13 листопада, 2016
Профілактика та лікування інвазивних мікозів в онкогематології: експертний форум
17 червня в м. Києві за підтримки компанії MSD відбувся експертний форум, присвячений лікуванню інвазивних мікозів (ІМ) в онкогематології. У заході взяли участь провідні вітчизняні фахівці з епідеміології, гематології, онкогематології, трансфузіології, радіаційної медицини. Головними завданнями форуму стали обговорення стратегій лікування ІМ у гематології відповідно до міжнародних стандартів і прийняття меморандуму щодо єдиних національних стандартів діагностики, профілактики та лікування цієї патології в гематологічних пацієнтів.
Провідний науковий співробітник відділення гематології ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» (м. Львів), кандидат медичних наук Лесь Миронович Лукавецький у своїй доповіді зосередився на епідеміології ІМ.
Сьогодні найбільш поширені 4 нозологічні форми ІМ: інвазивний кандидоз, інвазивний аспергільоз (ІА), криптококоз, пневмоцистна пневмонія. Гриби роду Candida та Aspergillus є найчастішими збудниками ІМ.
В Україні найвищий рівень захворюваності на ІМ спостерігається у Львівській, Дніпропетровській, Одеській, Харківській, Луганській та Донецькій областях. Загальна кількість хворих на ІМ може складати від 4296 до 5532.
На думку Леся Мироновича, можна виділити такі фактори, що збільшують загальну захворюваність на ІМ в Україні:
• велика кількість пацієнтів з ВІЛ; значні проблеми в діагностиці та лікуванні ВІЛ;
• велика кількість пацієнтів з туберкульозом, нераціональні терапія та ведення цієї хвороби;
• висока поширеність куріння, недооцінка кількості пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень;
• військові дії на сході України (цей фактор не може бути оцінений через відсутність даних);
• понад 1 млн (приблизно 2,2% населення) хворих на рак, що набагато більше за європейський рівень;
• підвищене радіаційне навантаження (внаслідок аварії на ЧАЕС) порівняно із середнім показником у європейських країнах;
• велика кількість імуноскомпрометованих осіб (медичні, соціальні, побутові причини та ін.).
До факторів, що знижують загальну поширеність ІМ в Україні, відносять такі:
• захворюваність на астму нижча, ніж у Європі, тому грибкова астма (алергічний бронхолегеневий аспергільоз і тяжка астма з грибковою сенсибілізацією) трапляється рідше;
• відсутність епідеміологічного нагляду, офіційної звітності;
• відсутність адекватної діагностики (неправильна чи неповна діагностика);
• вкрай мала кількість трансплантацій кісткового мозку та солідних органів;
• якість лікування пацієнтів зі злоякісними пухлинами не настільки висока, як у розвинутих країнах, тому багато хворих не доживають до тієї стадії, коли у них може виникнути ІМ.
Доповідь головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Гематологія», завідувача відділення медичної генетики ДУ «Національний центр радіаційної медицини» НАМН України (м. Київ), доктора медичних наук, професора Сергія Вікторовича Клименка була присвячена корекції факторів ризику та діагностиці ІМ.
Використання HEPA-фільтрів і механічної подачі повітря (рівень доказів B) у приміщеннях відділень трансплантології підтримується згідно з рекомендаціями EFISG (Дослідницька група з грибкових інфекцій при Європейському товаристві з мікробіології та інфекційних захворювань – ESCMID). Ламінарний потік повітря є бажаним, але не обов’язковим (рівень доказів В). Необхідний також захист від пилу внаслідок будівництва чи ремонту, тобто герметизація приміщення. У кімнатах або палатах лікарні (включно з кабінетами поліклініки) не слід тримати кімнатні рослини й квіти. Рекомендується використовувати фільтри для води, особливо в душах. Було доведено, що використання захисної маски неефективне.
Відповідно до рекомендацій ESCMID діагностика ІМ включає пряму флуоресцентну мікроскопію, гістологічне дослідження, посів на стерильних та нестерильних середовищах, визначення галактоманану (ГМ) у бронхоальвеолярному лаважі для діагностики легеневого аспергільозу, визначення ГМ у крові, аналіз на B-D глюкан. Проведення полімеразної ланцюгової реакції не рекомендоване.
Проспективне моніторування рівня ГМ сироватки крові дозволяє верифікувати ІА у хворих на лейкемію з індукованою хіміотерапією нейтропенією та реципієнтів при трансплантації стовбурових клітин периферичної крові. Моніторування ГМ рекомендоване кожні 3-4 дні в пацієнтів, які перебувають у стаціонарі. Персистуюча галактоманан-анемія на тлі проведення специфічної терапії вказує на несприятливий прогноз і може слугувати аргументом щодо перегляду стратегії ведення хворого.
В алгоритмі діагностики визначення ГМ повинне поєднуватися з проведенням комп’ютерної томографії (КТ), що дозволить, оцінюючи клінічні та мікробіологічні критерії, діагностувати ІА на ранній стадії захворювання. Одиничний результат з індексом ГМ ≥0,7 або 2 послідовно отриманих результати з індексом ≥0,5 мають спонукати до ретельного діагностичного пошуку.
Лікар відділення трансплантації кісткового мозку Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» Юлія Борисівна Базалук (м. Київ) розкрила тему профілактики ІМ.
Згідно з рекомендаціями 5-ї Європейської конференції з інфекційних захворювань при лейкемії (ECIL‑5) первинна антимікотична профілактика в онкогематології має проводитися як при гострій мієлобластній лейкемії (ГМЛ) та мієлодиспластичному синдромі (МДС) з інтенсивною хіміотерапією (ІХ), алогенній трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ало-ТГСК), так і в разі гострої лімфобластної лейкемії. Відповідно до настанов ESCMID профілактику слід проводити при гематологічних злоякісних захворюваннях з довготривалою глибокою нейтропенією, ало-ТГСК до виходу з нейтропенії, ало-ТГСК після виходу з нейтропенії без реакції «трансплантат проти хазяїна» (РТПХ), ало-ТГСК у разі тяжкої/помірної РТПХ та/або посиленні ІХ. При МДС без ІХ, множинній мієломі (включно з ТГСК), мієлопроліферативних розладах, хронічному лімфоцитарному лейкозі та при лімфомі (включно з аутологічною ТГСК), гематологічних злоякісних новоутвореннях, окрім гострого лімфолейкозу, профілактика не рекомендована.
Згідно з рекомендаціями експертних робочих груп ECIL‑5, ESCMID, Американського товариства з інфекційних захворювань (IDSA) та Національної загальної онкологічної мережі США (NCCN) у пацієнтів групи високого ризику з ГМЛ та МДС, а також ало-ТГСК з РТПХ з метою профілактики ІМ найбільш високий рівень доказів мають посаконазол і вориконазол (Walsh et al., 2008; Pappas et al., 2009; Freifeld et al., 2010).
Що стосується лікування хворих на ГМЛ, які отримують ІХ, відповідно до настанов ECIL флуконазол у дозі 400 мг/день може застосовуватися тільки за низької поширеності пліснявої грибкової інфекції та як антимікотична стратегія разом з регулярною діагностикою пліснявої грибкової інфекції. ESCMID рекомендує пероральний посаконазол у дозі 200 мг кожні 8 год при високій поширеності пліснявої грибкової інфекції (ступінь доказів А-I). Ітраконазол потрібно застосовувати при високій поширеності пліснявої грибкової інфекції, проте його призначення обмежене індивідуальною непереносимістю та взаємодією з іншими лікарськими засобами (ступінь доказів B-I). Вориконазол застосовують у разі високої поширеності пліснявої грибкової інфекції за умови моніторингу його концентрації в плазмі крові (рівень доказів B-II).
У виступі завідувача гематологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні, кандидата медичних наук Віктора Петровича Козлова йшлося про емпіричне лікування ІМ.
ІМ – системні інфекції, що характеризуються грибковою інвазією в різні органи й кров. Зазвичай ІМ виникають у пацієнтів з імуносупресією, є важкими для діагностики та лікування й асоційовані з високою смертністю (O’Sullivan et al., 2006). У разі розвитку в пацієнта фебрильної нейтропенії, яка зберігається на фоні застосування антибіотиків широкого спектра на 3-тю добу, перед лікарем постає питання, що призначити – ванкоміцин чи інші антибактеріальні препарати? Для відповіді на це питання на 5-й день фебрильної нейтропенії хворим проводять КТ високої роздільної здатності. Якщо результати сумнівні, то слід призначити антимікотики та проводити контрольну КТ кожні 5 днів.
Останні дані ІМ ECIL, ESCMID, IDSA, NCCN щодо емпіричної терапії свідчать, що пацієнтам слід призначати каспофунгін (рівень доказів A‑1) та ліпосомальний амфотерицин B (рівень доказів А-I/B-I).
Емпірична протигрибкова терапія наразі відіграє важливу роль у лікуванні хворих з імуносупресією.
У більшості випадків таке лікування показане пацієнтам групи високого ризику. Необхідно пам’ятати, що призначення емпіричної терапії не дає підстав до невиконання необхідних діагностичних досліджень.
Завідувач науково-дослідного відділення хіміотерапії гемобластозів і ад’ювантних методів лікування Національного інституту раку України (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Анатоліївна Крячок розповіла про таргетне лікування ІМ.
Доведено, що призначення ехінокандинів покращує виживаність хворих на інвазивні кандидози/кандидемії незалежно від препарату. Результати більшості досліджень показали, що вилучення центральних венозних катетерів також сприяє поліпшенню показників виживаності. Як відомо, імуносупресивна терапія та необґрунтоване призначення кортикостероїдів призводять до підвищення смертності від інвазивних кандидозів/кандидемій. При цьому власне нейтропенія не впливає на показники виживаності.
Відповідно до рекомендацій ECIL та ESCMID у терапії інвазивних кандидозів препаратами вибору є ехінокандини, ефективність яких має рівний ступінь доказів (A. Ullman et al., 2016). Раннє вилучення катетера має ступінь доказів B-II. Що стосується триазолів, то вони втрачають своє значення в лікуванні.
У терапії ІА препаратом вибору є вориконазол. Як альтернативу застосовують ліпосомальний амфотерицин В. Комбінована терапія не рекомендована в пацієнтів з ІА. У деяких випадках може застосовуватися хірургічне лікування.
Основа терапії мукормікозу – корекція факторів ризику, призначення антимікотиків та хірургічне лікування. Оптимальним препаратом у цьому випадку є ліпосомальний амфотерицин В. Як підтримувальна терапія рекомендований посаконазол.
Підготував Ігор Кравченко
Ця інформація надана Компанією в якості професійної підтримки фахівцям охорони здоров’я. Інформація, яка стосується будь-якого продукту (-ів), може не збігатися з Інструкцією для медичного застосування препарату. Будь ласка, ознайомтесь з повним текстом Інструкції для отримання точної інформації чи даних про продукти, які розглядаються в цій публікації, до їх призначення.
AINF‑1195646-0000