27 січня, 2017
Диагностика и лечение опухолей головного мозга в Украине: основные направления, ресурсы и возможности
Какова на сегодняшний день ситуация с лечением опухолей головного мозга (ГМ) в Украине? Об этом нам рассказал главный онконейрохирург НАМН Украины, главный научный сотрудник отдела нейроонкологии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Давидович Розуменко, посвятивший нейроонкологии более 40 лет своей профессиональной деятельности.
В.Д. РозуменкоПрофессор В.Д. Розуменко первым в истории медицины Украины провел операцию по удалению опухоли ГМ с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и с тех пор постоянно совершенствует технологию проведения лазерных операций на центральной нервной системе, о чем свидетельствуют более 80 полученных им патентов. Одним из важнейших его достижений является эффективное хирургическое лечение пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗН) мозга.
– Владимир Давидович, какова ситуация с заболеваемостью опухолями головного мозга? Существуют ли заметные отличия в распространенности опухолей мозга в Украине по сравнению с мировыми данными?
– Заболеваемость опухолями ГМ, как и общая распространенность ЗН, увеличивается с каждым годом не только в Украине, но и во всем мире. За последние 10 лет ежегодный прирост онкозаболеваний составил 2,5-3%. Это обусловлено многими факторами, такими как загрязнение окружающей среды, особенности питания, качество пищевых продуктов, употребление генетически модифицированных продуктов, а также курение и вредоносное воздействие различных видов излучения. Например, на сегодняшний день практически подтверждено, что использование мобильных телефонов способствует возникновению опухолей ГМ, поскольку их излучение действует локально на структуры мозга. Повсеместный рост показателей онкозаболеваемости обусловлен также улучшением диагностики опухолевого процесса, выявлением предраковых заболеваний и опухолей на ранних стадиях развития. Показатели онкологической заболеваемости в Европе выше, чем в Украине, что связано во многом с большей продолжительностью жизни населения в индустриально развитых странах, а с возрастом заболеваемость (в том числе онкологическая) увеличивается: так, в Западной Европе средняя продолжительность жизни превышает 75 лет, а в Украине составляет 68 лет. Возросло и количество случаев метастатических опухолей, в том числе в ГМ. Это вызвано тем, что качественное и своевременное оказание онкологической помощи существенно продлевает жизнь пациента, однако наряду с увеличением послеоперационной продолжительности жизни возрастает вероятность появления метастазов. Особенно это выражено в экономически развитых странах, например в США, где после проведенного противоопухолевого лечения пациенты живут 10-20 лет и более, и за это время «успевает» произойти метастазирование опухолевых клеток из основного очага в другие органы.
Ежегодно в Украине регистрируется около 160 тыс. новых случаев злокачественных опухолей различных локализаций, каждый год от ЗН умирает до 90 тыс. больных. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. заболеваемость ЗН в Украине возрастет и составит 200 тыс. новых случаев ежегодно, соответственно и количество умерших увеличится до 100 тыс. На сегодняшний день в Украине зарегистрировано около 1 млн больных с ЗН. По поводу опухолей ГМ в Украине ежегодно проводится около 5 тыс. хирургических вмешательств, из них до 1500 – в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова.
– Расскажите о современных возможностях диагностики опухолей головного мозга.
– Среди опухолей ГМ 40% являются относительно доброкачественными, а 60% – злокачественными. Ранняя диагностика дает возможность оказать более эффективную и, главное, своевременную медицинскую помощь.
Самый общедоступный метод исследования ГМ – это компьютерная томография (КТ), которая позволяет выявить «очаг» и трактовать его как опухоль, а при использовании контрастного усиления обнаруженную опухоль можно даже дифференцировать по внутримозговому или внемозговому характеру роста и предполагаемой степени злокачественности. Более информативный метод – это магнитно-резонансная томография (МРТ), благодаря которой можно определить локализацию и структуру опухоли, ее взаимодействие с окружающими внутричерепными анатомическими образованиями и структурными отделами мозга. Эти данные очень важны при планировании оперативного вмешательства. Операция должна быть проведена так, чтобы обеспечить максимально возможное или радикальное удаление опухоли при минимальном повреждении окружающих тканей. Перед операцией больных тщательно обследуют, подготовка к операции осуществляется с учетом их соматического статуса. Неразумно удалять опухоль, не думая о последствиях. Для предупреждения травматизации в процессе операции накануне следует провести ряд исследований с целью определения вовлеченных в патологический процесс функционально значимых и жизненно важных отделов ГМ. Некоторые участки мозга общепринято считать неоперабельными, в первую очередь двигательную и речевую зоны. Помимо КТ и МРТ, пациентам выполняют МР-ангиографию, которая дает возможность визуализировать артериальные и венозные сосуды мозга, в том числе и те, которые кровоснабжают непосредственно опухоль, а также определить, какие артериальные сосуды необходимо «выключить» в первую очередь для проведения «бескровной» операции. МР-трактография позволяет визуализировать топографию трактов, к примеру двигательных, повреждение которых недопустимо, поскольку может привести к инвалидизации пациента.
Виртуальное навигационное планирование операцииС помощью функциональной МРТ (фМРТ) можно определить активацию определенной области ГМ во время нормального его функционирования под влиянием физических факторов и при различных патологических состояниях. Например, если больной, несмотря на наличие опухолевого процесса в двигательной зоне, все равно осуществляет движения, то можно установить, какие участки мозга взяли на себя эту функцию, и выяснить, какую зону необходимо сохранить во время операции и какой доступ к опухоли осуществить для сохранения этих функций. Точно так же проводятся операции в проекции зрительных и речевых зон, что дает возможность сохранять впоследствии достаточно высокие функциональные возможности.
Хирург обязан пользоваться современными техническими средствами для определения оптимального хирургического доступа к опухоли и планирования объема операции, чтобы сохранить основные структуры и функциональную значимость каждого участка мозга и не повредить их во время операции. На сегодняшний день при проведении операций на ГМ в нашей клинике применяется система нейронавигации. В отличие от других специалистов, которые используют ее только для определения точки доступа и проекции опухоли на череп, мы используем ее более широко, а именно – для виртуального планирования операции и интраоперационного сопровождения всех этапов хирургического удаления опухоли. До операции все данные исследований (КТ, МРТ, МР-трактография, МР-ангиография, фМРТ, однофотонная эмиссионная томография) вводятся в программу навигационной системы и совмещаются в мультимодальных изображениях. В итоге мы получаем 3D-компьютерную виртуальную модель ГМ, опухоли, сосудов, трактов, функциональных зон – это позволяет увидеть намного больше, чем при обычном визуальном контроле операционного поля. Еще до операции можно виртуально спрогнозировать весь ход и особенности выполнения хирургического вмешательства. Во время операции хирургические инструменты «привязаны» к системе навигации, каждое их движение и все микроманипуляции отслеживаются в режиме реального времени. Если оперативное вмешательство происходит на функционально важных зонах, то для удаления опухоли используются лазерные технологии, если вдали от них – традиционная микрохирургия, при этом в любом случае удаление опухоли проводится под контролем нейронавигации. Ход каждого хирургического вмешательства регистрируется с помощью системы ТV‑мониторинга, совмещенного с навигацией. Благодаря использованию современных навигационных и лазерных технологий наши операции отличаются радикальностью, атравматичностью и «сухим» операционным полем, то есть выполняются «бескровно». За последние семь лет использования разработанных нами прогрессивных инновационных технологий в моей практике ни разу не производились интраоперационные переливания крови. Все разработанные и внедренные в клиническую практику способы хирургического лечения опухолей ГМ и применяемые нами навигационные и лазерные технологии защищены патентами и авторскими свидетельствами.
В настоящее время в Институте нейрохирургии мы располагаем всем необходимым оборудованием для проведения операций при опухолях ГМ на самом высоком современном уровне. Кроме навигационной и лазерной техники используются операционные микроскопы, микрохирургическая и УЗ-техника, эндоскопические системы различных модификаций, плазменная и электрокоагуляция. Считаю необходимым отметить, что первую в Украине операцию с применением лазера мы провели в 1983 г., причем первый хирургический лазер для проведения оперативных вмешательств на ГМ был создан в сотрудничестве со мной и по моим эскизам на «номерных» предприятиях бывшего СССР. Уже много лет идет постоянное совершенствование лазерных хирургических систем и технологий. В настоящее время украинские производители выпускают лазерные системы, которые отличаются надежностью в работе, высоким качеством и эффективностью в использовании. Таким образом, наш Институт нейрохирургии всегда занимал и занимает лидирующие позиции в разработке и внедрении прогрессивных методов лечения больных с опухолями ГМ.
– Какие методы лечения применяются помимо хирургического, в каких направлениях они развиваются?
– При лечении опухолей ГМ применяются различные виды лучевой терапии, к примеру гамма-нож. Это сверхточный метод, который позволяет разрушить несколько опухолевых образований за один сеанс. Такое воздействие применимо в случае опухолей ГМ небольшого размера либо при множественном опухолевом поражении (особенно при опухолях метастатического происхождения).
Другим эффективным методом является система «Кибер-нож» – высокоточное оборудование на основе линейного ускорителя, которое позволяет разрушить опухолевую ткань. Планирование операции осуществляется при помощи современного программного обеспечения. Положительные стороны данного метода в том, что не требуется проведение открытого оперативного вмешательства, но если опухоль имеет большие размеры, то первоначально проводится хирургическое удаление основной массы опухоли, после чего используется облучение с применением системы «Кибер-нож».
В 2015 г. Украина приобрела новейший аппарат для проведения томотерапии опухолей, который находится в г. Кировограде в Украинском центре томотерапии. Этот аппарат создан на основе линейного ускорителя, позволяющего регулировать интенсивность и модулировать излучение любой формы и дозы для близко расположенных точек. Кроме того, аппарат для томотерапии дает возможность подводить заданную дозу облучения к опухоли под любым углом, регулировать его интенсивность, а также максимально защитить от облучения прилегающие к опухоли ткани и органы. Характерно, что до начала облучения проводится построение трехмерной модели с дальнейшим моделированием процедуры облучения.
В адъювантном режиме при ЗН ГМ проводится химиотерапия. К сожалению, нет эффективного препарата, который смог бы вылечить больного, но при рациональном назначении химиотерапии можно на некоторый период времени «затормозить» процесс роста опухоли и тем самым продлить жизнь пациента. Отрицательной стороной химиотерапии является выраженный токсический эффект химиопрепаратов на организм в целом. Ее назначение и проведение должно строго регламентироваться. В связи с этим при комплексном лечении ЗН ГМ ведущую роль все же играет оптимально проведенное хирургическое вмешательство.
Основная задача современной нейроонкологии – обеспечить пациентам высокое качество жизни и ее продолжительность. И если на сегодняшний день при ЗН ГМ невозможно добиться полного излечения, то при доброкачественных опухолях ГМ радикальное удаление опухоли с применением современных прогрессивных технологий приводит к полному излечению больного.
Современная иммунотерапия не является эффективным методом лечения ЗН ГМ. Необходимо заботиться о своем здоровье и укреплять иммунитет до заболевания. Также следует вести здоровый образ жизни, не курить, не злоупотреблять алкоголем, питаться экологически чистыми продуктами, дышать чистым воздухом, меньше подвергаться простудным и вирусным заболеваниям. Необходимо помнить, что в ослабленном организме на фоне микробных и вирусных воспалительных процессов возрастает вероятность развития новообразований и опухоль ведет себя более агрессивно. Назначение иммунопрепаратов при развившемся опухолевом процессе может привести к негативным результатам, способствуя «защите» опухоли от организма пациента.
– Три года назад в интервью для «Здоровья Украины» Вы упоминали о перспективном методе лечения злокачественных опухолей головного мозга – фотодинамической терапии. В то время проводились исследования в этом направлении. Какова ситуация в настоящий момент?
– Наш институт, действительно, одним из первых в мировой практике нейроонкологии разрабатывал метод фотодинамической терапии. Его суть в том, что фотосенсибилизатор вводится внутривенно, после чего он избирательно накапливается только в клетках опухоли. Далее под воздействием лазерного луча определенной длины волны в сенсибилизированных опухолевых клетках вырабатывается синглетный (атомарный) кислород, разрушающий непосредственно опухолевую клетку. Это новое перспективное направление в терапии опухолей ГМ, на которое возлагаются большие надежды. В настоящее время на повестке дня стоит вопрос проведения клинических исследований. Мы занимаемся подготовительными работами в этом направлении. Имеется фотосенсибилизатор для проведения фотодинамической терапии, специальный лазерный аппарат для облучения опухоли, разработана сканирующая компьютеризованная система для строго дозированного воздействия на опухолевую ткань.
Еще одним интересным методом является интерстициальная лазерная терапия, клиническим применением которой я занимаюсь уже многие годы. При этом методе непосредственно в ткани опухоли вводятся проводящие лазерное излучение волокна. Лазерный свет на кончике волокна повышает температуру опухолевых клеток и разрушает их с помощью эффекта термодеструкции. Нами до мелочей разработаны температурные градиенты и изучены особенности терморазрушения опухоли. В настоящее время этот метод применяется не только для лечения новообразований ГМ, но и для опухолей других локализаций.
– Метод бор-нейтрон-захватной терапии успешно применяется в некоторых медицинских центрах Японии и США. Реально ли использование этого метода в нашей стране, учитывая его высокую стоимость?
– Бор-нейтрон-захватная терапия – перспективный метод лечения ЗН, который применяется в ведущих медицинских центрах Японии и США. Он использует реакции, возникающие между радиочувствительным бором и нейтронами. Накопленный в опухолевых клетках бор (изотоп бор‑10) повышает их чувствительность к излучению. В результате поглощения нейтронов изотопом бора происходит «ядерная» реакция с выделением энергии в клетке, что приводит к ее разрушению. В Киеве на базе Института ядерных исследований НАН Украины проводились начальные испытания данного метода, но с сокращением финансирования они были приостановлены. За рубежом продолжают изучать данный метод, поскольку он показывает хорошие результаты – можно сказать, что это терапия будущего.
Навигационное 3D-планирование хирургического доступа– Насколько актуальна в Украине проблема ранней диагностики опухолей головного мозга?
– Ранняя диагностика очень важна для общей онкологии, но при внутримозговых опухолях ситуация обстоит несколько иначе: в большинстве случаев нет смысла удалять опухолевые клетки при появлении ранних симптомов заболевания на этапе, когда опухолевый очаг еще не сформировался. В то же время нельзя доводить опухолевый процесс до неоперабельного состояния, когда возникают функциональные нарушения, выраженные признаки внутричерепной гипертензии, дислокационный синдром, декомпенсация. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Многое зависит от типа опухоли. Согласно последней WHO-классификации опухолей ЦНС, насчитывается 146 разновидностей опухолей ГМ, при этом у каждой есть свои характерные особенности. К примеру, глиобластома, если ничего не предпринимать, приводит к смерти человека через три месяца, а менингиома может расти 5-10 лет, не причиняя пациенту дискомфорта. При раннем удалении опухоли гипофиза можно предупредить дальнейшее развитие заболевания, но, с другой стороны, это приведет к нарушению гормональной функции. Внемозговые опухоли необходимо удалять как можно раньше. Таким образом, к каждому типу опухоли и к каждому больному должен быть персонифицированный подход – в нашей нейроонкологической практике нет двух идентичных клинических случаев, у всех пациентов опухоли и их развитие отличаются подобно отпечаткам пальцев.
Удаление опухоли с навигационныминтраоперационным контролем
– Как осуществляется послеоперационная реабилитация пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу опухолей мозга, насколько она развита сейчас?
– В свое время я выступил инициатором и одним из разработчиков системы, направленной на улучшение качества жизни именно нейроонкологических пациентов. На первых порах эта идея воспринималась медицинским сообществом скептически, но сейчас повсеместно внедрена, и даже существует «всемирное общество качества жизни». В первую очередь мы стараемся проводить операции так, чтобы исключить возникновение функциональных расстройств и не было необходимости в дальнейших реабилитационных мероприятиях. Бывают единичные случаи, когда в послеоперационном периоде возникают двигательные нарушения, которые связаны с отеком ГМ, а не с повреждением его функциональных зон, поэтому восстановление таких больных происходит быстро на фоне применения противоотечных препаратов.
Лазерная термодеструкция опухолис навигационным сопровождением
Некоторым пациентам можно назначать процедуры, в том числе физиотерапевтические, направленные на скорейшее восстановление функции (методы лазерной физиотерапии, миостимуляция). Но все должно быть подобрано индивидуально в зависимости от функциональных нарушений, их выраженности и механизма возникновения, а также от вида и степени злокачественности опухоли, поскольку терапия без учета всех этих данных может нанести непоправимый вред.
– Расскажите, как развивается сотрудничество с зарубежными коллегами. В чем оно состоит?
– Ранее мы широко сотрудничали с зарубежными центрами Югославии, Германии, Венгрии и других стран, на постоянной основе проводились программы обмена специалистами. Сейчас большей частью сотрудничество проходит индивидуально. Стажировки позволяют почерпнуть зарубежный опыт и внедрить его у нас или же, наоборот, донести свой опыт специалистам других стран. Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова – передовое учреждение в своей отрасли не только в Украине, но и в странах СНГ. Сегодня, как и ранее, украинская нейрохирургическая школа обладает высоким авторитетом в мировом медицинском и научном сообществе.
– Какие научные исследования проводятся в Вашей клинике в настоящее время? Что Вы планируете изучать в дальнейшем?
– В настоящее время наша клиника занимается вопросами внедрения мультимодальной нейронавигации в предоперационном планировании и интраоперационном сопровождении при хирургическом лечении опухолей ГМ. Кроме того, мы активно работаем над проблемой применения инновационных лазерных технологий.
Для внутримозговых опухолей характерен инфильтративный рост, поэтому интересным и перспективным методом сопровождения операции может стать флуоресценция, когда введенный флюорофор при поглощении клетками опухоли приведет к их свечению, существенно дополняя нейронавигационную систему.
Флуоресцентная интраоперационная диагностика позволит «увидеть» злокачественные клетки, инфильтрирующие мозговое вещество, выявить особенности локализации и прорастания опухоли. В этом случае можно уничтожить самые мелкие участки опухоли, направив на них лазерное излучение определенной длины волны и в такой дозе, при которой здоровые мозговые структуры не будут повреждены, поскольку они более устойчивы к излучению. В ходе дальнейшего сотрудничества с Международным центром электронно-лучевых технологий Института электросварки им. Е.О. Патона НАН Украины мы планируем изучение терапевтического эффекта воздействия наночастиц на опухоли мозга. Применение наночастиц на основе золота, кремния, углеродистых соединений, которые можно использовать как носители различных целевых материалов, позволит прицельно бороться с опухолевыми клетками. Одним из вариантов будет комбинирование наночастиц с фотосенсибилизатором, что позволит целенаправленно разрушать опухолевую клетку.
– Ваши научные работы широко известны во всем мире. Как Вы видите будущее развития нейрохирургии в Украине? Какие основные проблемы необходимо решать?
– В первую очередь мы возлагаем надежду на профессионализм хирургов в сочетании с расширяющимися возможностями современного научно-технического прогресса. На мой взгляд, основные перспективы в лечении опухолей ГМ состоят именно в разработке инновационных технологий. Еще один очень важный и острый вопрос – это повсеместное внедрение и углубление персонифицированного подхода. Каждый человеческий организм и каждая опухоль имеют свои индивидуальные особенности, поэтому персонификация лечения должна быть на первом месте – и сегодня и в будущем.
Подготовила Екатерина Марушко