15 листопада, 2016
Руководство по использованию минимальной остаточной болезни как конечной точки в исследованиях хронической лимфоцитарной лейкемии
Резюме
Отрицательный статус минимальной остаточной болезни (МОБ) у пациентов с полной клинической ремиссией (или уровень ответа МОБ) после индукционной терапии может быть использован в качестве промежуточной конечной точки для выдачи разрешений в рандомизированных тщательно контролируемых исследованиях, призванных показать превосходство с точки зрения выживаемости без прогрессирования (ВБП). Для этого необходимо, чтобы соотношение польза/риск экспериментального режима терапии было хорошо охарактеризовано при хронической лимфоцитарной лейкемии (ХЛЛ) и чтобы эти данные поддерживали преимущество режима над стандартными схемами, используемыми в качестве индукционной терапии при ХЛЛ.
1. Введение
Хроническая лимфоцитарная лейкемия – наиболее распространенная в западных странах разновидность лейкоза, заболеваемость которой составляет 4,2/100 000/год (повышаясь до >30/100 000/год в возрасте >80 лет).
Лечение рекомендуется только для пациентов с активным, симптомным заболеванием. Благодаря введению новых иммуно-химиотерапевтических комбинаций за последнее десятилетие эффективность лечения больных ХЛЛ значительно улучшилась, медиана ВБП в настоящее время находится в пределах от 3,5 до 6,7 года после первой линии терапии, в то время как медиана общей выживаемости (ОВ) для пациентов с поздними стадиями (C по Binet или IV по Rai) составляет около 6,5 года. Аллогенная трансплантация стволовых клеток остается единственной излечивающей опцией, и ее рекомендуют пациентам с заболеванием очень высокого риска и/или рефрактерностью.
Поскольку у пациентов, достигающих клинической полной ремиссии (ПР), определяемой в соответствии с международными рекомендациями, в конечном итоге развивается рецидив, МОБ, которую невозможно обнаружить на клиническом и морфологическом уровне, должна присутствовать у пациентов. Таким образом, при достижении ПР пациентов следует также оценивать на предмет отсутствия МОБ. Значительный прогресс, достигнутый в обнаружении МОБ в течение последних двух десятилетий, в настоящее время привел к концепции, что низкие уровни МОБ являются желательной и достижимой целью терапии ХЛЛ.
Данный документ содержит основные правила и нормативные требования по использованию МОБ в качестве промежуточной конечной точки для прогнозирования клинической пользы в исследованиях, посвященных ХЛЛ. В настоящее время это руководство неприменимо к другим клиническим ситуациям.
2. Содержание
МОБ
Определение и пороговое значение
МОБ как объективный показатель статуса заболевания определяется количеством лейкозных клеток, оставшихся в периферической крови или костном мозге после лечения. В соответствии с действующими международными определениями, отсутствие МОБ соответствует количественному выявлению менее 1 клетки ХЛЛ в 10 000 лейкоцитов (уровень МОБ <10–4).
В настоящее время нет данных в поддержку того, что уровень МОБ ниже порогового значения 10–4 способен обеспечивать дополнительную клиническую пользу.
Лабораторная оценка
Хотя оценка МОБ до сих пор широко не стандартизирована, существует два аналитических метода, способных оценить состояние МОБ на необходимом пороге. Относительно выбора одного из этих методов как более подходящего нет конкретных рекомендаций.
Требуется система управления качеством, которая включает в себя лабораторию и организационную структуру, обязанности, политику и стандарты, необходимые для обеспечения точности и удовлетворительного качества оценки МОБ. Использование центральных лабораторий не считается обязательным требованием при условии наличия надежной системы контроля качества на месте.
• Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени (RQ-PCR).
Каждый лейкемический клон В-клеток несет в себе уникальную IGHV-IGHD-IGHJ перестановку, которая может быть амплифицирована посредством ПЦР с использованием праймеров. Аллель-специфическая гибридизация олигонуклеотидов тяжелой цепи иммуноглобулина с помощью количественной ПЦР в режиме реального времени (АСО IGH RQ-PCR) является трудоемким методом, так как требует секвенирования каждой клон-специфической перестановки, но имеет чувствительность в диапазоне от 10–4 до 10–5.
Ограничения метода проявляются в случае изменений в фенотипе, происходящих в промежутке между исходным и последующими исследованиями. Поскольку специфические праймеры направлены на одну переставленную последовательность гена IgH, существует определенный риск потери гена-мишени из-за продолжающихся перестановок в области IgH, которые приведут к снижению чувствительности метода. Для того чтобы свести к минимуму ложные отрицательные результаты определения МОБ, при проведении ПЦР следует использовать две мишени Ig, если в момент постановки диагноза обнаруживаются олигоклональные клоны.
Основным преимуществом является то, что образцы необязательно должны быть свежими, а значит, могут быть отправлены в единый центр для последующего анализа. Консервированные образцы могут также быть дополнительно включены в ретроспективный анализ в рамках клинических испытаний. Кроме того, ASO RQ-PCR предлагает более высокую качественную чувствительность, ниже порога 10–4, который может быть актуален в клинических испытаниях, исследующих возможность полной ликвидации заболевания.
• Проточная цитометрия четырех цветов или более.
Поскольку клетки ХЛЛ демонстрируют характерный уникальный фенотип, низкое количество лейкозных клеток может быть обнаружено с помощью проточной цитометрии до требуемого уровня чувствительности 10–4. Чувствительность потока зависит в первую очередь от наличия достаточного количества лейкоцитов в образце.
Главное преимущество этого способа заключается в том, что он проще и быстрее, так как не требует конструирования клон-специфических праймеров. Этот метод использует доступные технологии, и поэтому широко применяется. Недостатком является то, что образцы должны быть свежими (48 ч). Надлежащее обращение с образцом и его доставку в центральную лабораторию может быть трудно организовать в ходе многоцентровых многонациональных клинических испытаний.
Образцы
Статус МОБ может быть оценен по образцам, взятым либо из периферической крови (ПК), либо из костного мозга (КМ).
Рекомендуется, чтобы при получении терапии любыми лекарственными средствами, независимо от их класса, пациенты в первую очередь подвергались скринингу на предмет эрадикации ХЛЛ в ПК. Если показано отсутствие МОБ при исследовании ПК, этот результат должен быть подтвержден результатами исследования КМ.
Утилитарность
Принято считать, что при прогрессировании заболевания ответ на терапию является наиболее значимым прогностическим фактором для выживания пациентов. Ключевым фактором для достижения продолжительной ремиссии служит глубокое снижение опухолевой нагрузки, а не режим терапии, с помощью которого оно индуцируется.
Важно также наличие данных относительно статуса МОБ вскоре после завершения лечения, поскольку при эффективных схемах лечения оценка ВБП возможна только после длительного периода наблюдения.
Имеющиеся в настоящее время данные показывают, что отсутствие МОБ в конце индукционной терапии является сильным предиктором ВБП и ОВ, независимо от нижеследующего.
– Тип и линия терапии
Хотя пациенты с большей вероятностью достигнут отсутствия МОБ при одних видах терапии по сравнению с другими, для пациентов, которым удалось добиться отсутствия МОБ с помощью разных видов лечения, не существует различий с точки зрения ВБП или ОВ. Однако доказательства по-прежнему ограниченны.
– Известные факторы высокого риска (например, делеция хромосом 11q и 17p, мутация TP53, немутантный статус IGHV, экспрессия ZAP‑70)
Текущие данные свидетельствуют о том, что в неизбранных когортах пациентов уровень МОБ ≥10–4 предсказывает медиану ВБП около 2 лет, в то время как при уровне МОБ <10–4 прогнозируемая медиана ВБП составляет около 6 лет.
Проверка достоверности отсутствия МОБ в качестве суррогатной конечной точки требует, чтобы динамика этого маркера могла количественно объяснить эффект лечения с точки зрения ВБП. Это имеет место быть. Существующие количественные данные достаточно убедительны и подтверждают, что отсутствие МОБ будет использоваться в качестве промежуточной конечной точки в рандомизированных контролируемых исследованиях.
МОБ в качестве конечной точки для выдачи разрешений
Разница в уровне ответа МОБ может быть использована в качестве основного доказательства клинической пользы при ХЛЛ для получения ранней выдачи лицензий на рандомизированные исследования, призванные показать превосходство с точки зрения ВБП – при условии выполнения ряда нижеперечисленных условий.
Дизайн исследования и результаты
• Разница в уровне ответа МОБ между исследуемыми группами достаточно велика, чтобы предсказать, что соответствующее преимущество в ВБП будет проявляться в будущем.
• Подтверждение ВБП будет получено в ходе дальнейшего анализа в исследованиях, которые проспективно достаточно мощны для этой цели.
• Статистический анализ МОБ должен быть предварительно запланирован; статистический план анализа должен четко описывать, как оцениваются МОБ и ВБП.
• В случае досрочного утверждения на основе скорости ответа МОБ анализ ВБП от держателя регистрационного удостоверения потребуется в согласованные сроки.
• Все пациенты должны находиться под наблюдением для определения показателя ОВ.
• Все пациенты с клиническим ПО должны быть оценены на предмет МОБ.
• Контрольный режим должен быть выбран в соответствии с критериями, изложенными в основном руководстве.
Определение МОБ и метод
• Статус МОБ должен быть определен с помощью стандартного метода с количественным нижним пределом по меньшей мере <10–4.
• Необходимо разработать схему контроля качества для всех лабораторий, обеспечивающих анализ МОБ при ХЛЛ.
• Измерение МОБ должно проводиться при финальном стадировании после окончания лечения (спустя около 3 мес), чтобы в полной мере отображать его эффект.
• Статус МОБ будет считаться отрицательным, если доля злокачественных клеток <10–4.
• Уровень ответа МОБ определяется как доля пациентов в ITT-популяции, у которых клинический ПО и отрицательный статус МОБ достигаются после индукционной терапии при ХЛЛ.
• Пациенты, достигшие клинического ПО, при негативном статусе МОБ в конце лечения будут считаться ответившими на лечение.
• Пациенты с положительным статусом МОБ и пациенты, у которых оценка МОБ не проводилась, будут считаться не ответившими на лечение.
Дополнительные рекомендации и соображения
• Проведение эксплораторного анализа рекомендуется с использованием различных отсекателей для «МОБ-негативности» у больных с ПО, а также ЧО. Прогностическое значение различных уровней МОБ также может быть исследовано.
• Для исследовательских целей рекомендуется, чтобы всем пациентам, ответившим на терапию (в том числе при ЧО), проводилась оценка статуса МОБ по крайней мере в периферической крови.
• Для пациентов, которые подвергаются аллогенной ТСК, свойственен ранний положительный статус МОБ, который, вероятно, связан с тем, что реакция «трансплантат против лейкоза» наступает не сразу. Отрицательный статус МОБ может быть достигнут спустя несколько месяцев после проведения аллогенной ТСК.
Дополнительные области неопределенности
Было высказано предположение, что кинетика МОБ может быть более значимой по сравнению с одиночной оценкой МОБ, потому что отражает динамику МОБ в течение продолжительного времени, а не только ее наличие, которое в конечном счете приводит к клиническому рецидиву. Кинетика рецидива является экспоненциальной даже при самых низких выявляемых уровнях заболевания.
Сейчас неизвестно, можно ли улучшить долгосрочный результат, если оценкой МОБ будут руководствоваться при выборе терапии с целью либо улучшения качества ответа посредством консолидации, либо предотвращения рецидива, назначая лечение при повторном появлении МОБ.
Литература
1. Minimal residual disease quantification is an independent predictor of progression-free and overall survival in chronic lymphocytic leukaemia: a multivariate analysis from the randomized GCLLSG CLL8 trial. S. Bottcher et al; Journal of clinical oncology, vol 30 (9), 2012.
2. A look into the future: can minimal residual disease guide therapy and predict prognosis in chronic lymphocytic leukaemia? Paolo Ghia, Haematology, 2012.
3. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow up, Annals of Oncology, 2011.
4. ASCO & FDA public workshop on MRD as a surrogate endpoint in CLL (Silver Spring, February 2013).
5. International standardized approach for flow cytometric residual disease monitoring in chronic lymphocytic leukaemia. A.C. Rawstron et al; Leukaemia (2007) 21, 956-964.
6. Flow cytometry and polymerase chain reaction-based analyses of minimal residual disease in chronic lymphocytic leukaemia. S. Uhrmacher et al; Advances in haematology, vol 2010, article ID272517.
7. The role of minimal residual disease measurement in the therapy for CLL. Is it ready for prime time? S. Bottcher et al; hematology Oncology Cli N Am (2013), 267-288.
Перевела с англ. Катерина Котенко