Головна Онкологія та гематологія Неоадъювантная терапия при раке молочной железы: мнение специалиста

24 січня, 2017

Неоадъювантная терапия при раке молочной железы: мнение специалиста

Автори:
Н.Ф. Аникусько
Неоадъювантная терапия при раке молочной железы: мнение специалиста

31_4О показаниях к назначению неоадъювантной терапии, ее роли в лечении рака молочной железы (РМЖ), а также методах оценки эффективности данной терапии рассказывает заведующий отделением маммологии Киевского городского клинического онкологического центра Николай Федорович Аникусько.

– В настоящее время существует несколько показаний к назначению неоадъювантной терапии при РМЖ. Прежде всего к ним относятся диффузно-инфильтративные формы рака, местнораспространенный РМЖ, а также опухоли, которые на момент диагностики считаются неоперабельными (опухоль прорастает в мышцы или грудную клетку). При поражении более 2-3 лимфатических узлов (ЛУ), либо при поражении одного ЛУ, когда метастаз достигает размеров первичной опухоли, нео­адъювантная химиотерапия (ХТ) дает возможность определить дальнейшую тактику лечения, подобрать комбинации цитостатиков, способных обеспечить максимальный эффект. Если женщина стремится сохранить молочную железу, проведение неоадъювантной ХТ может привести к уменьшению опухоли, изменив соотношение размера новообразования к объему молочной железы, что позволит планировать органосохраняющую операцию. Кроме того, благодаря неоадъювантной ХТ уже на начальных этапах лечения можно выявить пациенток, для которых ХТ в целом обеспечит клинические преимущества.

Очень важно достижение патологического полного ответа (пПО) на ХТ. При гистологическом подтверждении полного исчезновения опухоли можно говорить о том, что пациентка получает преимущества от неоадъювантного лечения. Для каждой схемы ХТ есть определенный предел достижения пПО: CMF – ​7-8%, введение антрациклинов – ​15%, схемы на основе таксанов – ​25‑30%, трастузумаб – ​до 45%, а вот двойная блокада комбинацией пертузумаба с трастузумабом при HER2-положительном РМЖ обеспечивает самый высокий уровень ПО – ​50-65%. При трижды негативных опухолях схемы, содержащие антрациклины+таксаны, при включении карбоплатина позволяют достичь пПО в 50-55% случаев.

Исследование NSABP В‑18 показало, что по влиянию на общую выживаемость проведение ХТ до операции эквивалентно адъювантному режиму. В то же время у женщин до 50 лет неоадъювантная ХТ имеет определенное преимущество по сравнению с адъювантной, а у женщин после 50 лет – ​наоборот.

Помимо этого, было доказано, что уровень выживаемости зависит от степени достижения полного ответа. Так, для женщин, достигших пПО, характерна более длительная общая и безрецидивная выживаемость. По данным P. Cortazar (2014), самый высокий уровень достижения пПО наблюдается при гормононезависимых/HER2-позитивных, трижды негативных и гормонозависимых/HER2-позитивных опухолях.

Терапия по-разному воздействует на РМЖ в зависимости от молекулярного портрета опухоли. Наиболее агрессивные подтипы (трижды негативные, HER2-позитивные, гормонозависимые опухоли с высоким риском рецидива) очень хорошо реагируют на ХТ, но со временем часто рецидивируют – ​неоадъювантная ХТ у таких пациенток не гарантирует улучшенных отдаленных результатов.

Неоадъювантная ХТ проводится также с целью увеличить количество органосохраняющих операций, но, наблюдая за большой выборкой пациенток в клинических исследованиях, отмечу: несмотря на более высокий уровень достижения пПО, количество органосохраняющих операций практически не увеличивается.

Например, в исследовании NSABP 27, где сравнивалась эффективность 4 курсов АС и 4 курсов АС с добавлением таксанов, ПО составил, соответственно, 13,7 и 26,1%, а количество органосохраняющих операций – ​62 и 64%.

Метаанализ STNeoBC 14 проспективных ран­домизированных исследований по сравнению неоадъювантной и адъювантной терапии с участием 5500 женщин (РМЖ Т1‑Т2, Т3N0-3 стадий) выявил, что неоадъювантная терапия не влияет на выживаемость и не уменьшает риск развития местного рецидива. Рецидивы при люминальных типах РМЖ возникают обычно на 6-7 год после начала терапии; при трижды негативных опухолях неоадъювантная терапия не избавляет нас от риска рецидива.

Значительную роль играет степень агрессивности, которая определяет риск рецидивирования (Recurrence Score – ​RS) при гормонозависимых опухолях: низкая степень агрессивности – ​<18%, средняя – ​18-30% и высокая – ​>30%. По данным исследований, ХТ дает хороший эффект только при высокой степени RS. При проведении молекулярного теста после операции количество больных, которым показана ХТ, уменьшилось на 49%, вместо этого назначалась гормональная терапия – ​то есть практически у каждой второй пациентки изменилась тактика лечения. В распоряжении отечественных онкологов еще нет тестов, позволяющих получить подобную информацию и отобрать пациенток, которые однозначно нуждаются в ХТ.

В целом пПО – ​это основной суррогатный показатель, который дает возможность оценить эффективность неоадъювантной ХТ. Высокая частота его достижения во всех исследованиях ассоциирована с улучшением безрецидивной и общей выживаемости. Для полноценного проведения неоадъювантного режима важно выполнить несколько шагов. Необходимо у всех пациенток изначально маркировать внешние границы опухоли при помощи специальных клипс или красителей, что даст возможность сравнивать размеры опухоли до, на фоне и после терапии. Неоадъювантная ХТ должна быть проведена в полном объеме в рамках существующих стандартов. Если после 2 курсов ХТ ожидаемый эффект не наступает, следует перейти на другие схемы лечения.

Таким образом, не каждая пациентка с РМЖ нуждается в неоадъювантной ХТ. При отечно-инфильтративных и местнораспространенных формах с N2-N3 неоадъювантная ХТ остается стандартом лечения, а при раке стадий Т1N1 и Т2N0 это всего лишь опционная процедура, которая позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Немаловажно, что неоадъювантная ХТ – ​это также прекрасный инструмент для разработки и исследования новых лекарственных препаратов.

Подготовила Екатерина Марушко

Номер: Тематичний номер «Онкологія» № 5 (46), грудень 2016 р.