24 січня, 2017
Неоадъювантная терапия при раке молочной железы: мнение специалиста
О показаниях к назначению неоадъювантной терапии, ее роли в лечении рака молочной железы (РМЖ), а также методах оценки эффективности данной терапии рассказывает заведующий отделением маммологии Киевского городского клинического онкологического центра Николай Федорович Аникусько.
– В настоящее время существует несколько показаний к назначению неоадъювантной терапии при РМЖ. Прежде всего к ним относятся диффузно-инфильтративные формы рака, местнораспространенный РМЖ, а также опухоли, которые на момент диагностики считаются неоперабельными (опухоль прорастает в мышцы или грудную клетку). При поражении более 2-3 лимфатических узлов (ЛУ), либо при поражении одного ЛУ, когда метастаз достигает размеров первичной опухоли, неоадъювантная химиотерапия (ХТ) дает возможность определить дальнейшую тактику лечения, подобрать комбинации цитостатиков, способных обеспечить максимальный эффект. Если женщина стремится сохранить молочную железу, проведение неоадъювантной ХТ может привести к уменьшению опухоли, изменив соотношение размера новообразования к объему молочной железы, что позволит планировать органосохраняющую операцию. Кроме того, благодаря неоадъювантной ХТ уже на начальных этапах лечения можно выявить пациенток, для которых ХТ в целом обеспечит клинические преимущества.
Очень важно достижение патологического полного ответа (пПО) на ХТ. При гистологическом подтверждении полного исчезновения опухоли можно говорить о том, что пациентка получает преимущества от неоадъювантного лечения. Для каждой схемы ХТ есть определенный предел достижения пПО: CMF – 7-8%, введение антрациклинов – 15%, схемы на основе таксанов – 25‑30%, трастузумаб – до 45%, а вот двойная блокада комбинацией пертузумаба с трастузумабом при HER2-положительном РМЖ обеспечивает самый высокий уровень ПО – 50-65%. При трижды негативных опухолях схемы, содержащие антрациклины+таксаны, при включении карбоплатина позволяют достичь пПО в 50-55% случаев.
Исследование NSABP В‑18 показало, что по влиянию на общую выживаемость проведение ХТ до операции эквивалентно адъювантному режиму. В то же время у женщин до 50 лет неоадъювантная ХТ имеет определенное преимущество по сравнению с адъювантной, а у женщин после 50 лет – наоборот.
Помимо этого, было доказано, что уровень выживаемости зависит от степени достижения полного ответа. Так, для женщин, достигших пПО, характерна более длительная общая и безрецидивная выживаемость. По данным P. Cortazar (2014), самый высокий уровень достижения пПО наблюдается при гормононезависимых/HER2-позитивных, трижды негативных и гормонозависимых/HER2-позитивных опухолях.
Терапия по-разному воздействует на РМЖ в зависимости от молекулярного портрета опухоли. Наиболее агрессивные подтипы (трижды негативные, HER2-позитивные, гормонозависимые опухоли с высоким риском рецидива) очень хорошо реагируют на ХТ, но со временем часто рецидивируют – неоадъювантная ХТ у таких пациенток не гарантирует улучшенных отдаленных результатов.
Неоадъювантная ХТ проводится также с целью увеличить количество органосохраняющих операций, но, наблюдая за большой выборкой пациенток в клинических исследованиях, отмечу: несмотря на более высокий уровень достижения пПО, количество органосохраняющих операций практически не увеличивается.
Например, в исследовании NSABP 27, где сравнивалась эффективность 4 курсов АС и 4 курсов АС с добавлением таксанов, ПО составил, соответственно, 13,7 и 26,1%, а количество органосохраняющих операций – 62 и 64%.
Метаанализ STNeoBC 14 проспективных рандомизированных исследований по сравнению неоадъювантной и адъювантной терапии с участием 5500 женщин (РМЖ Т1‑Т2, Т3N0-3 стадий) выявил, что неоадъювантная терапия не влияет на выживаемость и не уменьшает риск развития местного рецидива. Рецидивы при люминальных типах РМЖ возникают обычно на 6-7 год после начала терапии; при трижды негативных опухолях неоадъювантная терапия не избавляет нас от риска рецидива.
Значительную роль играет степень агрессивности, которая определяет риск рецидивирования (Recurrence Score – RS) при гормонозависимых опухолях: низкая степень агрессивности – <18%, средняя – 18-30% и высокая – >30%. По данным исследований, ХТ дает хороший эффект только при высокой степени RS. При проведении молекулярного теста после операции количество больных, которым показана ХТ, уменьшилось на 49%, вместо этого назначалась гормональная терапия – то есть практически у каждой второй пациентки изменилась тактика лечения. В распоряжении отечественных онкологов еще нет тестов, позволяющих получить подобную информацию и отобрать пациенток, которые однозначно нуждаются в ХТ.
В целом пПО – это основной суррогатный показатель, который дает возможность оценить эффективность неоадъювантной ХТ. Высокая частота его достижения во всех исследованиях ассоциирована с улучшением безрецидивной и общей выживаемости. Для полноценного проведения неоадъювантного режима важно выполнить несколько шагов. Необходимо у всех пациенток изначально маркировать внешние границы опухоли при помощи специальных клипс или красителей, что даст возможность сравнивать размеры опухоли до, на фоне и после терапии. Неоадъювантная ХТ должна быть проведена в полном объеме в рамках существующих стандартов. Если после 2 курсов ХТ ожидаемый эффект не наступает, следует перейти на другие схемы лечения.
Таким образом, не каждая пациентка с РМЖ нуждается в неоадъювантной ХТ. При отечно-инфильтративных и местнораспространенных формах с N2-N3 неоадъювантная ХТ остается стандартом лечения, а при раке стадий Т1N1 и Т2N0 это всего лишь опционная процедура, которая позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Немаловажно, что неоадъювантная ХТ – это также прекрасный инструмент для разработки и исследования новых лекарственных препаратов.
Подготовила Екатерина Марушко