7 липня, 2015
Аллергический ринит: клинические рекомендации
В феврале 2015 г. Американской академией отоларингологии было опубликовано клиническое руководство по оптимизации подходов к диагностике и лечению аллергического ринита (АР). Колоссальный многолетний труд ряда ученых и практикующих специалистов нашел отражение в данном рекомендательном документе, позволяющем объективно оценить прогрессивные подходы к ведению пациентов с АР, актуальные для врачей различных специальностей из разных стран мира. Рассмотрим основные положения руководства.
АР является актуальной проблемой современной медицины, занимая пятое место среди наиболее распространенных хронических заболеваний в США. АР страдает каждый шестой американец, а прямые расходы системы здравоохранения страны, приходящиеся на данное заболевание, составляют от 2 до 5 млрд долларов в год (без учета финансовых затрат в связи с потерей трудоспособности). Поэтому с целью контроля данного заболевания применяется большое количество методов диагностики, лечения, непрерывно проводятся исследования новых препаратов и разных способов коррекции симптомов. Цель данного клинического руководства – детальная систематизация накопленных знаний для оптимизации подходов к диагностике и лечению пациентов с АР.
Руководство предназначено для применения как в терапевтической, так и в педиатрической практике, однако следует учитывать, что дети до 2 лет в исследования не включались. В целом документ имеет оценочный и рекомендательный характер, указывает на диагностические нюансы, особенности применения тех или иных средств, баланс между пользой и риском распространенных методик.
АР определяется как IgE-опосредованная воспалительная реакция слизистых оболочек носа, возникающая в ответ на вдыхание аллергенов. Симптомы включают в себя ринорею (в т. ч. и постназальное затекание), заложенность носа, носовой зуд и чихание. Выделяют интермиттирующий (симптомы беспокоят <4 дней в неделю или <4 нед в году), персистирующий (>4 дней в неделю или 4 нед в году соответственно) и эпизодический (симптомы возникают после контакта с аллергеном, не являющимся привычным для среды обитания пациента) АР.
Степень тяжести АР может быть классифицирована как легкая (когда качество жизни не снижается) и тяжелая (когда симптомы в различной степени способны влиять на качество жизни).
Методы. Группа составителей данного руководства состояла из 20 членов-экспертов в области оториноларингологии, аллергологии и иммунологии, терапии, семейной медицины, педиатрии, медицины сна, альтернативной медицины (акупунктура и фитотерапия) и защиты прав потребителей. Поиск данных современных исследований проводился информационным специалистом с использованием таких ресурсов и баз данных, как Cochrane Library, EMBASE, PubMed и CINAHL. После обширных поисков в обзор были включены 1605 статей, 31 клиническая рекомендация, 390 систематических обзоров. Итоговые рекомендации содержат оценочные суждения об эффективности тех или иных методов диагностики и лечения, при этом экспертная группа стремилась свести к минимуму перечень исследований и методик, включая только наиболее эффективные.
В итоге финальный документ включил в себя 14 пунктов, описывающих путь пациента от первичного обращения к врачу до назначения терапии. Рассмотрим каждый из них детально.
Пункт 1. Пациент: анамнез и данные физикального осмотра
Врач устанавливает клинический диагноз на основании наличия ≥1 симптомов АР (заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание) и данных объективного обследования (ринорея, заложенность носа, бледный или цианотичный оттенок слизистых оболочек носа, покраснение глаз, слезотечение).
Профиль
• Возможности: способствует последовательному и систематическому подходу к первоначальной оценке пациента с АР.
• Доказательства: класс С.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: позволяет избежать нерационального лечения и дополнительной диагностики.
• Риски: неэффективное лечение, потенциально ошибочный диагноз без последующего уточнения.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
• Оценочные суждения: экспертная группа признала, что заключительный диагноз АР затруднен без дополнительного диагностического тестирования, однако установление первичного клинического диагноза абсолютно реально.
• Неточности: использование фразы «клинический диагноз» подразумевает, что это – предположительный диагноз, не подтвержденный аллерготестами.
• Роль предпочтений пациента: пациент может отказаться от проведения лечения без выполнения дополнительных аллергологических исследований.
Пункт 2. Аллергологические пробы в установлении диагноза
Врачу рекомендуется провести оценку уровня IgE (кожи или крови) в тех случаях, когда пациент не реагирует на эмпирическую терапию, диагноз остается неуточненным либо существует необходимость определения конкретного аллергена для начала целевой терапии.
Профиль
• Возможности: способствует уточнению диагноза и этиологии заболевания.
• Доказательства: класс В.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: подтверждение диагноза, подбор целевой терапии, в т. ч. иммунотропной.
• Риски: высокая стоимость исследований, побочные эффекты от проведения тестов, ошибки при выполнении диагностических реакций.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
• Оценочные суждения: пациент потенциально выигрывает при определении характера аллергена.
• Неточности: невозможно однозначно рекомендовать универсальный набор исследований для каждого конкретного пациента.
• Роль предпочтений пациента: пациент должен быть в полной мере проинформирован о соотношении расходы/польза от предполагаемых исследований, преимуществах и побочных эффектах рекомендуемых методик.
Примечание. При выборе методики исследования – кожные пробы или определение уровней IgE в сыворотке крови – врач должен учитывать следующие факторы:
– стоимость кожных проб, как правило, ниже, а специфичность выше;
– вероятность побочных реакций при проведении кожных проб значительно выше, чем при исследовании крови;
– проведение кожных проб имеет ряд противопоказаний – от дерматологических заболеваний до длительного приема β-блокаторов и антигистаминных препаратов (АГП);
– окончательное решение о выборе методики рекомендуется принимать после детальной беседы с пациентом с разъяснением ему указанных моментов.
Пункт 3. Методы диагностической визуализации
Врачи не должны рутинно назначать дополнительные методы визуализации (рентгенографию, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию) пациентам, у которых симптомы соответствуют АР.
Профиль
• Возможности: сокращение комплекса обследований за счет методов визуализации снижает потенциальный риск от лучевой нагрузки.
• Доказательства: класс С.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: предотвращение облучения, снижение суммарной стоимости диагностики.
• Риски: потенциально ошибочный диагноз при проведении дифференциальной диагностики.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
• Неточности: использование слова «рутинно» подразумевает, что конкретный пациент с АР не имеет подозрений в отношении сопутствующей патологии ЛОР-органов.
Примечание. Врачам настоятельно не рекомендуется применять методы диагностической визуализации, обеспечивающей пациенту в случае АР только потенциальный риск и дополнительные расходы. Речь не идет о случаях возникновения подозрений в отношении таких осложнений АР и сопутствующей патологии, как полипозный риносинусит, хронический синусит, новообразования придаточных пазух носа и, кроме того, риногенные внутричерепные осложнения.
Пункт 4. Роль экологических факторов
Врачи могут рекомендовать пациенту с АР соблюдать правила экологического контроля аллергенов в том случае, если выявленные аллергены коррелируют с клиническими симптомами заболевания.
Профиль
• Возможности: сокращение расходов на природоохранные мероприятия.
• Доказательства: класс В.
• Уровень достоверности: умеренный.
• Преимущества: потенциальное снижение симптомов.
• Риски: значительная стоимость методов экологического контроля, эмоциональные реакции пациентов (например, врачу необходимо с осторожностью давать подобные рекомендации любителям животных).
• Итоговая выгода: равновесие плюсов и минусов.
• Оценочные суждения: уменьшение количества аллергенов в воздухе потенциально позволяет контролировать симптомы, однако, как правило, эффект достигается только при комплексном использовании метода наряду с другими средствами борьбы с проявлениями аллергии.
• Роль предпочтений пациента: пациент должен быть в полной мере проинформирован о соотношении расходы/польза от данного метода.
Примечание. Часто среди методов экологического контроля выделяют грудное вскармливание. Однако ни одно масштабное рандомизированное исследование не подтвердило достоверного снижения частоты возникновения АР у детей, получавших грудное молоко. Также частым предметом исследования являются современные моющие средства для животных, позволяющие эффективно удалять ороговевшие частицы эпидермиса домашних кошек и собак. Однако крупное исследование T. Hodson и соавт. (1999) показало, что достоверное снижение аллергенов в воздухе жилых помещений происходит только при условии купания собак не реже 2 раз в неделю, кошек – 1 раза в неделю. Недавнее исследование, изучавшее влияние на симптомы аллергии таких мер, как использование непроницаемых спальных покрывал, эффективная фильтрация воздуха, применение акарицидных средств изолированно и в комбинации показало, что количество пылевых клещей достоверно уменьшается, особенно при использовании акарицидов и комбинации методов, однако влияния на симптомы аллергии ни одна из этих мер не имела. Рандомизированное исследование S.G. Mun и соавт. при участии 30 пациентов с АР показало высокую эффективность таких методов, применяемых в спальне пациента, как замена чехлов матрасов на виниловые, стирка постельного белья при 55 °С 2 раза в неделю, устранение мягкой мебели и мытье полов ежедневно. Такое сочетание мер не только значительно снижало содержание аллергенов в воздухе спальни уже через 1 мес, но и существенно уменьшало проявления назальных симптомов АР.
Пункт 5. Наличие сопутствующей патологии
Врач должен учитывать и обязательно указывать в медицинской документации наличие у пациента с АР такой сопутствующей патологии, как бронхиальная астма, атопический дерматит, синдром обструктивного апноэ сна, конъюнктивит, риносинусит и отит.
Профиль
• Возможности: способствует правильной оценке состояния пациента, позволяет прогнозировать вероятные осложнения и назначить оптимальный вариант лечения.
• Доказательства: класс В.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: знание сопутствующей патологии позволяет корригировать назначения при АР, прогнозировать реакцию пациента на лечение.
• Риски: вероятность ошибочного сопутствующего диагноза.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
Пункт 6. Топические стероиды
Врач может рекомендовать топические стероиды пациентам с АР, симптомы которого снижают качество жизни.
Профиль
• Возможности: является проверенной эффективной терапией АР.
• Доказательства: класс А.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: высокая эффективность, относительно низкая стоимость монотерапии, локальный эффект.
• Риски: вероятность назальных побочных эффектов, носового кровотечения, перфорации носовой перегородки, потенциальная вероятность задержки роста у детей, относительно высокая стоимость длительных курсов терапии.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
• Роль предпочтений пациента: пациент должен быть в полной мере проинформирован о соотношении риск/польза лечения топическими кортикостероидами (ТКС), знать преимущества и побочные эффекты рекомендуемого препарата.
Примечание. Интраназальные кортикостероиды (ИНКС) чрезвычайно эффективны в терапии АР, обладают мощным противовоспалительным эффектом, влияя на патофизиологические процессы: снижение выработки медиаторов воспаления, уменьшение высвобождения цитокинов с последующим уменьшением содержания базофилов, эозинофилов, нейтрофилов в назальном секрете. Плацебо-контролированные клинические исследования демонстрируют эффективность ТКС в уменьшении назальных симптомов, включая чихание, зуд, ринорею и заложенность носа у взрослых и детей. Попадая на слизистую оболочку, ТКС начинает активно действовать через 3-36 ч, однако эффективность препарата нарастает со временем, специалисты рекомендуют оценивать ее после 1-й недели терапии. Только при отсутствии эффекта через 7 дней лечения препарат может считаться неэффективным.
Наиболее распространенными побочными эффектами ИНКС являются чувство жжения, сухость, покалывание в носу, кровянистые выделения и кровотечение из носа (эпистаксис). Носовые кровотечения наблюдаются у 4-8% пациентов, принимающих ТКС коротким курсом, однако уже через 12 нед достоверной разницы между плацебо и ИНКС не отмечается. С целью уменьшения проявлений эпистаксиса рекомендуется разъяснить пациенту, что впрыскивать препарат необходимо не в сторону носовой перегородки, а латеральнее – в направлении носовых раковин. В плацебо-контролированных исследованиях J. Gradman и соавт. (2006) и D.P. Skoner и соавт. (2000) показано, что флутиказона фуроат, триамцинолона ацетонид и флутиказона пропионат не влияют на снижение темпов роста нижних конечностей у детей, годичные исследования D.B. Allen также отрицают влияние мометазона фуроата на рост детей. На сегодня Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрены к применению такие ИНКС: триамцинолона ацетонид, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, циклесонид, флутиказона фуроат.
Пункт 7. Оральные АГП
Врачи могут рекомендовать пациентам с симптомами АР АГП II поколения (ограниченно седативные АГП).
Профиль
• Возможности: эффективная симптоматическая терапия АР.
• Доказательства: класс А.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: быстрое начало действия, пероральное введение, экономичность, влияние на глазные симптомы АР.
• Риски: системные побочные эффекты (седативный), синдром сухого глаза, задержка жидкости.
• Итоговая выгода: преобладание пользы над риском.
• Роль предпочтений пациента: пациент должен быть в полной мере проинформирован о соотношении риск/польза, возможных побочных реакциях и сравнительных характеристиках АГП и ИНКС.
Примечание. АГП, которые используются с 1940 г., имеют обширную доказательную базу. Данные препараты рекомендованы к применению у пациентов с преходящими симптомами АР. Следует отметить, что препараты I поколения не имеют преимуществ перед современными АГП, следовательно, использование неседативных АГП является предпочтительным. На сегодня FDA одобрены к применению такие АГП: цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, лоратадин и дезлоратадин.
Пункт 8. Интраназальные АГП
Врачи могут рекомендовать интраназальные АГП для применения у пациентов с сезонным, круглогодичным или эпизодическим АР.
Профиль
• Возможности: эффективная симптоматическая терапия АР, способная стать альтернативой традиционным средствам.
• Доказательства: класс А.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: быстрое начало действия, эффективны при купировании симптомов АР.
• Риски: высокая стоимость (относительно оральных АГП), неприятный привкус, седативный эффект, местные побочные эффекты.
• Итоговая выгода: равновесие плюсов и минусов.
• Оценочные суждения: экспертная группа предполагает, что даже с течением времени данный класс препаратов будет относиться к средствам второй линии терапии.
• Роль предпочтений пациента: пациент должен быть в полной мере проинформирован о соотношении риск/польза, осведомлен о возможности выбора других групп препаратов и запрете применения препарата у детей в возрасте до 5 лет.
Примечание. На сегодня FDA одобрены к применению такие интраназальные АГП: олопатадин, азеластин, азеластин + флутиказон.
Пункт 9. Оральные блокаторы лейкотриеновых рецепторов
Не рекомендовано применение блокаторов лейкотриеновых рецепторов (БЛР) в качестве первичной терапии АР.
Профиль
• Возможности: уменьшение назначения других средств, используемых в купировании симптомов АР, оказавшихся недостаточно эффективными.
• Доказательства: класс А.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: позволяет избежать лечения неэффективными препаратами.
• Риски: ориентирован на целевые группы пациентов, например на больных с наличием АР и бронхиальной астмы.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
• Оценочные суждения: экспертная группа отметила высокую стоимость препаратов БЛР при отсутствии достоверных данных о большей эффективности в сравнении с таковой других средств.
• Роль предпочтений пациента: для пациентов с непереносимостью ИНКС и сонливостью достойной альтернативой традиционным методам являются БЛР.
Примечание. Монтелукаст как одобренный FDA БЛР находится в фокусе внимания ряда современных исследований, в которых он демонстрирует достоверную эффективность в сравнении с плацебо. Однако по сравнению с АГП монтелукаст как референтный препарат менее эффективен. Рекомендован лицам с повышенной седативной реакцией на АГП, непереносимостью ИНКС, сочетанной патологией (АР и бронхиальной астмой). Категорически не рекомендуется в качестве препарата первой линии.
Пункт 10. Комбинированная терапия
Врач может рекомендовать пациенту комбинированную терапию АР в случае неэффективности монотерапии.
Профиль
• Возможности: позволяет эффективно контролировать симптомы АР.
• Доказательства: класс А.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: высокая эффективность со строгим контролем тех или иных симптомов АР.
• Риски: повышение стоимости, увеличение случаев побочных реакций, необходимость учитывать лекарственное взаимодействие, эффективность только определенных комбинаций.
• Итоговая выгода: равновесие плюсов и минусов.
• Роль предпочтений пациента: пациента необходимо проинформировать о важности применения комбинации препаратов, обосновать стоимость курса лечения, объяснить суть эффектов каждого препарата из комбинации – это позволит повысить мотивацию к лечению.
Примечание. Наиболее распространенные комбинации:
1) ИНКС + оральный АГП. Наиболее масштабные исследования не продемонстрировали повышения эффективности лечения данной комбинацией препаратов.
2) Оральные АГП + оральные деконгестанты. Ряд исследований показали потенцирование побочных эффектов АГП при комбинации с препаратами псевдоэфедрина, псевдоэфедрин не рекомендован детям в возрасте младше 12 лет.
3) Оральные АГП + БЛР. Данные о результативности данной комбинации противоречивы. Существуют отдельные данные о повышении эффективности АГП на фоне приема БЛР, однако достоверных различий применения данной комбинации и монотерапии в лечении АР не отмечается.
4) ИНКС + БЛР. Нет достоверных данных о повышении эффективности ИНКС на фоне приема БЛР.
5) ИНКС + интраназальные АГП. Доказано, что эти препараты потенцируют эффективность друг друга; у лиц, недостаточно успешно ответивших на монотерапию ИНКС, присоединение интраназальных АГП может обеспечить хороший результат.
6) ИНКС + оксиметазолин интраназально. Данная комбинация эффективна, однако возможно развитие медикаментозного ринита. Рекомендовано применение короткими курсами в случае острой заложенности носа при АР.
Пункт 11. Иммунотерапия
Врач может рекомендовать иммунотерапию (ИТ) (или направить к врачу, проводящему таковую) пациенту, имеющему неадекватный ответ на стандартную фармакотерапию АР.
Профиль
• Возможности: с помощью правильно подобранной ИТ можно эффективно контролировать симптомы АР.
• Доказательства: класс А.
• Уровень достоверности: высокий.
• Преимущества: этиотропность лечения, уменьшение использования лекарственных препаратов, рентабельность в долговременном прогнозе, возможность предотвращения осложнений АР (бронхиальной астмы, полипозных разрастаний и пр.).
• Риски: местные и системные побочные реакции, высокая стоимость, задержка начала контроля симптомов.
• Итоговая выгода: преобладание плюсов над минусами.
• Неточности: неадекватная реакция на терапию подразумевает не только неэффективность традиционной терапии, но и любые нежелательные эффекты, связанные с последней, что требует проведения И.
• Роль предпочтений пациента: пациенту необходимо донести сведения о риске, пользе и стоимости ИТ; разъяснить детали проведения, необходимость щепетильности в выполнении рекомендаций, настроить на медленное угасание симптомов АР.
Примечание. Суть специфической ИТ (СИТ) состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который провоцирует клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена – специфическая гипосенсибилизация. В США применяются 2 формы СИТ – подкожная и сублингвальная в виде растворов или таблеток. Продолжительность лечения – 3-5 лет. Имеется ряд публикаций, подтверждающих эффективность СИТ в купировании симптомов не только АР, но и сопутствующей бронхиальной астмы, глазных и кожных проявлений. Однако высокая затратность, техническая сложность, умеренная частота побочных реакций ограничивают широкое применение метода. В любом случае решение о СИТ должны принимать совместно врач и пациент.
Пункт 12. Хирургическое воздействие на нижние носовые раковины
Врач может рекомендовать хирургические методы, влияющие на размер нижних носовых раковин, в случае неэффективности медикаментозной терапии.
Профиль
• Возможности: улучшение носового дыхания и качества жизни пациента.
• Доказательства: класс С.
• Уровень достоверности: умеренный.
• Преимущества: улучшение симптомов, уменьшение использования лекарственных препаратов.
• Риски: хирургические осложнения, стоимость операции, возможность развития атрофического ринита.
• Итоговая выгода: равновесие плюсов и минусов.
• Оценочные суждения: хирургический метод должен оставаться резервным в случае неэффективности медикаментозной терапии.
• Роль предпочтений пациента: пациенту необходимо разъяснить риски, в т. ч. связанные с анестезией.
Пункт 13. Акупунктура
Врач может рекомендовать пациенту, не заинтересованному в медикаментозной терапии, методы иглоукалывания.
Профиль
• Возможности: повышение осведомленности о методах акупунктуры.
• Доказательства: класс В.
• Уровень достоверности: низкий.
• Преимущества: возможность избежать побочных реакций на прием препаратов.
• Риски: высокая стоимость лечения, риск инфицирования.
• Итоговая выгода: равновесие плюсов и минусов.
• Оценочные суждения: мнения экспертов оказались противоположны – либо категорически против, либо за.
• Роль предпочтений пациента: пациент должен знать о возможностях альтернативной медицины.
Пункт 14. Фитотерапия
Нет достоверных данных об эффективности фитотерапии в лечении АР. Не существует доказательной базы, достоверных данных о безопасности и эффективности стандартизированных фитопрепаратов.
В заключительной части документа авторы отмечают, что он носит исключительно рекомендательный характер, не имеет юридической силы и призван помочь практикующим врачам разобраться в многообразии методов и препаратов, применяемых в лечении АР. Данные рекомендации в полной мере применимы и к украинским врачам и пациентам. По крайней мере, хочется надеяться на столь же вдумчивый, щепетильный и рациональный подход наших докторов в отношении пациентов со сложным течением АР.
Подготовила Александра Меркулова