся кожные тесты с аллергенами. Кожные аллергологические пробы на практике являются наиболее доступными, малотравматичными и в то же время достаточно достоверными. При необходимости следует использовать другие лабораторные и инструментальные методы обследования. По результатам кожного тестирования проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Семейный врач должен обратить внимание пациентки, страдающей АК, на необходимость индивидуального подбора косметических средств для глаз (карандаши для век, туши для ресниц, тональные кремы и маски) с грифом «гипоаллергенно» и научить больную производить с ними пробу на индивидуальную переносимость.

В летний период нередко под маской АК может манифестировать еще одно заболевание с глазными симптомами, которое приходится с ним дифференцировать. Его причиной являются клещи рода Demodex. Этот паразит выявляется у 39-88% больных с отечной и чешуйчатой формами блефароконъюнктивита, у 66% – при множественных халязионах. Впервые у человека клещи этого рода были выявлены в 1842 г. Simon. Нозологический диагноз при поражении указанными клещами – демодекоз – был предложен в 1966 г. Л.Х. Акбулатовой.

Существует 143 вида клещей рода Demodex, но только 2 из них – D. folliculorum и D. brevis – паразитируют у человека в волосяных фолликулах кожи и век, прикрепляясь к ресницам, способствуя десквамации кожи век и образуя на ресницах своеобразные «муфты». Данные о выживаемости клещей вне кожи человека противоречивы. Некоторые авторы рассматривают клещей рода Demodex как нейтральных симбионтов и сапрофитов. Высказывалось даже мнение, что они могут приносить некоторую пользу, питаясь детритом и содержимым сальных желез. Однако в настоящее время в силу ряда факторов – в связи с увеличением неблагоприятной экологической нагрузки на человека, нарушениями эндокринной системы, иммунного статуса, наличием хронической инфекции в организме, заболеваний пищеварительной системы с инфекцией Н. pylori, дисгормональных расстройств, из-за погрешностей питания, несоблюдения личной гигиены и др. – они проявляют себя как болезнетворные паразиты.

Максимальная частота поражения этими клещами приходится на возраст 31–50 лет, при этом женщины заболевают чаще мужчин с соотношением 2:1 [1, 7]. Поражение глаз характеризуется наличием дискомфорта в глазах, зудом, покраснением, слезотечением, светобоязнью, болезненностью век, иногда – сухостью или наличием слезогнойных выделений из глаз.

Демодекозный блефароконъюнктивит часто сочетается с поражениями сальных желез кожи щек, подбородка, лба с появлением высыпаний типа акне.

При осмотре глаз наблюдаются отек и гиперемия реснитчатой части век, реснички покрыты чешуйками и «муфтами», конъюнктива умеренно гиперемирована, отечная, бархатистая, гиперемия чаще выявляется на нижних веках.

Для выявления клещей рода Demodex необходимо микроскопическое исследование материала из очагов воспалительного процесса на коже век (волосяных фолликулов).

Лечение демодекозного блефароконъюнктивита как правило, должно быть скрупулезным, длительным и комплексным. Значительное внимание уделяется соблюдению пациентом мер личной гигиены (индивидуальное постельное белье и полотенца, их дезинфекция). Применяется местная антипаразитарная терапия – обработка краев век и ресниц специальными кремами и мазями (до 18–20 дней), которые, в силу вязкой структуры, затрудняют передвижение клещей и распространение поражения. С этой целью иногда применяют антихолинэстеразные препараты (применяемые для лечения глаукомы), которые парализуют мускулатуру клеща. Наряду с местной терапией нередко возникают показания для антибиотикотерапии (с применением макролидов, орнидазола), иммунокоррекции, нормализации нарушений вегетативной нервной системы и гормонального фона. При комплексном подходе положительный эффект лечения сочетанного поражения кожи и глаз был достигнут у 91% больных с демодекозом [4].

Во время лечения демодекоза часто возникает необходимость лечения синдрома «сухого глаза» – комплексного заболевания, возникающего вследствие снижения качества или количества слезной жидкости, которая образует на поверхности глаза пленку, выполняющую питательную, защитную, оптическую и увлажняющую функции. Симптомы данного синдрома также являются неспецифическими: зуд, раздражение и покраснение глаз, слезотечение, – напоминая АК. Настораживать должны указания пациента на «расплывчатость» зрения, усиление дискомфорта после работы на компьютере или после чтения. Характерным является отделяемое из глаз в виде тонких нитей. Данной патологией часто страдают люди трудоспособного возраста от 20 до 58 лет. По данным разных авторов, заболевание встречается у 14-45% населения, особенно часто – у женщин в период менопаузы [8].

Среди причин синдрома «сухого глаза» рассматривают:

  • неполное смыкание глазной щели (вследствие эндокринных офтальмопатий);
  • воспалительные заболевания конъюнктивы;
  • глазной офисный и глазной мониторный синдромы;
  • действие кондиционированного воздуха (кондиционеры чаще работают в жаркое время года, и ошибочно может быть заподозрена аллергическая природа заболевания);
  • электромагнитное излучение от офисной аппаратуры.

Особое внимание нужно обратить родителям на детей, которые длительно играют с планшетами, другой компактной видеоаппаратурой. Редкое моргание также может приводить к «подсушиванию» слизистой оболочки и развитию синдрома «сухого глаза». Среди других причин следует отметить прием контрацептивов, гипотензивных препаратов, кортикостероидов, ветреный климат, сигаретный дым. При подозрении на синдром «сухого глаза» больного осматривает офтальмолог с обязательным функциональным исследованием слезопродукции.

В лечении, наряду с устранением причин, которые могли обусловить появление синдрома «сухого глаза», обязательной является заместительная терапия (искусственные слезы), перспективным считают применение иммунокоррекции, при работе с мониторами необходимы специальные защитные очки. Рекомендуется частое моргание.

При дифференциальной диагностике АК необходимо помнить и о вирусных поражениях глаз – вирусных конъюнктивитах, которые также могут иметь длительное течение. Часто они сопровождают аденовирусную инфекцию. Общие симптомы в виде лихорадки, головной боли, кратковременного подъема температуры тела могут сосуществовать с глазными симптомами или сменить их. При обследовании пациента терапевт, наряду с глазными симптомами, обнаружит увеличенные регионарные лимфатические узлы. В терапию в дополнение к системным средствам следует включить топические противовирусные и противовоспалительные препараты.

Немало трудностей в дифференциальной диагностике с аллергическим и другими конъюнктивитами могут доставить хламидийные конъюнктивиты и блефароконъюнктивиты. По статистическим данным, они составляют от 10 до 30% всех конъюнктивитов. Начало заболевания хламидийным конъюнктивитом может наблюдаться в летний период («бассейновый» конъюнктивит или конъюнктивит «купальщиков»). Заболевание проявляется покраснением сначала одного глаза, затем через 2–6 дней поражается второй, одновременно наблюдаются слизистые выделения из глаз, зуд и отечность век, слезотечение, умеренная светобоязнь. Симптоматика обычно вялотекущая – болезнь часто рецидивирует, применение традиционного лечения АК неэффективно, что и позволяет заподозрить инфекционное поражение глаз.

Заражение происходит через воду при купании в общественных местах – банях, бассейнах, саунах. Заболевание зачастую принимает характер эпидемии: концентрация хлора в воде является недостаточной для инактивации хламидий. Другим путем заражения является перенос возбудителя в глаза, конъюнктивальный мешок через загрязненные выделениями руки и предметы быта (полотенца, носовой платок). Не менее 50% больных офтальмохламидиозом имеют и урогенитальную форму заболевания, вторичное поражение синовиальных оболочек суставов (синдром Рейтера), что требует участия терапевта или ревматолога.

Основной метод диагностики хламидийного конъюнктивита – цитологический – обнаружение хламидийных включений в соскобе с конъюнктивы. Лечение, как правило, комплексное, длительное, иногда – не менее 21 дня с применением антибактериальных препаратов локального и системного действия, симптоматических средств [5].

Как видно, успех лечения всех часто встречающихся видов конъюнктивитов может быть обеспечен согласованным участием специалистов разного профиля при комплексном подходе к диагностике и лечению.

Литература

1. Білоус В.Й. Демодекоз в офтальмології: клінічні прояви, особливості перебігу, ключові засади лікування та профілактики [Текст] / В.Й. Білоус // Магістр медсестринства. – 2011. – № 6. – С. 124-126.

2. Зайков С.В. Аллергический конъюнктивит: клиника, диагностика, лечение [Текст] / С.В. Зайков // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2011. – № 1. – С. 38–43.

3. Зайков С.В. Современные представления о лечении поллиноза / С.В. Зайков // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 3 (14). – С. 49–54.

4. Коган Б.Г. Современные подходы в комплексном лечении пациентов с демодикозом и розовыми угрями [Текст] / Б.Г. Коган, Д.Я. Головченко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2011. – № 1. – С. 38-43.

5. Мавров Г.И. Клинические проявления хламидийных инфекций [Текст] / Г.И. Мавров, Г.П. Чинов. Хламидийные инфекции: биология возбудителей, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Под ред. Г.И. Маврова. – К.: Геркон, 2005. – С. 319–381.

6. Пухлик Б.М. Аллергический конъюнктивит [Текст] / Б.М. Пухлик // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 3/1 (спецвыпуск). – С. 24-30.

7. Романенко И.М. Демодикоз как проблема в дерматовенерологии [Текст] / И.М. Романенко, Ю.В. Никитина, О.П. Астахова // Укр. мед. альманах. – 2010. – Т. 13, № 3. – С. 178.

8. Скрипник Р.П. Клініко-імунологічні особливості синдрому «сухого ока» у жінок з гормональною дисфункцією [Текст] / Р.П. Скрипник, Н.А. Тихончук, К.С. Шуміліна // Офтальмологічний журнал. – 2013. – № 1. – С. 47–50.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Гострий риносинусит

Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів (ВДШ), гострого риносинуситу (ГРС) зокрема, є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками спостерігають зростання частоти захворювань носа і приносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі оториноларингологічної патології) показників. В Україні поширеність гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів сягає 489,9 випадку на 10 тис. населення, а захворюваність – ​5-15 випадків на 1 тис. населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів лікарів-отоларингологів. Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД) призначений забезпечити організацію надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС на всіх етапах медичної допомоги для своєчасного виявлення, профілактики та лікування ГРС. ...

18.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність і безпека підвищення дозування антигістамінних препаратів ІІ покоління в лікуванні неконтрольованої хронічної спонтанної кропив’янки

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це патологія, яка характеризується рецидивними нестійкими висипаннями з/без ангіоневротичного набряку, які виникають мало не щодня впродовж більш як 6 тиж [1]. Розрізняють два варіанти ХК – ​хронічна індукована кропив’янка (ХІК), або фізична кропив’янка, зумовлена певними фізичними подразниками, такими як тиск, тепло або холод, і більш поширена хронічна спонтанна кропив’янка (ХСК), яка розвивається у 80-90% випадків і характеризується відсутністю відомих екзогенних чинників і причин [2]. На це захворювання страждає від 0,5 до 1% населення світу, переважно особи жіночої статі [3]. Повторні симптоми часто призводять до порушень сну та чинять виражений негативний вплив на якість життя (QoL) [4]. ...

29.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Діагностика та лікування алергічного риніту в дітей-астматиків

Алергічний риніт (АР) є поширеним запальним захворюванням верхніх дихальних шляхів (ВДШ), особливо серед педіатричних пацієнтів. Ця патологія може знижувати якість життя, погіршувати сон та щоденну продуктивність. Метою наведеного огляду є надання оновленої інформації щодо епідеміології АР та його діагностики, з урахуванням зв’язку з бронхіальною астмою (БА). ...