15 листопада, 2016
Застосування модернізованої класифікації ВООЗ (2016) для діагностики мієлоїдних новоутворень
Переглянута класифікація ВООЗ 2016 р. демонструє тісну інтеграцію між даними, отриманими за допомогою морфологічних методів вивчення клітин крові і кісткового мозку і завдяки досягненням молекулярної генетики. Класифікація включає такі нозологічні форми захворювань: 8 типів мієлопроліферативних новоутворень (МПН), для діагностики яких застосовуються нові молекулярно-генетичні критерії; 5 типів мієлодиспластичних/мієлопроліферативних новоутворень (МДН/МПН), у тому числі новий підтип – МДН/МПН з кільцевими сидеробластами і тромбоцитозом (МДН/МПН-КС-Т); 7 форм мієлодиспластичних синдромів (МДС) із новими найменуваннями; 25 підтипів гострих мієлоїдних лейкозів (ГМЛ); новоутворення із бластних плазмоцитоїдних дендритних клітин; гострі лейкози невизначеного походження; В- і Т-лімфобластні лейкози/лімфоми.
Розглянемо основні діагностичні підходи до ідентифікації мієлоїдних новоутворень і гострих лейкозів із застосуванням останньої класифікації ВООЗ.
До групи мієлопроліферативних новоутворень належить низка клональних патологічних процесів, що виникають у результаті трансформації гемопоетичної стовбурової клітини (ГСК) і проліферуючих клітин однієї або більше ліній мієлопоезу (гранулоцитів, мегакаріоцитів, еритроїдних і тучних клітин).
Різні форми МПН (табл. 1) мають низку подібних морфологічних і клініко-гематологічних ознак. Водночас між ними існують значні відмінності, що стосуються клінічних особливостей і даних лабораторного дослідження, важливі в прогностичному плані.
Хронічний мієлолейкоз – одна з найпоширеніших форм МПН. На долю ХМЛ, частота якого складає 1-2 на 100 000 населення щорічно, припадає близько 5-20% усіх лейкозів. ХМЛ діагностується в будь-якому віці, у тому числі і в дітей, але пік захворюваності спостерігається на 5-6‑му десятилітті життя; чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки.
Практично у всіх хворих на ХМЛ при встановленні діагнозу визначається характерна цитогенетична аномалія – t(9;22)(q34; q11), що призводить до утворення філадельфійської хромосоми (Ph-хромосоми). У 1973 р. Rowley встановила, що Ph-хромосома утворюється в результаті реципрокної транслокації між хромосомами 9 і 22. При цьому протоонкоген ABL, локалізований на довгому плечі хромосоми 9(q34), переноситься на довге плече хромосоми 22 до розташованого в ділянці розриву цієї хромосоми гена BCR. Результатом злиття екзона 2 гена ABL з тією частиною гена BCR, що залишилася на хромосомі 22, є утворення на цій хромосомі химерного гена BCR-ABL.
ХМЛ проходить три фази розвитку: хронічну, акселерації і бластної кризи. У більшості хворих ХМЛ діагностують у хронічній фазі. Її початок не завжди легко визначити, а тривалість може становити 36 міс.
При дослідженні периферичної крові в хронічній фазі ХМЛ спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз (12-100×109/л). Важливою гематологічною ознакою за наявності зсуву вліво в лейкограмі є збільшення до 3-4% вмісту базофілів, нерідко при одночасному підвищенні кількості еозинофілів (так звана базофільно-еозинофільна асоціація). При підрахунку лейкограми паличкоядерні і сегментоядерні нейтрофіли складають 35-70%, вміст метамієлоцитів і мієлоцитів (останніх, як правило, більше) коливається між 5 і 40%, промієлоцитів – від 10 до 15%; кількість бластів не перевищує 1-2%.
Для верифікації фази акселерації, або підгострої фази ХМЛ (табл. 2), застосовуються такі лабораторні критерії: вміст мієлобластів у периферичній крові або в кістковому мозку в межах 10-19%; кількість базофілів у периферичній крові ≥20%; не пов’язана з терапією стійка тромбоцитопенія (<100×109/л) або гіпертромбоцитоз (>1000×109/л), що утримується, незважаючи на проведену терапію; нечутливе до терапії тривале підвищення кількості лейкоцитів у крові (>10×109/л) і збільшення розмірів селезінки. Додатковими до гематологічних, морфологічних і цитогенетичних ознак клональної еволюції є низка молекулярно-генетичних параметрів.
Для фази акселерації властиві виражені ознаки дисгранулоцитопоезу, поява в мазках із пунктатів кісткового мозку гіпергранулярних промієлоцитів і мієлоцитів. Спостерігаються й інші прояви дисмієлопоезу, включаючи виявлення кільцевих сидеробластів, набутої пельгерівської аномалії нейтрофілів або еозинофілів, мегакаріоцитів з малими округлими ядрами.
У деяких хворих на ХМЛ у середньому через 4 роки відбувається перехід ХМЛ у гостру фазу з розвитком бластної кризи (БК). Вирішальним для діагностики БК ХМЛ є виявлення ≥20% бластів у периферичній крові й кістковому мозку або наявність екстрамедулярних вогнищ лейкемічної інфільтрації, що складаються виключно з бластних клітин і виявляються в шкірі, лімфатичних вузлах, центральній нервовій системі й інших тканинах і органах.
При БК ХМЛ у 70% хворих субстратні клітини мають мієлоїдну природу, представлені трансформованими клітинами-попередниками гранулоцитарного або еритробластичного й мегакаріоцитарного рядів, або клітинами цих паростків мієлопоезу в різному поєднанні. Приблизно у 20-30% пацієнтів бластні клітини, що виявляються в периферичній крові й кістковому мозку, мають лімфоїдну природу.
Застосування цитохімічних методів дозволяє досить точно визначити природу лейкемічних клітин при БК ХМЛ. При мієлоїдному варіанті БК у бластах спостерігається позитивна реакція при виявленні активності мієлопероксидази (МПО) і нафтол-AS-D-хлорацетатестерази (ХАЕ), слабке дифузне пофарбування цитоплазми клітин при визначенні активності кислої фосфатази (КФ) і негативна реакція при виявленні активності кислої неспецифічної естерази (КНЕ). Для підтвердження мієлоїдної природи бластів проводиться імуноцитохімічне дослідження з використанням моноклональних антитіл (мкАТ) до МПО, антигенів CD13, CD14, CD15, CD33. Взаємодія з мкАТ до антигенів CD41, CD61 і до глікофорину дозволяє ідентифікувати відповідно бластні клітини, що мають ознаки клітин мегакаріоцитарного й еритробластичного рядів.
При лімфоїдному варіанті БК ХМЛ у бластних клітинах не визначається МПО, а при PAS-реакції в цитоплазмі клітин виявляється глікоген у вигляді великих гранул. Лейкемічні клітини при цьому варіанті БК ХМЛ представлені трансформованими В-клітинами-попередниками. На поверхневих мембранах бластних клітин виявляється експресія антигенів CD10, CD19 і CD20.
Хронічний нейтрофільний лейкоз – рідкісне захворювання, що належить до групи МПН, причини виникнення якого залишаються нез’ясованими. Характеризується наявністю анемії, спленомегалії і в низці випадків – гепатомегалії.
При дослідженні периферичної крові визначається виражений нейтрофільний лейкоцитоз (≥25×109/л), більш ніж 80% усіх лейкоцитів крові – сегментоядерні й паличкоядерні нейтрофіли. Вміст незрілих гранулоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів, юних) іноді сягає 10%.
У кістковому мозку визначається гіперклітинність, обумовлена проліферацією клітин нейтрофільного ряду, збільшення їх відсоткового вмісту і абсолютної кількості. Лейкоеритроїдне співвідношення становить 20:1 і вище. Вміст бластів і промієлоцитів під час встановлення діагнозу не збільшений. Мієлобласти складають <5% усіх ядровмісних клітин. Можуть спостерігатися також ознаки проліферації клітин еритробластичного й мегакаріоцитарного рядів. При гістологічному вивченні трепанобіоптатів кісткового мозку дуже рідко виявляються ознаки фіброзу.
При цитохімічному дослідженні в лейкоцитах при ХНЛ, на відміну від ХМЛ, визначається підвищена активність лужної фосфатази. У кровотворних клітинах хворих ХНЛ не визначається Ph-хромосома або злитий ген BCR/ABL і перебудови генів PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, або PCM1-JAK2. Виявляються асоційовані з цією формою МПН мутації гена CSF3R або інші мутації, пов’язані з активацією CSF3R (табл. 3). За відсутності мутацій гена CSF3R діагноз ХНЛ може ґрунтуватися на виявленні стійкої нейтрофілії (упродовж принаймні 3 міс).
Диференціальна діагностика ХНЛ після виключення інфекційних і запальних процесів, що супроводжуються нейтрофільним лейкоцитозом, проводиться з іншими формами МПН – справжньою поліцитемією, первинним мієлофіброзом, есенціальною тромбоцитемією. Відсутність ознак дисплазії в клітинах гранулоцитарного ряду і мієлодиспластичних змін у клітинних елементах інших ліній мієлопоезу, а також вміст моноцитів у крові <1×109/л дозволяє відрізнити ХНЛ від різних форм МДС, хронічного мієломоноцитарного лейкозу (ХММЛ), інших МДН/МПН.
Справжня поліцитемія (еритремія, синдром Вакеза-Ослера) – рідкісне хронічне МПН, для якого характерне надмірне утворення еритроцитів незалежно від механізмів, що регулюють еритропоез у нормі.
Частота захворюваності становить 0,5-1 на 100 тис. населення в рік. Співвідношення чоловіків і жінок – 1,2:1, а середній вік хворих – 60-70 років.
Етіологія захворювання досі залишається нез’ясованою. Значення генетичної схильності підтверджують випадки сімейної СП. У розвитку захворювання в окремих категорій хворих не виключена роль іонізуючої радіації, токсичних чинників і вірусів.
Практично всі хворі на СП є носіями мутацій V617F в гені янус-кінази 2 (JAK2) та іншої функціонально подібної мутації JAK2, що призводить до проліферації не лише клітин еритробластичного ряду, але й гранулоцитів і мегакаріоцитів. Вважають, що в основі виникнення СП лежить трансформація гемопоетичної стовбурової клітини.
У розвитку СП виділяють три послідовні стадії: продромальну, передполіцитемічну фазу, основною ознакою якої є збільшення маси еритроцитів; фазу стабільного перебігу захворювання, що асоціюється зі значним збільшенням маси еритроцитів; стадію постполіцитемічного мієлофіброзу, при якій розвиток цитопенії, включаючи анемію, обумовлений неефективним гемопоезом, гіперспленізмом і появою вогнищ екстрамедулярного кровотворення.
У 90% хворих відзначається еритроціанотичне забарвлення шкіри і слизових оболонок, часті тромбози судин (майже у 30% хворих) і геморагічні прояви (у 25% пацієнтів). До числа основних за значущістю й частотою клінічних ознак належить спленомегалія (у 80% випадків) і гепатомегалія (у 70% хворих).
Основним з клініко-лабораторних досліджень для встановлення діагнозу СП є збільшення кількості еритроцитів (6-7×1012/л) і рівня гемоглобіну (180-220 г/л), що супроводжуються зростанням показників гематокриту >49% у чоловіків і >48% у жінок.
У мазках зі стернального пунктату кісткового мозку визначається гіперплазія, обумовлена збільшенням кількості клітинних елементів не лише нормобластичного еритропоезу, але й клітин гранулоцитарного ряду. Визначається також проліферація поліморфних зрілих мегакаріоцитів, різних за величиною.
СП діагностують, керуючись такими критеріями (А, В), запропонованими експертами ВООЗ:
А1. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів >25% (≥36 мл/кг у чоловіків, 32 мл/кг у жінок) або вмісту гемоглобіну (>185 г/л у чоловіків, 165 г/л у жінок).
А2. Мутації гена JAK2V617F або в екзоні 12 активованого JAK2.
А3. Виключення причин, що викликають вторинний еритроцитоз, у тому числі: відсутність сімейного еритроцитозу; відсутність підвищеного рівня еритропоетину (ЕПО), викликаного гіпоксією – насичення артеріальної крові киснем (РО2) ≤92%, гемоглобіном з підвищеною спорідненістю до кисню, неефективністю рецептора ЕПО, невідповідним виробленням ЕПО пухлиною.
А4. Спленомегалія.
А5. Утворення ендогенних еритроїдних колоній in vitro.
В1. Тромбоцитоз >400×109/л.
В2. Кількість лейкоцитів >12×109/л.
В3. При трепанобіопсії кісткового мозку виявляється панмієлоз з вираженою проліферацією клітин еритробластичного й мегакаріоцитарного рядів.
В4. Субнормальний рівень ЕПО в сироватці крові.
Діагноз СП встановлюється за наявності А1+А2 і будь-якої іншої ознаки з категорії А або А1+А2 і будь-яких двох ознак з категорії В.
У 10-20% хворих спостерігається перехід у фазу постполіцитемічного мієлофіброзу, для якої характерне зменшення маси клітин червоної крові, що виявляється при радіоізотопному дослідженні, збільшення міри спленомегалії, посилення фіброзу кісткового мозку зі збільшенням кількості ретикулінових і колагенових волокон, розвиток цитопенії. Можуть спостерігатися диспластичні зміни в клітинах еритробластичного і гранулоцитарного рядів, що не виявлялися раніше. Вміст бластів у крові й кістковому мозку, як правило, не досягає 10%. Розвиток вогнищ екстрамедулярного гемопоезу поєднується зі збільшенням розмірів селезінки.
Диференціальна діагностика СП проводиться за наявності низки захворювань і станів, що супроводжуються вторинним (симптоматичним) еритроцитозом. В онкогематологічній практиці особливої важливості набуває диференціальна діагностика СП у стабільній фазі захворювання і вторинних абсолютних еритроцитозів, що зустрічаються у хворих з гіпернефромою, пухлинами нирок, ендокринних органів (табл. 4).
Первинний мієлофіброз (синоніми: хронічний ідіопатичний мієлофіброз, агногенна мієлоїдна метаплазія, ідіопатичний мієлофіброз) – клональне МПН, в основі розвитку якого лежить трансформація стовбурових кровотворних клітин кісткового мозку. Характерні ознаки захворювання – переважна проліферація клітин мегакаріоцитарного і гранулоцитарного рядів у кістковому мозку, що супроводжується розвитком фіброзу й остеосклерозу, спленомегалія, поява вогнищ екстрамедулярного гемопоезу, анемія, зміни в лейкоцитарній формулі крові.
Захворюваність на ПМФ у різних країнах становить 0,5-1,5 на 100 тис. населення. Хворіють переважно особи літнього віку (60-70 років). До числа найважливіших клінічних ознак належать спленомегалія (у 90% хворих) і гепатомегалія (у 50% випадків).
При розвитку ПМФ відзначається еволюція – від початкової передфібротичної стадії захворювання, що характеризується гіперклітинністю кісткового мозку й відсутністю мінімальних ознак ретикулінового фіброзу (табл. 5), до стадії вираженого колагенового фіброзу й остеосклерозу.
При рутинному аналізі периферичної крові визначається нормохромна анемія, лейкоцитоз та/або тромбоцитоз, наявність ядровмісних клітин еритробластичного ряду. Кількість лейкоцитів у 40% хворих коливається в межах 11-25×109/л, у деяких перевищує 40×109/л. У крові хворих на ПМФ зустрічаються гіпер- і гіпосегментовані лейкоцити, невеликий відсоток незрілих клітин гранулоцитарного ряду (мієлоцитів і промієлоцитів). Показники активності лейкоцитарної лужної фосфатази в нейтрофілах, що виявляється при цитохімічному дослідженні, як правило, підвищені, але в низці випадків може спостерігатися її нормальний рівень і навіть зниження ферментативної активності.
У багатьох хворих на ПМФ може визначатися підвищена кількість тромбоцитів (до 500×109/л). У мазках периферичної крові виявляються атипові, великі і гіпогранулярні тромбоцити, аномальні мегакаріоцити й голі ядра мегакаріоцитів.
При аналізі мієлограми визначається дифузна або осередкова гіперклітинність кісткового мозку – представлені клітинні елементи усіх трьох основних ліній мієлопоезу, хоча в окремих ділянках зрізів можуть переважати клітини того або іншого типу. У 90% хворих визначається проліферація атипових мегакаріоцитів, що утворюють кластери з 3-10 клітин (табл. 6). Вона супроводжується наявністю фіброзу зі збільшенням ретикулінових та/або колагенових волокон.
Поява у хворих на ПМФ 10-19% бластів у периферичній крові та/або кістковому мозку і визначення на основі імуноцитохімічного дослідження збільшеної кількості CD34+ клітин, що утворюють кластери поблизу ендосту, вказує на перехід захворювання у фазу акселерації. Наявність 20% і більше бластів свідчить про трансформацію захворювання в гострий лейкоз мієлоїдного походження.
Генетичні дефекти, специфічні тільки для ПМФ, неідентифіковані. Приблизно у 50% хворих на ПМФ виявляються мутації V617F гена JAK2.
Есенціальна тромбоцитемія (синоніми: первинний тромбоцитоз, ідіопатичний тромбоцитоз, геморагічна тромбоцитемія) – клональне мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується переважним ураженням клітин мегакаріоцитарного ряду і збільшенням кількості тромбоцитів у периферичній крові (≥450×109/л).
Показники щорічної захворюваності становлять 0,6‑2,5 на 100 тис. населення. Хворіють переважно люди віком 50‑60 років. Можливе джерело виникнення – трансформована гемопоетична стовбурова клітина (ГСК). Етіологія й механізми розвитку захворювання ще недостатньо вивчені.
Майже в половини хворих на ЕТ спостерігається безсимптомний перебіг захворювання. У деяких пацієнтів у клінічній картині на перший план виходять ускладнення, обумовлені тромбозом судин і крововиливами. У 50% хворих визначається спленомегалія, а у 15-20% – ознаки гепатомегалії. Кількість тромбоцитів у периферичній крові хворих збільшена й нерідко перевищує 1000×109/л (табл. 7). Для тромбоцитів характерні ознаки анізоцитозу, нерідко виявляються атипові великі форми, агранулярні тромбоцити. Зрідка в крові зустрічаються ядровмісні фрагменти мегакаріоцитів.
Рівень гемоглобіну у хворих на ЕТ коливається в межах 100-188 г/л (у середньому 138 г/л). Еритроцити нормоцитарні й нормохромні; середня кількість лейкоцитів у периферичній крові становить 11,5×109/л, але можливі коливання – від 6 до 41×109/л, причому незрілі клітини гранулоцитарного ряду в мазках периферичної крові виявляються вкрай рідко.
При дослідженні мазків зі стернального пунктату або гістологічному вивченні трепанобіоптатів кісткового мозку визначається нормоклітинність або гіперклітинність кісткового мозку. Спостерігається виражена проліферація клітин мегакаріоцитарного ряду з переважанням великих або велетенських форм з гіперчасточковими ядрами й широкою цитоплазмою. Мегакаріоцити в мазках і зрізах розташовуються рівномірно або утворюють скупчення у вигляді кластерів. Атипові мегакаріоцити, характерні для ПМФ, при ЕТ не виявляються.
Гістологічне вивчення трепанобіоптатів кісткового мозку є особливо цінним для виключення деяких форм МДС, що супроводжуються збільшенням кількості тромбоцитів у крові, таких як МДС, асоційований з ізольованою del(5q), і МДН/МПН-КС-Т.
Специфічні для ЕТ цитогенетичні аномалії не встановлені. У 40-50% хворих визначаються мутації V617F гена JAK2, що відбуваються на рівні ГСК, або функціонально подібні мутації, що не виявляються при реактивному тромбоцитозі. При діагностиці ЕТ враховується також наявність мутацій генів CALR і MPL.
Перебіг ЕТ індолентний, з тривалими безсимптомними інтервалами з епізодами, що супроводжуються тромбоемболічними або геморагічними проявами. Медіана виживаності хворих становить 10-15 років. Трансформація в ГМЛ або МДС, пов’язана переважно з попередньою цитотоксичною терапією, відбувається менш ніж у 5% хворих.
Хронічний еозинофільний лейкоз (ХЕЛ) – це МПН, за якого автономна клональна проліферація клітин – попередників еозинофільного ряду призводить до перманентного збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові, кістковому мозку, інших органах і тканинах. До групи хворих на ХЕЛ НІЧ не належать хворі з Ph-хромосомою, злитним геном BCR-ABL1 або перебудовою генів PDGFRA, PDGFRB і EGFR1 (табл. 8).
Вміст еозинофілів у крові пацієнтів з ХЕЛ НІЧ, як правило, >1,5×109/л. Кількість бластів у периферичній крові й кістковому мозку <20%.
Для встановлення діагнозу ХЕЛ необхідно довести клональний характер еозинофілії або виявити збільшення кількості мієлобластів у крові й кістковому мозку. У багатьох випадках це неможливо, і тоді перевага надається діагнозу «ідіопатичний гіпереозинофільний синдром». Для його встановлення достатнім є виявлення абсолютної еозинофілії (≥1,5×109/л) упродовж 6 міс спостереження за пацієнтом. При цьому не вдається з’ясувати причину стійкого збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові (необхідно виключити патологічні процеси, що супроводжуються реактивною еозинофілією, спричиняються паразитами й іншими інфекційними агентами, алергічні захворювання, колагенози). З-поміж захворювань неопластичної природи мають бути виключені Т-клітинні неходжкінські лімфоми, лімфома Ходжкіна, множинна мієлома, метастази пухлин у різних органах.
Приблизно у 10% пацієнтів з ХЕЛ НІЧ захворювання протікає безсимптомно, і еозинофілія виявляється випадково за даними аналізу крові. У 30-50% випадків можуть спостерігатися ознаки спленомегалії й гепатомегалії. Для частини хворих характерними є анемія та тромбоцитопенія.
У периферичній крові містяться переважно зрілі еозинофіли й невелика кількість еозинофільних мієлоцитів і промієлоцитів. У деяких випадках відзначається гіпер- або гіпосегментація ядер, збільшення їх розмірів, вакуолізація цитоплазми клітин і зменшена кількість гранул у ній. У частини пацієнтів може бути помірний нейтрофільоз або моноцитоз. В окремих випадках виявляється помірна базофілія.
Кістковий мозок є гіперклітинним за рахунок збільшення вмісту еозинофілів, причому представлені всі стадії дозрівання клітин цього ряду. Вміст клітин еритробластичного й мегакаріоцитарного рядів у межах норми. На користь діагнозу ХЕЛ НІЧ свідчить збільшення кількості мієлобластів (5-19%) і наявність диспластичних змін у клітинах інших ліній.
Виявлення клональних хромосомних аномалій, таких як трисомія 8 та i(17q), у складних випадках дозволяє диференціювати ХЕЛ та ідіопатичний еозинофільний синдром (ІЕС). У низці випадків з ХЕЛ асоціюються такі цитогенетичні аномалії, як t(8;13)(p11; q12) та інші транслокації 8p11 – t(8;9)(p11; q32-34) і t(6;8)(q27; p11). У деяких хворих виявляються мутації гена JAK2.
До категорії мієлодиспластичних/мієлопроліферативних новоутворень належать клональні процеси, які до моменту маніфестації мають клінічні, лабораторні й морфологічні ознаки, що перекриваються і характерні як для МДН, так і для МПН.
До групи МДН/МПН, відповідно до модифікованої у 2016 р. класифікації ВООЗ, належать ХММЛ, атиповий BCR-ABL1 негативний хронічний мієлолейкоз (аХМЛ), ювенільний мієломоноцитарний лейкоз (ЮММЛ), мієлодиспластичне/мієлопроліферативне новоутворення некласифіковане (МДН/МПН-Н) і як «попередня» нозологічна форма – МДН/МПН з кільцевими сидеробластами і тромбоцитозом (МДН/МПН-КС-Т), раніше відома як рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами і тромбоцитозом (РАКС-Т). Критеріями для діагностики МДН/МПН-КС-Т визнані: наявність рефрактерної анемії, ознак дизеритропоезу в кістковому мозку, вміст кільцевих сидеробластів, що становлять ≥15% серед ядровмісних клітин еритробластичного ряду, виявлення мегакаріоцитів з ознаками, що спостерігаються при первинному мієлофіброзі й есенціальній тромбоцитемії, кількість тромбоцитів у периферичній крові >450×109/л.
Після виявлення зв’язку МДН/МПН-КС-Т з мутаціями гена SF3B1 (які своєю чергою асоційовані з наявністю кільцевих сидеробластів) з’явилися нові докази на підтримку того, що МДН/МПН-КС-Т може бути самостійною нозологічною формою.
У хворих на МДН/МПН-КС-Т мутації гена SF3B1 часто поєднуються з мутаціями JAK2V617F і менш часто (<10%) з мутаціями генів CALR або MPL.
Хронічний мієломоноцитарний лейкоз характеризується персистентним моноцитозом – >10% у лейкограмі при абсолютній кількості моноцитів у периферичній крові >1×109/л, відсутністю злитого гена BCR-ABL і перебудов генів PDGFRA, PDGFRB, FCFR1. Кількість бластів і промоноцитів у крові і кістковому мозку не досягає 20%. У клітинах одного або більше паростків мієлопоезу відзначаються диспластичні зміни. У хворих, як правило, спостерігається збільшення кількості лейкоцитів і абсолютний моноцитоз (моноцити є зрілими, з незміненими цитоморфологічними ознаками). Промієлоцити й мієлоцити складають <10% від загальної кількості лейкоцитів. У більшості хворих виявляються ознаки дисгранулоцитопоезу, що виражаються в появі нейтрофілів з гіпо- і аномально часточковими ядрами, наявність аномальної зернистості в цитоплазмі (табл. 9).
У модифікованій класифікації ВООЗ (2016) пропонується поділяти ХММЛ на 3 групи залежно від відсотка бластів і промоноцитів у кістковому мозку й периферичній крові.
До категорії ХММЛ‑0 належать випадки з наявністю <2% бластів у периферичній крові і <5% – у кістковому мозку.
При ХММЛ‑1 вміст бластних клітин у крові становить 2-4% та/або 5-9% – у кістковому мозку.
При ХММЛ‑2 кількість бластів у крові становить 5-19% і в кістковому мозку – 10-19% та/або в цитоплазмі наявні клітини паличок Ауера.
У зв’язку із встановленням клінічних і молекулярно-генетичних відмінностей між так званими проліферативним (кількість лейкоцитів ≥13×109/л) і диспластичним типами ХММЛ (кількість лейкоцитів <13×109/л), і особливо відмінностей, пов’язаних з аберацією в RAS/MPK сигнальних шляхах, виправданим є виділення цих двох підтипів захворювання.
У мазках зі стернального пунктату кісткового мозку більш ніж у 75% пацієнтів визначається гіперклітинність. У більшості хворих при дослідженні кісткового мозку виявляються ознаки дисгранулоцитопоезу, а майже у 50% – дизеритропоезу (часточковість ядер, поява клітин з мегалобластоїдними ознаками). Ознаки дисмегакаріоцитопоезу спостерігаються у 70-80% пацієнтів і проявляються в наявності мікромегакаріоцитів або мегакаріоцитів з аномальною часточковістю ядер. Майже у третини хворих при гістологічному вивченні трепанобіоптатів кісткового мозку виявляються ознаки фіброзу.
При ХММЛ найчастіше спостерігаються мутації генів SRSF2, TET2 та/або ASXL1 (>80% випадків). Наявність мутацій гена ASXL1 обумовлює більш агресивний перебіг захворювання.
Атиповий хронічний мієлолейкоз, BCR-ABL1 негативний – захворювання, якому на момент встановлення діагнозу властиві як мієлопроліферативні, так і мієлодиспластичні ознаки. Наявність мультилінійних ознак дисплазії вказує на те, що в основі розвитку захворювання лежить ураження мієлоїдної стовбурової клітини кісткового мозку. Статистичні дані щодо частоти аХМЛ практично відсутні. Вважають, що на кожні 100 випадків Ph-позитивного ХМЛ припадає 1-2 хворих на аХМЛ.
У більшості хворих спостерігаються ознаки сплено- й гепатомегалії. Основні прояви обумовлені наявністю анемії, в окремих випадках – тромбоцитопенії. Кількість лейкоцитів у периферичній крові, як правило, підвищена, коливається в межах 24-69×109/л, у деяких випадках >300×109/л (табл. 10). Вміст бластів у периферичній крові у більшості хворих <5% і ніколи не досягає 20%. Кількість незрілих гранулоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів, метамієлоцитів) у лейкограмі становить 10-20%, іноді дещо вища. Абсолютна кількість моноцитів у лейкограмі рідко перевищує 10%. Кількість базофілів трохи підвищена.
Характерною рисою аХМЛ є дисгранулоцитопоез, що проявляється в наявності аномальної зернистості в цитоплазмі нейтрофілів та псевдопельгерівських лейкоцитів.
У гістологічних зрізах трепанобіоптатів кісткового мозку визначається гіперклітинність, обумовлена підвищеним вмістом зрілих і незрілих нейтрофілів. Помірно збільшена кількість бластів, але їх вміст завжди <20%. Кількість мегакаріоцитів може бути зниженою або збільшеною. У деяких з них спостерігаються диспластичні зміни. В окремих випадках клітинні елементи еритропоезу, у тому числі і з дизеритропоетичними ознаками, можуть становити до 50%. Збільшена кількість ретикулінових волокон може виявлятися в момент встановлення діагнозу або пізніше при прогресії захворювання.
За даними цитохімічного дослідження, активність лужної фосфатази, різко знижена в нейтрофілах при Ph‑позитивному ХМЛ, у хворих на аХМЛ може бути низькою, не відрізнятися від показників у нормі і навіть бути підвищеною. При реакції на α-нафтілацетатестеразу й кислу неспецифічну естеразу в кістковому мозку хворих на аХМЛ виявляється більший вміст клітин моноцитарного ряду, ніж при забарвленні за Папенгеймом.
Каріотипічні аномалії виявляються у 80% хворих на аХМЛ. Найчастішими є такі аномалії, як +8 і del(20q), але зустрічаються також аномалії хромосом 13, 14, 17, 19 і 12. Зрідка в пацієнтів з аХМЛ визначається i(17q), більш властивий для ХММЛ. Майже у 30% хворих виявляються набуті мутації генів NRAS і KRAS, у деяких випадках – мутації JAK2V617F.
Підтип аХМЛ нині досить повно охарактеризований на молекулярному рівні, що дозволяє легше відрізнити його від ХНЛ. Якщо ХНЛ значною мірою асоційований з мутаціями гена CSF3R, то при аХМЛ вони зустрічаються вкрай рідко (<10%). І навпаки, аХМЛ асоціюється з мутаціями генів SETBP1 та/або ETNK1 майже у третини пацієнтів.
Ювенільний мієломоноцитарний лейкоз – агресивне клональне неопластичне захворювання кровотворної тканини, що зустрічається в немовлят або в дитячому віці й характеризується переважною проліферацією клітин гранулоцитарного і моноцитарного рядів (табл. 11). Аномалії клітин еритробластичного й мегакаріоцитарного рядів, що часто виявляються при цьому, слугують непрямим підтвердженням того, що в основі розвитку лейкемічного процесу лежить трансформація мієлоїдної стовбурової клітини кісткового мозку.
Захворюваність на ЮММЛ – приблизно 0,13 на 100 тис. дитячого населення. ЮММЛ становить 2-3% усіх випадків лейкозів у дітей або 20-30% усіх випадків мієлодиспластичних і мієлопроліферативних захворювань у пацієнтів до 14 років. Основними клінічними проявами захворювання є анемія, спленомегалія, гепатомегалія (75%), лімфаденопатія (у 20% хворих), шкірні прояви у вигляді висипання, обумовлені лейкемічними інфільтратами, специфічні прояви депігментації шкіри. У частини хворих відзначається гарячкова реакція, симптоми тонзиліту або бронхіту, ознаки геморагічного діатезу.
Клінічні прояви у хворих на ЮММЛ часто нагадують ті, що спостерігаються при інфекційних захворюваннях, викликаних вірусом Епштейна-Барр, цитомегаловірусом, вірусом герпесу людини 6 типу тощо. Уже на початку захворювання значно зменшується кількість тромбоцитів (до 40×109/л). Загальна кількість лейкоцитів у крові, як правило, збільшена, але нижче, ніж при Ph+ ХМЛ і коливається в межах 25-35×109/л. Лише у 5-10% хворих вміст лейкоцитів у крові >100×109/л. Лейкоцитоз обумовлений збільшенням кількості нейтрофільних лейкоцитів і моноцитів.
У лейкограмі виявляються незрілі форми гранулоцитів, у тому числі мієлоцити і промієлоцити. Може визначатися підвищена кількість базофілів. У мазках периферичної крові можуть виявлятися незрілі клітини еритробластичного ряду, кількість яких збільшується при прогресії захворювання. Зустрічаються окремі плазматичні клітини й імунобласти. Сумарний вміст бластних клітин і промоноцитів у периферичній крові завжди <20%.
Кістковий мозок є гіперклітинним, містить збільшену кількість бластів (до 10-15%), незрілих і зрілих гранулоцитів. Моноцити становлять 5-10% від загальної кількості мієлокаріоцитів, але в окремих хворих їх вміст може бути підвищений до 30%. Вміст бластів і промоноцитів <20%. У деяких випадках у клітинах гранулоцитарного й еритробластичного рядів можуть виявлятися нерізко виражені диспластичні зміни (псевдопельгерівські лейкоцити, гіпогрануляція цитоплазми нейтрофілів, мегалобластоїдні зміни в клітинах еритробластичного ряду). Вміст мегакаріоцитів, як правило, знижений, ознаки дисплазії в клітинах мегакаріоцитарного ряду спостерігаються рідко.
Вогнища лейкемічної інфільтрації, представлені трансформованими клітинами гранулоцитарного й моноцитарного рядів, виявляються також у поверхневих і глибоких шарах шкіри і в легенях.
Майже у 90% хворих спостерігаються мутації генів PTPN11, KRAS, NRAS, CBL або NF1. При аналізі каріотипу майже у 20% хворих на ЮММЛ виявляється моносомія 7 хромосоми, у 10% пацієнтів – інші аномалії.
У цілому діагностичні критерії ЮММЛ включають клінічні й гематологічні ознаки, дані цитогенетичних і молекулярно-генетичних досліджень і деякі додаткові умови. До перших належать: кількість моноцитів у периферичній крові ≥1×109/л, вміст бластів у крові і кістковому мозку <20%, наявність спленомегалії, відсутність Ph-хромосоми (перебудов BCR-ABL1). Щодо генетичних аномалій, достатньо наявності однієї з таких: мутації генів PTPN11, або KRAS, або NRAS.
Критерії третьої групи повинні використовуватися при діагностиці ЮММЛ у хворих за відсутності молекулярно-генетичних змін: наявність моносомії 7 або інших аномалій хромосом і принаймні двох таких: вміст гемоглобіну F, що збільшується з віком, визначення в мазках крові мієлоїдних і еритроїдних клітин-попередників, гіперчутливість до гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулювального фактора при дослідженні колоній, гіперфосфорилювання STAT5.
МДН/МПН з кільцевими сидеробластами і тромбоцитозом. Раніше ця форма була відома як РАКС-Т. Характеризується рефрактерною анемією, дизеритропоезом у кістковому мозку з наявністю кільцевих сидеробластів і мегакаріоцитів з ознаками, що спостерігаються при первинному мієлофіброзі й есенціальній тромбоцитемії. Основою для виділення МДН/МПН-КС-Т як самостійної нозологічної форми слугує часта асоціація з мутаціями гена SF3B1 (з якими, у свою чергу, пов’язана наявність кільцевих сидеробластів). При МДН/МПН-КС-Т мутації SF3B1 часто поєднуються з мутаціями V617F генів JAK2 і рідше (<10%) – з мутаціями CALR і MPL (табл. 12).
Мієлодиспластичне/мієлопроліферативне новоутворення некласифіковане. Діагноз МДН/МПН-Н встановлюється у хворих за наявності клініко-лабораторних і морфологічних ознак, властивих як для МДС, так і для мієлопроліферативних захворювань, але за відсутності критеріїв, що дозволяють віднести їх до зазначених вище форм МДН/МПН (ХММЛ, аХМЛ, ЮММЛ). Характеризується неефективною проліферацією диспластичних клітин однієї з ліній мієлопоезу. Діагностування МДН/МПН-Н має важливе клінічне значення, бо визначає вибір терапії.
При захворюванні вражаються селезінка, печінка, є вогнища лейкемічної інфільтрації в інших органах. При дослідженні крові визначається анемія з ознаками макроцитозу або без них. Результати лабораторних досліджень при встановленні діагнозу МДН/МПН-Н мають бути такими.
• Наявність клінічних, лабораторних і морфологічних ознак, властивих одній із форм МДН (МДН з ознаками однолінійної дисплазії, МДН з кільцевими сидеробластами, МДН з мультилінійною дисплазією, МДН з надлишком бластів), <20% бластів у крові й кістковому мозку.
• Виражені ознаки мієлопроліферативного процесу: кількість тромбоцитів ≥450×109/л поєднується з проліферацією мегакаріоцитів, або кількість лейкоцитів ≥13×109/л; наявність або відсутність вираженої спленомегалії.
• Відсутність в анамнезі хворого вказівок на раніше діагностоване МПН або МДН.
• Відсутність даних щодо проведеної терапії цитотоксичними препаратами або ростовими факторами, які могли б пояснити появу мієлодиспластичних або мієлопроліферативних ознак. Відсутність Ph-хромосоми або злитного гена BCR-ABL1, t(3;3)(q21; q26), del(5q) або inv(3)(q21; q26).
• Наявність захворювання, що виникло de novo, зі змішаними мієлопроліферативними і мієлодиспластичними ознаками, що не дають можливості віднести його до тієї або іншої категорії МДН, МПН або МДН/МПН.