25 січня, 2017
Клінічний випадок колоректального раку на тлі дифузного сімейного поліпозу
І.В. МацішевськаДифузний сімейний поліпоз – рідкісне важке системне захворювання, яке характеризується утворенням численних аденоматозних поліпів та мікроаденом у товстій кишці і є одним з найважливіших та найчастіших факторів ризику розвитку раку товстої кишки. Захворювання має спадковий характер і нерідко вражає декількох членів сім’ї.
Сімейний характер захворювання вперше був описаний B. Gripps у 1882 р. Детальна характеристика дифузного сімейного поліпозу була представлена H. Bussey у 1990 р. Значно пізніше були чітко визначені ознаки захворювання, число й локалізація поліпів, їх морфологічна характеристика, сімейна і популяційна частота, ризик розвитку раку товстої кишки. Важливим матеріалом для клінічних та генетичних досліджень став регістр сімей з дифузним сімейним поліпозом, заснований у госпіталі Св. Марка в Лондоні у 1925 р., який включив дані про 1238 родичів з множинним поліпозом з 510 сімей. У подальшому було доведено, що дифузний сімейний поліпоз є аутосомно-домінантним захворюванням, не пов’язаним зі статтю, обумовленим мутацією гена, відповідального за нормальну проліферацію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Ген Adenomatouse polyposis coli (APC‑ген) розташовується в довгому плечі 5-ї хромосоми в локусі 5q 21. Ген успадковується у 70% випадків та передається дітям у 50% випадків. Ризик розвитку дифузного сімейного поліпозу та раку товстої кишки у носіїв мутацій гена АРС близький до 100%.
Т.В. ТкачукПоліпи найчастіше починають рости і клінічно проявлятись після 10-річного віку та можуть вражати не тільки ободову кишку, а й у 50% випадків поєднуватися з поліпами шлунку та тонкої кишки. Кількість поліпів в ободовій кишці при дифузному сімейному поліпозі може варіювати від декількох сотень до декількох тисяч.
За твердженням багатьох дослідників, дифузний сімейний поліпоз – це захворювання, яке невпинно прогресує, і якщо його не лікувати, то воно стовідсотково призводить до розвитку раку. Малігнізація поліпів при дифузному сімейному поліпозі найчастіше спостерігається у віці від 20 до 40 років, тобто раніше, ніж розвиток раку de novo без попереднього поліпозу. У 5% пацієнтів поліпи стають злоякісними до 20-річного віку. Показники захворюваності складають 1 на 8,5-29 тис. новонароджених. У дитячому віці злоякісне перетворення поліпів практично не відбувається. Однак захворювання прогресує, несприятливий вплив частих рідких випорожнень, постійних кишкових кровотеч призводить до анемії, втрати електролітів, спостерігаються розлади обміну речовин, зокрема, білкового. Порушення всмоктувальної здатності товстої кишки, втрата білків через кишкову стінку обумовлюють гіпопротеїнемію. Водночас спостерігаються явища інтоксикації, схуднення, загальна слабкість. Як наслідок, неминуче виникають затримка фізичного і психічного розвитку, інфантилізм, інвалідизація. Часто захворювання поєднується з вадами розвитку. Крім того, зберігається загроза незворотних змін гомеостазу, а також малігнізація поліпів по досягненні хворим статевої зрілості.
Клінічний випадок колоректального раку на тлі дифузного сімейного поліпозу
Пацієнта Р., 22 роки, 21.11.16 було госпіталізовано в хіміотерапевтичне відділення ВОКОД з діагнозом: Са товстої кишки G2pT3(2) pN0M0 II ст. Prol. morbi mts у печінку IV клін. гр.
Скарги на загальну слабкість, часті рідкі випорожнення.
Анамнез захворювання. Вважає себе хворим з 2007 р. (з 13 років), коли вперше з’явилися скарги на рідкі випорожнення до 4-5 разів на добу, домішки крові та слизу в калі, здуття живота, біль у животі, особливо після прийому їжі.
У 2008 р. хворий був госпіталізований у Вінницьку обласну клінічну дитячу лікарню, де йому проведено низку обстежень, у тому числі фіброколоноскопію (ФКС) з біопсією, і встановлено діагноз: дифузний сімейний поліпоз товстого кишечника; затримка фізичного та статевого розвитку. Патогістологічний висновок (ПГВ) на підставі дослідження біопсійного матеріалу: папілярно-тубулярні аденоми з вогнищами вираженої дисплазії.
24.11.2008 пацієнт консультований у Національному інституті раку. Рекомендовано спостереження та лікування у хірурга – за відсутності можливості оперативного лікування обов’язкове динамічне спостереження (ФКС, біопсія), враховуючи обтяжений спадковий анамнез: мати пацієнта хворіла на дифузний сімейний поліпоз і у 35 років померла від раку ободової кишки.
Пацієнт перебував під наглядом хірурга та гастроентеролога за місцем проживання. Незважаючи на проведене консервативне лікування, самопочуття пацієнта погіршувалося. У 2012 р. він консультований у Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, Національному інституті раку, рекомендовано колопроктектомію, від якої пацієнт відмовився.
За даними результатів ФКС від 19.09.2014: апарат проведений у купол сліпої кишки. На всьому протязі ободової кишки і в прямій кишці поверхня слизової оболонки усіяна поліповидними утвореннями на широкій основі з білясто-рожевою слизовою. Розміри поліпів від 0,3 до 0,6 см. Виконана біопсія. У дистальних відділах сигмовидної та в прямій кишці на тлі множинних поліпів до 0,5 см простежуються поліпи до 1, 1,5 та 2 см. Взята біопсія. Висновок: дифузний поліпоз товстого кишечника. ПГВ № 2338-42 від 29.10.2014: проліферуючі тубулярно-ворсинчасті аденоми із запаленням.
Пацієнт консультований у Військово-медичному центрі, далі – у ВОКОД, рекомендовано оперативне лікування, від якого пацієнт повторно відмовився.
За даними ФКС від 12.11.2015, спостерігається тенденція до прогресування захворювання, збільшення розмірів та кількості поліпів, особливо в лівій половині ободової та прямої кишки: апарат проведений у термінальний відділ здухвинної кишки. Слизова оболонка товстого кишечника тотально вражена поліпами: від утворень без ніжок діаметром 0,6 см до тубулярних аденом 1,5-2 см у діаметрі з вогнищевим їх скупченням у лівій половині товстої кишки. Рухомість стінок збережена, прохідність по просвіту вільна. Висновок: дифузний поліпоз товстого кишечника.
Однак пацієнт знову відмовився від хірургічного лікування.
Погіршення стану відзначив у червні 2016 р., коли рідкі випорожнення почастішали до 30-40 разів на добу, спостерігалися тенезми, домішки крові та слизу в калі, біль унизу живота, хронічне безсоння, виражена загальна слабкість, схуднення на 7 кг за останні 3 міс. У серпні 2016 р. хворий звернувся до Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова і був госпіталізований у гастроентерологічне відділення, де проведено симптоматичне лікування, 12.08.2016 виконано ФКС: просвіт прямої кишки повністю обтурований множинними поліморфними поліпами. У ділянці ректосигмоїдного відділу – виразковий інфільтрат, який займає 3/4 просвіту кишки і стенозує просвіт кишки до 1 см. Протяжність інфільтрату 3-4 см. Виконана біопсія. Висновок: ендоскопічні ознаки раку прямої кишки на тлі сімейного поліпозу товстої кишки. ПГВ на підставі дослідження біопсійного матеріалу від 16.08.2016 – аденокарцинома.
Хворого скеровано до ВОКОД. 22.08.2016 у хірургічному відділенні ВОКОД проведено оперативне лікування: колопроктектомія з формуванням ілеоректального анастомозу.
ПГВ № 46074-103 від 25.08.2016: аденокарцинома G2 з виразкуванням, проростанням усіх шарів стінки товстої кишки, вростанням у жирову клітковину; у параколічних лімфовузлах – реактивна гіперплазія, хронічне запалення.
12.09.2016 пацієнт виписаний з хірургічного відділення, рекомендовано реабілітаційне лікування за місцем проживання. Від проведення ад’ювантної хіміотерапії тимчасово утримався.
Комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітини, черевної порожнини та малого тазу від 18.11.2016: КТ ознаки вроджених змін обох легень (відзначається олігемія та гіперпневматоз D2, D10, D9, D8, S10, S9, S8), помірна гепатомегалія, вторинне враження печінки (у S8, S4, S3 округлі гіподенсивні вогнища вторинного ґенезу максимальними розмірами 17×12 мм).
21.11.2016 пацієнт госпіталізований у хіміотерапевтичне відділення ВОКОД. Проведено 1-й цикл паліативної поліхіміотерапії за схемою XELOX: оксаліплатин 213 мг, капецитабін 1650 мг у 2 прийоми 14 днів. Ця схема хіміотерапії з використанням капецитабіну є однією з найбільш ефективних щодо показників виживаності без прогресування в пацієнтів з метастатичним колоректальним раком, зручна та безпечна в застосуванні і дає змогу поліпшити якість життя хворих. Пацієнту рекомендовано подальше хіміотерапевтичне лікування. Спостереження за пацієнтом триває.
Висновки
1. Дифузний сімейний поліпоз товстої кишки є істинним передраком з високим індексом злоякісного перетворення поліпів.
2. Пацієнтам з важкою та класичною формою дифузного сімейного поліпозу, які є носіями АРС, рекомендують проведення операції одразу після встановлення діагнозу. Наразі єдиним ефективним методом лікування цього захворювання є радикальне хірургічне втручання, спрямоване на видалення уражених відділів ободової кишки; за поширених форм поліпозу операцією вибору є тотальна колектомія з накладанням ілеоректального анастомозу з обов’язковим подальшим постійним ендоскопічним спостереженням за поліпами, які знову з’являються, та їх своєчасним видаленням. У разі тотального ураження товстої кишки включно з прямою, а також за неможливості постійного ендоскопічного контролю після колектомії операцією вибору є тотальна колопроктектомія з формуванням ілеостоми або з подальшим зберіганням сфінктера заднього проходу, виведенням, протягуванням клубової кишки й підшиттям її до сфінктера.
3. Прямі родичі пацієнтів з дифузним сімейним поліпозом підлягають обов’язковому диспансерному нагляду та ретельному обстеженню з регулярним проведенням фіброколоноскопії з метою ранньої діагностики та своєчасного лікування передракових станів ободової кишки. Саме це дасть змогу запобігти розвитку злоякісних новоутворень.
Література
1. Євтушенко О.І. Онкологічна проктологія. Навчальний посібник / О.І. Євтушенко. – К.: Вістка, 2012. – 392 с.
2. Имянитов Е.Н. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения / Е.Н. Имянитов // Практическая онкология. – 2005. – Т. 60, № 2. – С. 65-70.
3. Лозинська М.Р. Внесок молекулярно-генетичних досліджень у ранню діагностику, прогнозування перебігу аденоматозного поліпозу товстої кишки та планування лікувальної тактики / М.Р. Лозинська, А. Плавськи, Ю.С. Лозинський // Онкологія. – 2011. – Т. 13, № 4. – С. 282-287.
4. Молекуляно-генетические аспекты наследственного неополипозного рака толстой кишки / А.В. Корнилов, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев и др. // Материалы ІІ Съезда колопроктологов стран СНГ, ІІІ Съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса. – 2011. – С. 135-136.
5. Наврузов С.Н. Методология скрининга колоректальных полипов / С.Н. Наврузов, Д.А. Сапаев // Материалы ІІ Съезда колопроктологов стран СНГ, ІІІ Съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса. – 2011. – С. 168-169.
6. Щепотін І.Б. Бюлетень національного канцер-реєстру України. – К., 2014. – № 15. – 124 с.
7. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – 496 с.
8. Association between molecular subtypes of colorectal cancer and patient survival / A. Phipps, P. Limburg, J. Baron et al. // Gastroenterology. – 2015. – № 148(1). – С. 77-87.
9. Baena R. Diet and colorectal cancer / R. Baena, P. Salinas // Maturitas. – 2015. – № 80(3). – С. 258-264.
10. Berjia F. Burden of diseases estimates associated to different red meat cooking practices / F. Berjia, M. Poulsen, M. Nauta // Food Chem Toxicol. – 2014. – № 66. – С. 237-244.
11. Combined impact of healthy lifestyle factors on colorectal cancer: a large European cohort study / K. Aleksandrova, T. Pischon, M. Jenab et al. // BMC Med. – 2014. – № 12(1). – С. 168.
12. Focus on genetic and epigenetic events of colorectal cancer pathogenesis: implications for molecular diagnosis / F. Zoratto, L. Rossi, M. Verrico et al. // Tumour Biol. – 2014. – № 35(7). – С. 6195-6206.
13. Gao X. Genetic variation of ErbB4 confers risk of colorectal cancer in a Chinese Han population / X. Gao, S. Zhang, Z. Zhu // Cancer Biomark. – 2014. – № 14(6). – С. 435-439.
14. Sameer A. Colorectal cancer: molecular mutations and polymorphisms / A. Sameer // Front Oncol. – 2013. – № 3. – С. 114.
15. Smoking-associated risks of conventional adenomas and serrated polyps in the colorectum / J. Figueiredo, S. Crockett, D. Snover et al. // Cancer Causes Control. – 2014. – № 3. – С. 377-368.
16. The role of dietary and lifestyle factors in the development of colorectal cancer: case control study in Minia, Egypt / E. Mahfouz, R. Sadek, W. Abdel-Latief et al. // Cent Eur J Public Health. – 2014. – № 4. – С. 215-222.
17. Wardle R. Patient knowledge in inflammatory bowel disease: the Crohn’s and Colitis Knowledge Score / R. Wardle, J. Mayberry // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2014. – № 1. – С. 1-5.