14 листопада, 2016
Неотложная абдоминальная хирургия у онкологических больных
Онкологи – специалистам общей лечебной сети
12-13 сентября в г. Тернополе состоялась научно-практическая конференция «Неотложная абдоминальная хирургия у онкологических больных», в которой приняли участие более 150 специалистов из разных регионов Украины. Конференция прошла на высоком научном, организационном уровне и отличалась межотраслевой направленностью: ведущие украинские онкологи обсуждали организацию взаимодействия с ургентными хирургами общей лечебной сети.
Организаторами конференции выступили Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского и Тернопольский областной клинический онкологический диспансер при поддержке Управления здравоохранения Тернопольской областной госадминистрации, а также Национальной ассоциации онкологов Украины и Ассоциации хирургов Тернопольщины. На церемонии открытия участников конференции приветствовал ректор Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского, доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Корда, который подчеркнул значимость мероприятия и пожелал коллегам плодотворной работы.
Повторным операциям у больных раком желудка (РЖ) и колоректальным раком (КРР) был посвящен доклад директора Национального института рака (НИР), доктора медицинских наук Елены Александровны Колесник. Отмечена высокая распространенность опухолей этих локализаций и ее актуальность на разных уровнях оказания медицинской помощи. Карцинома желудка отличается неблагоприятным прогнозом: в развитых зарубежных странах при выполнении R0 резекции 5-летняя выживаемость составляет 20-25%, 3-летняя колеблется от 31% в странах Европы до 70% – в Японии. Основным осложнением РЖ является кровотечение, которое характерно для III-IV стадий заболевания. К ургентным хирургам преимущественно попадают больные с перфорацией, вызванной опухолевым процессом.
Ургентное хирургическое вмешательство при РЖ необходимо проводить в минимально возможном объеме («damage control»), в большинстве случаев его выполняют по такому же принципу, как и при кровотечении/перфорации при язвенной болезни желудка. Однако проведение минимальной резекции в лечении кровотечений при РЖ сопряжено с целым рядом проблем. Минимальная резекция исключает лимфодиссекцию в оптимальном объеме, сопровождается большим количеством тяжелых осложнений, требует длительного восстановительного периода, что задерживает начало адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) на 2-3 мес и существенно ухудшает отдаленные результаты лечения (5-летняя выживаемость составляет <1%). Поэтому оптимальной тактикой следует считать остановку кровотечения с помощью медикаментозных, эндоскопических, радиологических методов с последующим выполнением спиральной компьютерной томографии (СКТ) и лапароскопическим стадированием для определения группы плохого прогноза. Далее может быть проведена химиотерапия (НеоПХТ), затем – адекватная лапароскопическая операция с D2 диссекцией с ранним началом адъювантной ХТ. В руководстве Национальной онкологической сети США (NCCN) предоперационная ХТ рекомендуется, начиная со стадии Т2N0М0; такой подход может улучшить показатель 5-летней выживаемости на 13-16%.
Согласно опыту НИР консервативная остановка кровотечения осуществима более чем в 90% случаев при РЖ, первично осложненном кровотечением. Начиная с 2014 г. в НИР всем больным РЖ перед плановой операцией проводится лапароскопическое стадирование; выявление канцероматоза исключает дальнейшее планирование хирургического лечения. НеоПХТ проведена 125 пациентам, у 36,8% из них достигнута регрессия опухоли до состояния раннего РЖ; 3-летняя выживаемость в этой группе больных достигла 34,5%, в общей группе данный показатель составил 28,5%.
Основным неотложным состоянием при КРР является острая кишечная непроходимость (ОКН), которая манифестирует в 7-47% случаев, более характерна для рака левой половины ободочной кишки, как правило, при низкодифференцированных опухолях III стадии. Развитие ОКН считается фактором плохого прогноза.
Вариантами хирургического лечения ОКН при КРР являются: одномоментная резекция с реконструкцией и лимфодиссекцией в оптимальном объеме, обструктивная резекция, колостомия, стентирование, декомпрессия, плановая операция. В настоящее время отсутствуют четкие руководства, в каких случаях следует применять тот или иной тип операции. Полная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов обеспечивает больший радикализм в сравнении со стандартной лимфодиссекцией при карциноме ободочной кишки (5-летняя выживаемость составляет 90,8 и 77,7% при II и III стадиях соответственно). После первичных операций по поводу ОКН, сопровождающихся лимфодиссекцией и реконструкцией, выживаемость при III стадии заболевания даже лучше, чем при II стадии. После ОКН, возникшей на II стадии, часто развивается канцероматоз; в 30% случаев выявляют отдаленные метастазы, в 4,8% – локальные рецидивы. В целом определяющим фактором эффективности хирургического лечения является объем лимфодиссекции. Для достижения хорошего онкологического результата после стандартных резекций, выполненных ургентными хирургами, проводятся дополнительные резекции. По данным НИР, поражение лимфоузлов при повторных операциях обнаруживается в 16% случаев, и это – существенный показатель.
Доклад «Онкологическая настороженность в условиях неотложной хирургии и клинические эффекты вакцинотерапии» представил академик НАН Украины, директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого (ИЭПОР) НАН Украины Василий Федорович Чехун. Он подчеркнул, что современное состояние украинской онкологии вызывает некоторые опасения. Есть основания утверждать, что развитие данного направления медицины не рассматривается в числе приоритетных задач государственной политики в области здравоохранения, вследствие чего существует риск разрушения целостной системы оказания онкологической помощи. При постоянно растущей стоимости лечения сегодня практически отсутствует финансовая поддержка государства.
С одной стороны, в развитии отечественной онкологии украинские специалисты стремятся ориентироваться на мировые стандарты, и это очень важно, но с другой стороны – по причине острого дефицита финансовых средств данные стандарты недоступны для многих пациентов. Все это вынуждает искать новые пути решения проблемы, в том числе посредством внедрения в клиническую практику отечественных научных разработок.
На протяжении не одного десятилетия ИЭПОР целостно занимается проблемами онкологии – от изучения патогенеза до совершенствования методов диагностики, подходов к лечению и реабилитации. Одним из методов, который тщательно изучен и подтвердил свою эффективность в составе комплексного лечения при ряде локализаций рака, включая КРР, является применение противоопухолевой вакцины. Специалистами ИЭПОР накоплен большой опыт в разработке противоопухолевых вакцин: первые данные о результатах их использования получены еще в начале 1980-х годов. Наиболее эффективными признаны аутовакцины, изготавливаемые индивидуально для каждого больного, поскольку они содержат весь спектр антигенов, присущих опухоли конкретного пациента.
Академик В.Ф. Чехун подчеркнул, что вакцины прошли все процедуры, необходимые для легализации биотехнологических препаратов в Украине, утверждены соответствующие методические рекомендации МЗ Украины, в которых четко расписаны этапы изготовления вакцины, проверки ее качества, особенности хранения и терапевтического применения. В то же время вакцины не могут быть стандартизованы подобно фармацевтическим препаратам, поскольку создаются индивидуально и отличаются по своему составу.
Сегодня аутовакцины рассматриваются как ценная составляющая комплексной терапии в сочетании с адъювантной ХТ, применяются в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов и метастазирования. Использование противоопухолевых аутовакцин у больных КРР инициирует увеличение количества Т-лимфоцитов, повышает выработку ключевых цитокинов, нормализует иммунный статус пациентов, достоверно повышает эффективность терапии при I-II стадиях опухолевого процесса. Согласно результатам исследований применение аутовакцины снижает риск рецидива, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 10-14%.
Каковы же точки соприкосновения между учеными и хирургами общей лечебной сети? Докладчик подчеркнул, что возможность назначения вакцинотерапии следует рассматривать на этапе хирургического лечения, а особенно в тех случаях, когда есть основания предполагать, что опухоль будет устойчива к стандартной ХТ, поскольку именно в этом случае аутовакцины наиболее эффективны. Для того чтобы вакцина могла быть создана, хирургу достаточно сохранить небольшой фрагмент наиболее активного краевого участка опухоли (кусочек ткани массой около 5 г), поместив ее в жидкий азот. Впоследствии по желанию пациента этот препарат может быть передан в ИЭПОР для изготовления аутовакцины.
Особенностям онкохирургии в постиндустриальной информационной постгеномной эре посвятил свое выступление главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Онкология», заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев. Он отметил, что в настоящее время возможности онкохирургии практически достигли предела своей эффективности. Помимо факторов, связанных с работой хирурга (уровень мастерства, принятие решения), которые являются очень значимыми и сугубо индивидуальными, на отдаленные результаты лечения существенно влияют стадия и молекулярно-биологические особенности опухоли. Последние рассматриваются как основной фактор неудовлетворительных результатов лечения. Молекулярный профиль опухоли постоянно изменяется на протяжении периода ее роста.
Открыты явления интер- и интратуморальной гетерогенности; показано, что разные клетки одной опухоли будут по-разному отвечать на терапию. Сегодня известен феномен ранней диссеминации опухоли, открыто явление «дремлющих» метастазов. Не случайно известный ученый Robert Sutherland говорил: «Больного убивает то, что не видит хирург», подразумевая минимальную остаточную болезнь и скрытую диссеминацию. Хирургическое вмешательство повышает содержание в крови циркулирующих опухолевых клеток, до 2% из них могут колонизировать отдаленные органы или область первичной опухоли. Операционная рана в целом рассматривается как отдельная метастатическая ниша; минимальная травматичность хирургического вмешательства (при сохранении радикализма) снижает риск развития рецидива.
В постгеномной эре молекулярное профилирование опухоли становится неотъемлемой составляющей адекватного лечения. Морфологический и молекулярный диагноз врач должен знать до начала противоопухолевого лечения. Современные западные тенденции в подготовке онкохирургов предполагают получение в процессе обучения теоретических базовых знаний по фундаментальной молекулярной онкологии. Профессор А.А. Ковалев процитировал слова известного ученого, президента Американского общества клинических онкологов – ASCO (2010-2011), профессора George Sledge: «Поскольку задачей онкологии является изучение биологии рака, то определение онколога в будущем должно звучать как «клинический онкобиолог». Основными тенденциями в развитии хирургии являются применение гибридных технологий и выполнение миниинвазивных вмешательств. Прогресс знаний способствовал появлению новой хирургической специальности (image-guided surgery); для контроля краев резекции все чаще используются флуоресцентные метки.
Зарубежные исследования показали, что результаты лечения рака прямой кишки (РПК) существенно отличаются не только в разных странах, но и в разных лечебных учреждениях в пределах одной страны, и даже в одной больнице у разных хирургов. По данным Р. Quirke и соавт. (2009), только у 53% больных РПК выполняется адекватная операция – тотальная мезоколонэктомия. Согласно данным исследования, проведенного в Дании при аудите японских специалистов, процедура D2 диссекции при РЖ чаще всего соответствовала процедуре D1. Адъювантная химиолучевая терапия при РЖ в целом не улучшает результаты лечения, а лишь компенсирует низкое качество хирургического вмешательства (I. Songun et al., 2010). Тщательный анализ взаимодействия всех звеньев лечебной цепи в каждом лечебном учреждении позволит своевременно выявлять и устранять недостатки.
Важно помнить о том, что лечение онкологических заболеваний всегда мультимодально, и на каждом этапе должны учитываться последующие. Ургентная операция ухудшает прогноз и всегда требует проведения адъювантной терапии.
Заведующий кафедрой хирургии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Богдан Олегович Матвийчук рассмотрел проблемные аспекты диагностики и лечения осложненного рака толстой кишки. В структуре осложнений доминирует ОКН, составляя более 60%; перфорации и острые кровотечения встречаются в 19,1 и 11,6% случаев соответственно. Докладчик отметил, что в Украине больных с ОКН опухолевого генеза чаще всего госпитализируют в хирургические отделения общей практики. Несмотря на относительно благоприятное течение рака ободочной кишки и возможность выполнения радикальных операций, почти у каждого пациента вмешательство ограничивается ликвидацией непроходимости и формированием декомпрессионных колостом.
Среди хирургов общей лечебной сети доминирует ошибочное представление о низких возможностях проведения радикальной операции у больных осложненным раком толстой кишки. В действительности при ургентных вмешательствах чаще всего нет необходимости выводить колостому, снижая качество жизни больного, поскольку впоследствии онкохирург сможет выполнить радикальную операцию с формированием функционального анастомоза.
Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки в один этап является наиболее прогрессивным подходом. В связи с тем, что субтотальная колэктомия может сопровождаться высокой послеоперационной летальностью и плохо переносится пациентами пожилого и старческого возраста, чаще всего следует отдавать предпочтение интраоперационному кишечному лаважу с резекцией и первичным восстановлением непрерывности кишки.
Интраоперационный кишечный лаваж позволяет выполнить первично-восстановительные операции, способствует раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта, социальной реабилитации и достижению удовлетворительного качества жизни пациентов.
Современной альтернативой декомпрессионным вмешательствам является стентирование толстой кишки; сегодня доступны металлические кишечные стенты, которые могут быть установлены под контролем рентгеноскопии с контрастированием и баллонной дилатацией, эндоскопическим либо комбинированным эндоскопически-рентгенологическим способом. Этот метод ургентного вмешательства может в равной степени рассматриваться в качестве «моста» к последующему радикальному онкологическому лечению или как финальная паллиативная мера.
Заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Тарас Григорьевич Фецич акцентировал внимание на принципах лечения больных КРР после ургентных операций. Задачей хирурга общей практики является интраоперационное стадирование (выявление лимфогенных, гематогенных, имплантационных метастазов); дополнительно может быть использована послеоперационная компьютерная томография (КТ). При наличии диссеминации следует рассмотреть возможность дальнейшего хирургического лечения, проведения ХТ и биотерапии. Принципиальным является понимание того, какой результат должен быть достигнут у конкретного пациента с метастатическим КРР (мКРР): увеличение продолжительности жизни, поддержание ее качества, остановка прогрессирования опухолевого процесса, уменьшение выраженности симптомов заболевания. В зависимости от этого онкохирург решает вопрос о возможности проведения циторедуктивной операции, необходимости выполнения резекции печени, лимфаденэктомии.
Продемонстрировано, что использование хирургического компонента в составе комплексного лечения мКРР при метастазировании в печень увеличивает показатель 5-летней выживаемости в 2 раза, а при канцероматозе брюшины – в 3 раза.
Докладчик подчеркнул, что после ургентных операций лечение больных КРР только начинается; остро стоит проблема диспансеризации таких пациентов, а выработка тактики дальнейшего ведения требует привлечения врачей смежных специальностей. Актуальность проблемы обусловлена большим количеством таких больных; при надлежащем лечении достигается значительное увеличение продолжительности жизни с сохранением высокого качества последней и социальной активности. В связи с этим целесообразным представляется создание специализированных межрегиональных центров лечения больных мКРР – один такой центр мог бы обеспечивать потребности в лечении пациентов из 5-7 областей Украины.
Проблему непроходимости при раке толстой кишки и забрюшинных опухолях рассмотрел заведующий кафедрой хирургии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Белянский. Он подчеркнул, что в последние годы в мировой практике наметилась четкая тенденция к изменению хирургической тактики лечения онкологических больных с кишечной непроходимостью, суть которой заключается в проведении первично-радикального (первично-восстановительного) хирургического лечения. Согласно зарубежным данным только 20% пациентов соглашаются на повторные восстановительные операции. При выборе метода хирургического лечения очень важно учитывать принципы онкологической радикальности. В соответствии с международными рекомендациями стентирование является эффективным методом восстановления кишечной проходимости, но только при возможности его выполнения (уровень доказательств IIВ), и может служить «мостом» к плановому хирургическому лечению (уровень доказательств IВ).
Профессор Л.С. Белянский представил результаты исследования, согласно которым использование комплексной программы лечения у больных (n=194) с декомпрессированными формами обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки давало возможность выполнить первично-радикальные операции в 96,1% и первично-восстановительные в один этап – в 73,3% случаев. Такой подход позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 33,2 до 15,2%, а показатель летальности – с 9,3 до 5,9%, обеспечить эффективную реабилитацию и повышение качества жизни.
При непроходимости правой половины толстой кишки массивное распространение опухолевого процесса на соседние органы при отсутствии канцероматоза брюшины, асцита и отдаленных метастазов не считается противопоказанием к хирургическому лечению. Потенциально неоперабельными можно считать опухоли в случаях наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, старческого возраста пациентов, отсутствия надлежащего материально-технического обеспечения для проведения операции. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия с удалением части или всего пораженного соседнего органа может быть операцией выбора при осложненном раке правой половины толстой кишки.
Заведующий проктологическим отделением Ривненского областного онкологического диспансера, доктор медицинских наук Виктор Евгеньевич Жильчук представил доклад под названием «КРР, осложненный кишечной непроходимостью: опыт оказания неотложной хирургической помощи в условиях онкодиспансера». Он подчеркнул, что адекватное хирургическое лечение этой категории больных возможно только при объединении усилий специалистов в области ургентной хирургии и онкологического стационара. Это предполагает привлечение онкохирургов к оказанию консультативной и практической помощи непосредственно в центральных районных и городских больницах.
Для оценки радикальности ургентных операций были проанализированы данные 81 пациента (40 мужчин и 41 женщины; средний возраст 65,8 года), из которых 49 получили лечение в условиях онкологического диспансера, 32 – в учреждениях общей лечебной сети в период 2010-2015 гг.
При условии, что всем больным были проведены радикальные или условно-радикальные операции, у 11 пациентов после завершения ургентной операции присутствовали признаки остаточного заболевания (наличие пораженных лимфоузлов по ходу или в устье магистральных сосудов). Впоследствии 34 больным были выполнены плановые вмешательства, еще 5 пациентов отказались от дальнейшего хирургического лечения.
Докладчик подчеркнул, что оказание неотложной хирургической помощи с позиций онкологического радикализма скрывает в себе огромный потенциал для улучшения показателей лечения больных с осложненными формами КРР. Авторы исследования предложили алгоритм оказания неотложной помощи, который предполагает совместное участие хирургов общей лечебной сети и онкохирургов в выборе метода хирургического лечения, определении объема операции и варианта ее завершения.
Диагностические возможности КТ у больных раком толстой кишки рассмотрел заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и терапии и радиационной медицины Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иосифович Галайчук. Он отметил, что современные методы визуализации играют значимую роль в диагностике рака, определении локализации перед хирургическим иссечением опухолей разных локализаций, а также наблюдении после лечения. Проведение КТ позволяет:
– выявить локализацию лимфоузлов и прорастание опухоли за пределы серозной оболочки, обеспечить адекватный объем лимфодиссекции при операциях по поводу КРР, в том числе лапароскопических;
– определить точную локализацию опухоли и ее протяженность в кишечнике;
– исследовать анатомические варианты крупных сосудов при планировании операции;
– выявить поражения других органов за пределами первичной опухоли, наличие перитонеального канцероматоза.
КТ органов живота, таза и грудной полости – необходимый этап обследования первичного больного КРР. При выполнении КТ пациентам с раком толстой кишки необходимо определить состояние лимфатических коллекторов в основе верхней и нижней брыжеечных артерий. При наличии увеличенных или структурно измененных лимфоузлов объем лимфодиссекции увеличивается до D3.
Не следует забывать о том, что основными причинами смерти при КРР становятся рецидивы заболевания; после плановых операций частота рецидивов составляет 11-33%, после ургентных хирургических вмешательств этот показатель значительно выше (13-43%). Послеоперационную КТ органов брюшной полости проводят через 1-2 мес для определения качества хирургического вмешательства, своевременной диагностики рецидивов или метастазов, а также перед планированием ХТ.
Заведующий научно-исследовательским отделением онкогинекологии НИР, доктор медицинских наук Валентин Станиславович Свинцицкий обсудил с коллегами неотложные состояния в онкогинекологии, подчеркнул их междисциплинарный характер. Он отметил, что в Украине заболеваемость гинекологическим раком основных локализаций не уменьшается; высокая заболеваемость отмечается среди женщин репродуктивного возраста; все еще высока частота запущенных случаев. Можно выделить три группы неотложных состояний в онкогинекологии:
– неотложные состояния как первое проявление онкологического заболевания;
– серьезные осложнения, которые развиваются на фоне лучевой и химиотерапии, после хирургических вмешательств (например, химиолучевая терапия может вызывать массивный некроз тканей; лучевая терапия, особенно в сочетании с хирургическим лечением, может провоцировать стеноз или полную непроходимость мочеточников);
– осложнения, связанные с прогрессированием гинекологического рака (III‑IV стадии), процессом метастазирования.
Основная цель ургентных операций при осложнениях гинекологического рака – это улучшение качества жизни пациентов. Большинство больных гинекологическим раком умирают именно от осложнений, в том числе связанных с разрастанием конгломерата опухоли, и нередко даже при поздних стадиях метастазы не обнаруживаются. Отек тканей, ОКН, стеноз или свищи мочеточников, свищи мочевого пузыря, уретерогидронефроз относятся к числу распространенных осложнений. Пациентки обязательно должны проходить регулярные урологические обследования, так как даже после успешного завершения терапии при отсутствии опухолевого процесса они могут страдать хронической почечной недостаточностью, вызванной предшествующим лечением.
У онкогинекологических больных высок риск развития тромбоэмболических осложнений; почти в 60% случаев их источником являются глубокие вены нижних конечностей и вены таза, поэтому обязательна медикаментозная тромбопрофилактика. Важен также температурный режим (согревание пациентки) во время операции, что также снижает риск возникновения тромбоэмболических осложнений.
Причиной ОКН у онкогинекологических больных чаще всего является рак яичника. Задачи лечения на ургентном этапе – только ликвидация непроходимости и гистологическая верификация диагноза с последующим проведением специализированного лечения уже в онкологическом стационаре. Вовлечение органов малого таза в опухолевый процесс требует выполнения сложных мультивисцеральных операций при участии мультидисциплинарной бригады специалистов.
Докладчик также рассмотрел варианты ургентных операций, которые могут быть выполнены при развитии рецидивной опухоли в области малого таза, а также варианты реконструктивных хирургических вмешательств.
Во время работы конференции прозвучало еще много интересных докладов, сопровождавшихся дискуссиями. Организаторы стремились придать мероприятию многоплановый характер как с позиций науки, так и с точки зрения практической хирургии. В ходе конференции наметилась тенденция к объединению усилий онкологов и специалистов общей лечебной сети, что в современных сложных условиях особенно важно, в том числе ввиду постоянного расширения арсенала методов, которые могут быть использованы для оказания ургентной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
Подводя итоги, участники отметили своевременность и высокий научный уровень конференции, высказали пожелание, чтобы она стала традиционной.
В рамках конференции состоялось первое заседание правления Национальной ассоциации онкологов Украины. Напомним, что эта общественная организация призвана представлять интересы украинских онкологов на национальном и международном уровнях. Основные организационные принципы, устав ассоциации и состав ее правления были утверждены в рамках XIII Съезда онкологов и радиологов Украины.
Сразу по завершении заседания мы попросили прокомментировать ситуацию в отрасли председателя правления Национальной ассоциации онкологов Украины: член-корреспондент НАМН Украины, ректор Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Васильевич Думанский рассказал о результатах заседания и планах на ближайшее будущее.
– Как Вы оцениваете результаты заседания правления ассоциации?
– Сегодня в рамках Научно-практической конференции «Неотложная абдоминальная хирургия у онкологических больных» состоялось первое заседание правления Национальной ассоциации онкологов Украины, обсуждался широкий круг вопросов. К настоящему моменту ассоциация уже официально зарегистрирована в Министерстве юстиции Украины как общественная организация, намечены пути ее дальнейшего развития.
Предполагается, что конкретные члены правления будут нести ответственность за определенный фрагмент общей работы, выполнять четко оговоренные функции – обсуждению и распределению обязанностей мы посвятили часть заседания. Также определен состав ревизионной комиссии, размер и назначение денежных взносов, которые будут платить члены ассоциации. Эти средства пойдут на проведение конференций, издание публикаций по онкологии, позволят осуществлять адресную помощь, обеспечить специалистам-онкологам юридическую защиту. Не секрет, что онкологи, как и врачи других специальностей, сегодня оказываются недостаточно защищенными, сталкиваясь с конфликтными ситуациями.
Мы определили широкий круг вопросов, которые действительно актуальны для обсуждения и касаются в том числе внедрения в клиническую практику отечественных научных изысканий, с тем чтобы расширить возможности и улучшить онкологическим пациентам доступ к лечению. Как известно, в текущем году заканчивается государственная программа «Онкология»*, действовавшая на протяжении шести последних лет. Начиная с 2017 года, в онкологии не предусмотрено государственных программ, финансируемых Министерством здравоохранения Украины, и нам предстоит искать выход из создавшейся ситуации. Будут ли поступать химиопрепараты, на какие средства будут осуществляться закупки, кто ответственен за этот процесс – эти и многие другие вопросы сейчас ожидают ответа. По состоянию на сегодняшний день в украинские онкологические учреждения поступают препараты за 2015 год, что будет дальше – пока неизвестно.
Еще один актуальный вопрос – нужно ли Министерству здравоохранения закупать химиопрепараты в таких больших объемах, как это делалось ранее. Эффективность химиотерапии не превышает 30-35%, при этом в Украине отсутствует развитая сеть специализированных лабораторий, определяющих чувствительность к химиопрепаратам каждой конкретной опухоли. Поэтому, как правило, в онкологических учреждениях химиотерапию назначают эмпирически, без проверки индивидуальной чувствительности – а значит, подавляющее большинство финансовых средств, затраченных на закупки, используются бесцельно и даже во вред пациенту. В то же время существует ряд направлений, финансирование которых принесло бы реальную пользу онкологам и онкологическим больным. Это закупка линейных ускорителей, хирургического оборудования и инструментария, операционных столов, современного диагностического оборудования (ПЭТ/КТ, МРТ, УЗИ) и так далее, то есть всего, что будет служить на протяжении многих лет. Вместо чрезмерных закупок химиопрепаратов следует сделать акцент на раннюю диагностику и профилактику онкологических заболеваний.
Нецелесообразность нынешнего подхода подтверждается практикой: несмотря на то что химиопрепараты закупаются в огромном количестве, результаты лечения ухудшились, увеличилось число запущенных случаев рака. Как мы ни старались, за последние 20 лет при определенных локализациях новообразований показатели пятилетней выживаемости не только не улучшились, но даже снизились. И если сейчас не приложить усилий для организации ранней диагностики, пациенты так и будут обращаться за помощью с опухолями III-IV стадии, когда можно продлить им жизнь, но не излечить заболевание. В этом основная проблема.
Необходимость смены подхода важно доказать на уровне государства – но, к сожалению, нас не всегда хотят понимать. На ученом совете Министерства здравоохранения Украины, состоявшемся 8 сентября, обсуждались актуальные проблемы онкологии, но пока нам, похоже, не удалось продвинуться в их решении. В идеале Национальная ассоциация онкологов Украины призвана отстаивать интересы онкологической службы перед руководством нашей страны.
Следует отметить, что параллельно с заседанием правления ассоциации было проведено заседание Проблемной комиссии «Онкология» МЗ и НАМН Украины. Основная его задача – планирование научно-исследовательских работ в области онкологии, которые будут проводиться в нашей стране. Рассмотрены несколько тем научно-исследовательских работ, одна из которых была отклонена после всеобщего обсуждения. Кроме того, обсуждались методические рекомендации, подготовленные для внедрения в практическое здравоохранение, а также информационные письма.
– Как было озвучено при утверждении устава ассоциации, одним из важных направлений ее деятельности является международное сотрудничество. Какие шаги должны быть предприняты?
– На нынешнем заседании обсуждалась актуальность отправки молодых ученых на обучение и стажировку в зарубежные онкологические клиники, а также организация их участия в международных научных форумах. Финансовая поддержка мероприятий, направленных на повышение квалификации онкологов, – важная функция ассоциации. Также предполагается, что Национальная ассоциация онкологов будет представлять Украину на международном уровне.
– Каковы Ваши впечатления от сегодняшней конференции?
– Сегодняшняя конференция важна тем, что мы на своем уровне начинаем искать точки соприкосновения с ургентными хирургами, которые работают в особенно интенсивном режиме в связи с боевыми действиями в зоне АТО. В некоторых больницах на территории Украины сегодня работает только один ургентный хирург в условиях сверхнагрузки, и он точно не будет выполнять продолжительные сверхсложные операции: для него главное – помочь человеку выжить прямо сейчас. Поэтому так важно определение общего алгоритма для хирургов общелечебной сети – что должен делать районный ургентный хирург в рутинной практике, сталкиваясь с онкологическим больным и оказывая ему неотложную помощь.
В конференции приняли участие восемь заведующих кафедрами хирургии медицинских учебных заведений из разных городов Украины, главные врачи областных онкологических диспансеров, ведущие онкологи и хирурги нашей страны. Давно не было конференций, программа которых предполагала бы объединение усилий на самом высоком уровне и рациональный поиск точек соприкосновения между онкологами и хирургами общей лечебной сети.
Подготовила Катерина Котенко
* Закон України «Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року» від 23.12.2009 № 1794-VI; Наказ МОЗ України «Про виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року» від 14.05.2010 № 409/39.