25 січня, 2017
IV Съезд колопроктологов Украины: обсуждение наиболее актуальных вопросов отрасли
26-28 октября в г. Киеве прошел IV Съезд колопроктологов с международным участием, организатором которого выступила ВОО «Ассоциация колопроктологов Украины». В работе съезда приняли участие около 500 специалистов, среди которых колопроктологи, хирурги, гастроэнтерологи, анестезиологи, представители диагностических служб не только Украины, но и стран ближнего и дальнего зарубежья. Функционально съезд – это школа передового опыта, современных идей и научных разработок.
Со вступительной речью на церемонии открытия выступил председатель съезда, президент Ассоциации колопроктологов Украины, член-корреспондент Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, генерал-майор медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор Михаил Петрович Захараш, который поздравил всех с открытием форума и подчеркнул значимость этого мероприятия не только для колопроктологов, но и для всего медицинского сообщества. По его словам, история проктологии еще не столь длительна, но уже был пройден серьезный путь, и этот съезд – прекрасный повод в очередной раз встретиться, обсудить актуальные проблемы и определить способы их решения. Он отметил, что наиболее значимыми направлениями для изучения на сегодняшний день остаются колоректальный рак (КРР) и хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Кроме того, этот съезд отличается от других тем, что впервые ввиду сложившихся в нашей стране обстоятельств обсуждаются вопросы боевой травмы живота.
М.П. Захараш выразил искреннюю благодарность всем специалистам не только в сфере проктологии, но и онкологам, гастроэнтерологам, эндоскопистам, детским проктологам, хирургам, которые откликнулись на приглашение, что дает возможность общими усилиями решить актуальные вопросы отрасли. Он пожелал всем гражданам Украины мира, благополучия и тепло поблагодарил коллег за выполняемую работу, направленную на сохранение жизни и здоровья пациентов.
Президент НАМН Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Виталий Иванович Цимбалюк поприветствовал коллег от имени Президиума и всего коллектива НАМН. Он отметил, что съезд – очень важное событие, такие встречи необходимы, чтобы на высоком научном уровне обсуждать существующие проблемы и пути их решения, а также показывать, что украинская медицинская наука процветает и имеет большие перспективы. В структуре заболеваемости патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимает одно из ведущих мест как по причине распространенности, так и потому, что это проблема не только медицинского, но и социального характера. Отмечается повышение распространенности онкологических заболеваний, не до конца решены вопросы, связанные с воспалительными процессами в органах ЖКТ, пороками развития. Ситуация в нашей стране привела к увеличению количества боевых травм – во все медицинские учреждения Украины поступает большое количество раненых.
Открытие съезда. Выступает В.И. ЦимбалюкСамыми теплыми словами В.И. Цимбалюк вспомнил основоположников проктологической службы, среди которых – профессора В.М. Масляк, И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис, академик Г.В. Бондарь. Он отметил, что за последние годы много сделано в плане перехода от обширных оперативных вмешательств к эндоскопическим и органосохраняющим операциям, достигнут прогресс и в разработке реконструктивных вмешательств.
Президент Ассоциации хирургов Украины, директор Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Усенко поприветствовал присутствующих от имени всего коллектива института и поблагодарил за участие в работе съезда – ведь это прекрасная возможность услышать друг друга и повысить качество работы на местах.
Доклад «Современная боевая хирургическая травма – уроки гибридной войны» 
представил полковник медицинской службы, начальник кафедры военной хирургии Украинской военно-медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Ярослав Леонидович Заруцкий. Он отметил, что, по официальным данным, за 2013-2016 гг. вследствие боевых действий погибло почти 10 тыс. человек и более 25 тыс. ранено; соотношение погибших и раненых составляет 1 к 4.
Ситуация с медицинским обеспечением на востоке Украины следующая: в интересах Вооруженных сил Украины (ВСУ) и других силовых ведомств развернуто 4 мобильных госпиталя на севере, в центре и на юге, на территории 12 центральных районных больниц (ЦРБ) находятся группы медицинского усиления, что позволяет быстро оказывать медицинскую помощь. Также работают 3 эвакуационных направления: северное – Харьков, центральное – Днепр и южное – Запорожье.
Существует четкая этапность эвакуации раненых с поля боя, но территориальная госпитальная база не функционирует надлежащим образом. Не хватает санитарных инструкторов: как правило, на их должность назначают средний медицинский персонал. Подготовка по тактической медицине недостаточна у всех военнослужащих. Необходима стандартизация индивидуальных средств медицинской помощи и доукомплектация средствами медицинской эвакуации. До сих пор не решен вопрос лечения легких ранений, большое количество раненых находятся в состоянии комбат-стресса, что требует особого внимания.
Доклады сопровождались оживленными дискуссиямиЧто касается медицинской эвакуации, на данный момент работает как наземная, так и аэромедицинская эвакуация. В ходе боевых действий самолетами было эвакуировано 4500 раненых, в тактической зоне – почти 3500. За последний год решены проблемы, связанные с организацией срочной транспортировки раненых.
В 2014 г. основными причинами смерти на догоспитальном этапе были ранения в голову (17%), факторы взрыва и комбинированная травма (25%); на госпитальном этапе также лидировали ранения в голову (46%) и торако-абдоминальные травмы (41%).
В структуре боевой хирургической травмы ранения головы составляют 31%, конечностей – 61% и комбинированная травма – 22,7%, по большей части это осколочные ранения и взрывная травма. Почти треть из них – это множественные и комбинированные травмы, 14% – тяжелая и крайне тяжелая травмы. На травмы головы и позвоночника приходится 31,9%, основную роль в этом случае играет высокоспециализированная медицинская помощь.
Ранения живота составляют 7,3%, среди них проникающих – 32,8%, в 61,8% наблюдается множественная травма живота, превалирует повреждение полых органов – 36,4%, особенно толстой кишки – 33,6%. Основными заданиями 2-го этапа оказания медицинской помощи являются быстрая лапаротомия и damage control подход, на следующих этапах проводятся операции second look и лечение осложнений. Основные проблемы, которые возникают при лечении травм живота, – неполная ревизия живота, необдуманное расширение объема операции, наложение первичных анастомозов на 2-м этапе.
Коллективом авторов был издан учебник по военно-полевой хирургии, вышла монография «Хирургия болевой травмы живота», начата работа над созданием специализированного руководства по военно-полевой хирургии.
Система эвакуационно-медицинского обеспечения ВСУ зависит от политического, экономического, военного, военно-медицинского потенциала нашей страны. Единое медицинское пространство с определенным бюджетным финансированием является необходимым шагом государства по решению проблем медицинского обеспечения в зоне АТО. Слаженная система лечебно-эвакуационного обеспечения зоны АТО представляет собой основу для дальнейшего развития медицинской службы ВСУ и других силовых ведомств Украины.
О состоянии проктологической службы Украины, проблемах и перспективах развития рассказал в своем докладе профессор Михаил Петрович Захараш. Он отметил, что в Украине и во всем мире возрастает распространенность таких заболеваний, как КРР, диффузный семейный полипоз и хронические воспалительные заболевания кишечника. Основной причиной увеличения распространенности этих заболеваний служит экологическая ситуация, в том числе и технологии производства пищевых продуктов, что вызывает немалую обеспокоенность. Не менее значимой является и экологическая ситуация, сложившаяся вследствие аварии на ЧАЭС: в послеаварийный период количество больных, у которых диагностируется КРР и полипы толстой кишки, увеличилось в 2 раза. Медико-социальное значение этой проблемы обусловлено тем, что большинство (практически 70%) пациентов находятся в работоспособном возрасте, кроме того, значительная их часть становятся инвалидами.
Я.Л. Заруцкий, Е.А. Колесник в президиуме секцииОдним из весомых факторов, отражающих состояние проктологической службы и уровень оказываемых медицинских услуг, является организация проктологической помощи. Служба проктологической помощи создавалась в начале 80-90-х годов прошлого столетия, когда появилась сеть стационарных лечебных учреждений, отделений, центров: было открыто более 100 проктологических кабинетов, на высоком уровне велась профилактическая работа, диспансеризация, профессиональная подготовка специалистов. Важным этапом развития считается создание украинского проктологического центра, первым руководителем которого стал всемирно известный ученый, профессор И.М. Матяшин.
В последние годы были открыты проктологические центры во Львове, Харькове, Запорожье, внедряются реконструктивно-восстановительные операции, технологии электросварки мягких тканей, эндоскопические, лапароскопические технологии в хирургии. Важным достижением является развитие эндоскопической службы, что способствует своевременной диагностике заболеваний толстой кишки. В нашей стране успешно внедряются высокоэффективные методы эндоскопической диагностики и хирургии. Активно ведется работа над созданием и внедрением клинических протоколов, на сегодняшний день разработаны протоколы по лечению неспецифического язвенного колита, болезни Крона, КРР и др. В следующем году будут утверждены протоколы по всем основным заболеваниям. Знаменательно, что в 2012 г. Украина стала членом Европейского комитета по изучению проблем неспецифического язвенного колита и болезни Крона (ЕССО).
В то же время существует ряд тревожных тенденций. Так, в сети проктологических отделений количество койко-мест сократилось до 1120; только в 12 регионах мощность проктологических отделений превышает 30 коек. По данным за 2015 г., в Украине наблюдается существенная нехватка проктологических кабинетов – в 20 областях страны в ЦРБ они попросту отсутствуют. Вызывает обеспокоенность кадровый потенциал: при норме 0,15 врача на 10 тыс. населения на сегодняшний день обеспеченность хирургами-проктологами составляет 37,1%. Более чем в 300 ЦРБ проктологическую помощь оказывают хирурги, не имеющие для этого достаточной подготовки.
Одной из основных проблем современной колопроктологии является КРР. Он занимает 2-е место в структуре смертности населения от онкологических заболеваний (17%); показатель выживаемости до 1 года при КРР не превышает 50%. Согласно данным Национального канцер-регистра Украины за 2014 г., на учете по поводу КРР состоит около 70 тыс. пациентов; ежегодно в Украине впервые диагностируется 20-21 тыс. случаев КРР, из них только 10-12% при проведении профилактических осмотров. Большая часть пациентов поступают в лечебные учреждения уже с поздними стадиями заболевания и нередко с осложненными формами, что значительно ухудшает результаты хирургического лечения, функциональные результаты и качество жизни пациентов.
Еще в 2010 г. были изданы методические рекомендации по скринингу КРР, которые, к сожалению, должным образом не выполняются. Докладчик подчеркнул, что проведение проктологического осмотра на надлежащем уровне позволит сократить количество пациентов с запущенными формами рака на 25-30%. Очень важным является своевременное выявление предраковых состояний. Согласно американским рекомендациям, для выявления бессимптомного заболевания всем лицам после 50 лет показано ежегодное проведение теста на скрытую кровь (cito test FOB), каждые 2 года – сигмоскопия и каждые 3 года – фиброколоноскопия.
Необходимо, чтобы пациенты с КРР лечились в онкологических центрах, где есть возможность получить не только хирургическое, но и другие виды лечения. Тем не менее большая часть таких больных сегодня получают терапию в учреждениях общей лечебной сети, и в первую очередь – пациенты с осложнениями, а при отсутствии должной квалификации хирурга это имеет серьезные последствия. Важно уделять особое внимание подготовке хирургов общей лечебной сети и активизировать междисциплинарное взаимодействие.
Актуальной проблемой является организация помощи пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, которые вынуждены получать дорогостоящее лечение без компенсации со стороны государства. До сих пор не решен вопрос на государственном уровне относительно медико-социальной реабилитации пациентов со стомой.
На выставке специализированной медицинской литературы, новых технологий и оборудованияВажна разработка и реализация Государственной программы развития и усовершенствования проктологической службы, продолжение работы по разработке унифицированных протоколов, внедрение скрининга КРР, дальнейшее внедрение малоинвазивных трансанальных эндоскопических и лапароскопических методов диагностики и лечения проктологических заболеваний и создание регистра пациентов со стомами, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом.
Директор Национального института рака, доктор медицинских наук Елена Александровна Колесник представила доклад «Колоректальный рак, заболеваемость в Украине. Проблемы комплексного лечения». Она напомнила, что в последние годы заболеваемость КРР увеличивается как в Украине, так и во всем мире; наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в США, Австралии и Европе. Сегодня по распространенности КРР находится на 2-м месте среди онкологических заболеваний, уступая только раку молочной железы у женщин и раку легкого у мужчин.
Более чем у половины пациентов есть шансы на полное выздоровление, поскольку на I-II стадии рак ободочной кишки диагностируется в 53% случаев, а рак прямой кишки – в 63,7%. Смертность до года при раке ободочной кишки достигает 36,9%, а при раке прямой кишки – 31,1%, причем специализированное лечение получают 69,7 пациентов соответственно.
По результатам аудита, проведенного в разных регионах Украины в 2008-2011 гг., около 35% оперативных вмешательств производятся в учреждениях общей лечебной сети, что существенно влияет на результаты лечения – летальность до года в таком случае составляет 43,9%; лечение в онкологических учреждениях получают 65-68% пациентов, из них 40% – хирургическое, при этом летальность до года – 31,7%.
Среди других общих проблем – неполное обследование пациентов, отсутствие стандартизованного подхода к хирургическому лечению, отсутствие комбинированной терапии, особенно у пациентов, находящихся на лечении в учреждениях общего профиля.
Стандартом лечения при раке ободочной кишки является полная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов, которая обеспечивает больший радикализм с онкологической точки зрения по сравнению с обычной хирургической тактикой. Согласно проведенному немецкими учеными исследованию, при таком подходе достигается 100% 5-летняя выживаемость при проведении операции на I стадии, на II – 90%, а на III – 70% (W. Hohenberger et al., 2009). Многие исследователи указывают на то, что проведение тотальной мезоколонэктомии способствует увеличению 5-летней выживаемости и уменьшению частоты возникновения локальных рецидивов (E.L. Bokey et al., 2003; K.E. Stori, 2014). При удалении апикальных лимфатических узлов (ЛУ), содержащих skip-метастазы, выживаемость увеличивается в 3 раза (K. Sondenaa et al., 2014).
На показатель выживаемости влияет и количество удаленных ЛУ: при удалении более 40 ЛУ общая выживаемость достигает 93%, а показатель безрецидивной выживаемости составляет 90%, в то время как при удалении менее 10 ЛУ показатель общей выживаемости – 67%, а безрецидивной выживаемости – 60% (Le Voyer et al., 2013).
На сегодняшний день при поражении средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки обязательна тотальная мезоректумэктомия, в то время как верхнеампульная локализация не требует ее проведения. Стандартом лимфодиссекции при раке прямой кишки является перевязка нижней брыжеечной артерии, а на стадиях рака in situ рТ1 выполняется локальное иссечение.
По данным большого рандомизированного исследования COLOR, за последние 14 лет не выявлено разницы показателей выживаемости при проведении операций с открытым или лапароскопическим доступом. По данным исследования CLASSIC, нет достоверных различий по уровню общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от доступа; в группе лапароскопий было достоверно больше CRM+ опухолей (без влияния на количество локальных рецидивов), то есть достигалась лучшая локализация опухоли. Поэтому при достаточном опыте хирурга проведение лапароскопических операций является столь же эффективным, как и проведение открытых операций (D.G. Jayne et al., 2007).
Согласно европейским рекомендациям, показанием к лапароскопической операции (трансанальной эндоскопической микрохирургии) является рак прямой кишки на ранних стадиях хорошего или среднего прогноза (ESMO, 2013). Согласно рекомендациям NCCN 2016 г. по ведению пациентов с раком прямой кишки, противопоказанием к лапароскопической операции является местнораспространенный КРР с высокой вероятностью CRM+, а также наличие осложненных форм.
По итогам консенсусной конференции (2013 г.) с участием 79 экспертов с 5 континентов был обозначен критерий, согласно которому определяется местнораспространенный рак прямой кишки: это первичный рак, при котором, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), для достижения R0-резекции необходимо проводить диссекцию за пределами мезоректальной плоскости. Лечение должно проводиться в высокоспециализированных учреждениях, все пациенты с этим диагнозом должны получить химиолучевую терапию, если до этого ее не получали. Е.А. Колесник подчеркнула: наилучшим методом диагностики местного распространения КРР является МРТ с высоким разрешением.
Один из последних конгрессов, посвященный этой проблеме, состоялся в г. Риме в октябре 2016 г. На нем обсуждался один основной вопрос: что делать с теми больными КРР, у которых после проведенной неоадъювантной терапии произошел полный регресс заболевания? Было показано, что если грамотно на хорошем оборудовании проводить лучевую терапию, то можно из Т3-Т4 стадий перевести пациента в Т0-Т1, то есть добиться полной регрессии со значительным увеличением выживаемости. В итоге у пациентов с полной регрессией может применяться программа Watch and wait. То есть, если опухоль уменьшилась или исчезла полностью, не стоит оперировать таких пациентов, тогда как при частичной регрессии рекомендуют применять локальное иссечение. На данный момент проводится рандомизированное исследование EURECCA W&W Database, посвященное изучению этой тактики, в котором принимает участие 775 пациентов из 35 центров.
Согласно первым неопубликованным результатам, частота «рецидивов» после полного клинического регресса опухоли составляет 39%, из них 64% происходят в первый год после завершения неоадъювантной терапии; общая 3-летняя выживаемость составляет 90%, общая выживаемость после рецидива – 88%.
В завершение Е.А. Колесник отметила, что только коллегиальный выбор тактики и мультидисциплинарный подход могут привести к хорошим результатам, а успешное лечение больных КРР является общей задачей врачей разных специальностей.
Подготовила Екатерина Марушко