9 липня, 2016
Детская онкология в Украине: проблемы и пути решения
Если говорить об организации специализированной онкологической помощи в целом, в последние годы особое внимание уделялось детской онкологии. В то же время в этой области существует целый ряд важных нерешенных проблем, актуальность которых серьезно недооценена. Об этом рассказал главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская онкология», заведующий научно-исследовательским отделением детской онкологии Национального института рака (НИР), кандидат медицинских наук Григорий Иванович Климнюк.
Г.И. Климнюк– Поделитесь своим впечатлением от работы секции детской онкологии в рамках XIII Съезда онкологов и радиологов Украины.
– Проблемы детской онкологии вызвали на съезде небывалый интерес. Наша аудитория включала представителей онкологических клиник из разных регионов Украины. Очень приятно, что в работе секции приняли участие не только детские онкологи (сегодня в Украине всего 34 таких специалиста), но и представители других специальностей. Можно смело говорить о том, что украинская медицинская общественность очень внимательно следит за новейшими тенденциями в детской онкологии. Во многом это связано с внедренными в последнее время инновациями как в хирургическом, так и в консервативном лечении, более активным включением химиотерапии в схемы комплексного лечения онкобольных детей.
К сожалению, не все детские онкологи присутствовали на съезде. В то же время важно отметить высокое качество научных работ. На секции были представлены доклады, отражающие опыт НИР, других крупных региональных центров. Выступали представители Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины, с которыми мы активно сотрудничаем, а также Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова, кафедры детской хирургии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины (г. Одесса), кафедры детской онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, Западноукраинского специализированного детского медицинского центра (г. Львов), Днепропетровской областной детской клинической больницы. В целом был рассмотрен интегральный подход в детской онкологии, который интересен самым разным специалистам. Также решались некоторые важные организационные вопросы.
– На Ваш взгляд, как главного специалиста Министерства здравоохранения Украины, над решением каких проблем детской онкологии сегодня важно работать?
– Исходя из тем, обсуждаемых в обществе и даже на государственном уровне, можно сделать вывод, что основная проблема детской онкологии – это отсутствие медикаментов. Действительно, задержки в поставках медикаментов существуют, и это одна из базовых проблем – но не главная. Медикаменты в конечном итоге будут закуплены и поступят в распоряжение онкологов*. Развитием детской онкологии необходимо заниматься в комплексе, важно решать многие другие, не менее актуальные вопросы, которые фактически остаются за пределами внимания государства и общества.
Ежегодно в Украине выявляется около 1200 случаев онкологических заболеваний у детей. По сравнению с любыми другими направлениями онкологии, мы имеем дело с небольшим количеством пациентов, лечение которых специфично и существенно отличается от такового у взрослых. Детскую онкологическую службу проще привести в соответствие с современными мировыми стандартами, поскольку это не потребует значительных усилий и затрат. Даже в нынешних условиях это не только осуществимо, но могло бы послужить хорошей моделью для последующего реформирования других разделов медицины.
Сегодня существует множество вопросов, решать которые необходимо в правовом поле и на уровне всего государства, и они напрямую не связаны с поставками медикаментов. Это вопросы грамотного использования существующих ресурсов, доступа к диагностике, организации сестринского ухода и многие другие.
– И все же, какова в настоящее время ситуация с медикаментами?
– С одной стороны, вдохновляет то, что закупки будут международными, хотя как это реализуется на практике – непонятно. Кроме того, упрощение процесса регистрации лекарственных средств позволяет рассчитывать, что медикаменты будут приобретаться с выигрышем в цене. Однако все это пока на уровне предположений. Препараты для детской онкологии начинают поступать в НИР. Кроме того, лечение производится препаратами, закупленными за собственные средства института (в текущем году на эти нужды было израсходовано 7 млн грн, что в 2 раза больше, чем в предыдущие годы); кроме того, мы используем препараты, оставшиеся от государственных закупок прошлых лет. До сих пор, несмотря на официальные обращения в Министерство здравоохранения Украины, мы не получили официальный ответ на вопрос, когда и какие препараты поступят в наше распоряжение. Этот феномен мы связываем сугубо с техническими вопросами, отсутствием конкретного ответственного лица. Отчасти это инструмент переговоров и ценообразования, но за этим приоритет – больные дети – «размывается». В любом случае это затрудняет нам планирование закупок за средства НИР, а также взаимодействие с общественными организациями, чтобы в существующих условиях обеспечить беспрерывную медицинскую помощь детям.
– Какие сложности связаны с диагностикой злокачественных новообразований у детей?
– Это серьезная многокомпонентная проблема. Можно сказать, что сложности присутствуют на всех этапах диагностики. Так, в этом году впервые МЗ Украины согласилось на закупку реактивов для иммуногистохимической диагностики. По сравнению с общим объемом средств, выделенных на закупку медикаментов, наша критическая потребность в диагностических реактивах составляет менее 1%. Но сегодня реактивов нет, и когда они будут – неизвестно, хотя от результатов исследования зависит выбор конкретной ветки протокола лечения. И это притом что фактически в НИР находится лаборатория, с которой сверяются все другие центры детской онкологии в Украине.
Клинические онкологи в значительной степени являются заложниками морфологического заключения. Проблемы проведения морфологической диагностики сопряжены в том числе с растущим количеством загадочных частных структур, которые принимают для исследования морфологические препараты. Почему эти структуры имеют право на платной основе ставить диагноз, не обладая опытом диагностики в детской онкологии, при отсутствии коммуникации с детскими клиническими онкологами? Подобный диагноз должен быть установлен в государственном учреждении коллегиально, а при наличии сомнений – реферироваться у главного специалиста. Не знаком лично ни с одним морфологом из частной лаборатории, который бы связывался с детским онкологом и активно сотрудничал с клиницистами. Но ведь постановка морфологического диагноза требует от специалиста огромного опыта и знаний, глубокого аналитического ума и тесной коммуникации с коллегами; этому не научиться по книгам. Многообразие противоречащих результатов от разных морфологов (не говоря о дополнительных затратах) в итоге порождает недоверие к врачу. Вместе с тем заключения зарубежных специалистов не всегда являются адекватными. Уверен, что порядок постановки морфологического диагноза в детской онкологии должен быть жестко регламентирован.
Другой актуальной проблемой является доступность лучевой диагностики. Когда дети не могут пройти качественное обследование в региональных медицинских учреждениях, они приезжают в НИР и неизбежно становятся в очередь, ведь на том же самом оборудовании параллельно обследуется несопоставимо большее количество взрослых. Эти вопросы нужно решать на местах, чтобы дети с подозрением на злокачественные новообразования имели «зеленый коридор» – то есть могли по месту жительства своевременно пройти компьютерную и магнитно-резонансную томографию на высоком уровне, без оплаты дорогостоящих контрастных веществ. В каждом регионе есть достаточно большое количество государственных и частных диагностических центров, где такие исследования могут быть проведены. Учитывая, что среди 1200 онкобольных детей во всей Украине примерно лишь у половины имеются солидные опухоли, требующие лучевой диагностики, эта задача вполне осуществима. Кроме того, важна стандартизация лучевой диагностики у детей, обучение специалистов работе с этой специфической категорией пациентов.
– Вы неоднократно упоминали, что проблема доступности медикаментов гораздо шире, чем проблема своевременности государственных закупок. На что важно обратить внимание в этом контексте?
– Регулярность и рациональность снабжения медикаментами – это важный и сегодня почти риторический вопрос, для решения которого требуется реформирование едва ли не всей системы здравоохранения и системы выделения финансовых средств. Поскольку детские онкологические заболевания являются спорадическими и предсказать заболеваемость невозможно, регионы не могут рассчитать заранее точную потребность в препаратах для детской онкологии. Нередки случаи, когда при наличии заполненной аптеки областной больницы врачам не хватает какого-то медикамента, который вынуждены покупать родители ребенка – это случается даже при полноценном бюджетном финансировании (ведь препараты по государственной программе закупаются только один раз в год). Юридически выверенного механизма передачи медикаментов между больницами, который позволил бы решить эту проблему, сегодня не существует. Кроме того, речь идет о медикаментах, которые рассчитаны на курс лечения, в ходе которого возможны изменения. Процесс создания общего резерва медикаментов, прообразы которого сегодня существуют, тоже не продвигается – хотя такую задачу мы неоднократно ставили перед Министерством здравоохранения. В итоге, невзирая на годы обсуждений, наши пациенты остаются незащищенными.
Не имея возможности полноценно выполнить протокол лечения в регионах, пациенты приезжают в НИР. В результате на 45 коек у нас нередко приходится 50‑60 пациентов, и только сверхусилиями удается избежать очередей. Задержка выполнения протоколов в таких условиях реальна и может сказываться на эффективности лечения. Решать вопрос об увеличении коечного фонда детского отделения в НИР нецелесообразно – по количеству коек наше отделение и так находится на пределе управляемости. Конечно, можно было бы создать отдельный центр детской онкологии, но на сегодняшний день это нереальная задача.
Кроме того, годами лежит в риторической плоскости вопрос обеспечения конкретными препаратами, которые в нашей стране не зарегистрированы. Существуют протоколы лечения, но кто должен отвечать за соблюдение в нашей стране утвержденных государством стандартов? Например, начиная с 1993 г. мы всем специалистам, которые сменяли друг друга на посту министра здравоохранения, отправляли письма с просьбой о регистрации дактиномицина – одного из важных противоопухолевых антибиотиков, в некоторых случаях безальтернативного. Потребность государства в дактиномицине с учетом детей и взрослых пациентов составляет около 1000 флаконов в год – этот объем легко обеспечить. Подобная ситуация сложилась и с некоторыми другими медикаментами, например тиотепой. Потребность в этом препарате еще ниже, но он нужен для самой сложной и высокотехнологичной отрасли лечения, способной составить гордость отечественной медицины, – трансплантологии. При отсутствии его регистрации мы пользуемся альтернативными схемами, хотя в развитых странах в конкретных клинических случаях именно тиотепа является препаратом выбора. Ее применение позволяет не только гарантированно снизить риск осложнений, но и спасти жизни. Возможным выходом могло бы стать разрешение на ввоз этого препарата персонально для пациентов – раз уж нет государственной регистрации, а дистрибьюторы не заинтересованы объемами продаж. Но и таковое отсутствует. Подчеркну: речь идет о препаратах, имеющих доказательную базу, доказанный положительный эффект и включенных в международные стандарты лечения.
Важно помнить, что детская онкология – это не только закупка медикаментов, но еще и правильное соблюдение всего протокола лечения, который соответствует международным требованиям, имплементирован в наши условия и применяется годами. Лечение, не соответствующее стандартам, приводит к тому, что шансы на выздоровление ребенка не будут максимально использованы.
– На решение каких проблем реально повлиять в нынешних условиях?
– Очевидно, что часть проблем могут решить только властные структуры, а часть должны решать мы как специалисты. Мы осознаем свою ответственность, прилагаем необходимые усилия, а также просим поддержки у государства и общества. Одна из первейших задач, о которых мы говорили в рамках съезда онкологов, – внедрение практики принятия ключевых решений о лечении мультидисциплинарной командой специалистов. Сейчас для выбора методов лечения нужны подписи лучевого терапевта, химиотерапевта и онколога, но в эту команду необходимо включить морфолога, а также обязательно лучевого диагноста, который устанавливает базовые для онкологической практики начальные стадии заболевания, мониторирует эффективность лечения, констатирует ремиссию.
Положительно повлияет на результаты лечения конкретных больных усиление коммуникации между специалистами разных медицинских учреждений. Ведь зачастую наши пациенты для прохождения отдельных этапов лечения перемещаются из НИР в другие медицинские центры, в том числе по месту жительства. Распространены случаи, когда сложные хирургические вмешательства, требующие применения самых современных технологий, проводят в НИР, а химиотерапию – в региональных онкологических центрах. И тогда очень важно координировать усилия с коллегами из других учреждений. По результатам работы секции детской онкологии было принято такое решение: постоянно в 09:30 наши специалисты будут готовы к общению с коллегами в онлайн-режиме. Теперь при необходимости детские онкологи из всех регионов Украины могут связаться с нами, обсудить стратегию и тактику ведения пациентов. Точно так же мы планируем обсуждать каждого конкретного пациента до того, как он будет переведен из НИР в другое медицинское учреждение.
Кроме того, важно на обязательной систематической основе проводить обучение других специалистов – педиатров, детских хирургов, лучевых диагностов и др., которые могут столкнуться в своей практике с онкологически больными детьми. Отдельные мероприятия здесь не помогут – важно плановое обучение, введение соответствующих квалификационных требований. То есть данный вопрос должен решаться на государственном уровне.
Кроме того, мы будем настаивать, чтобы в детскую онкологию шли специально подготовленные медсестры, обладающие базовыми знаниями в онкологии, интенсивной терапии, знающие особенности проведения химиотерапии и специфику работы с детьми. Необходимо минимизировать риск ошибок и привести к единому стандарту уровень подготовки медсестер, которые будут работать в отделениях детской онкологии. Мы готовы предоставить детское отделение НИР в качестве практической базы для медицинских училищ и факультетов, которые участвуют в подготовке медсестер с высшим образованием. Отмечу, что этот подход отвечает современным мировым требованиям: в программу международных конференций по детской онкологии обязательно входят медсестринские секции, на которых обсуждаются научные исследования и практические наработки в области сестринского ухода за детьми. Ведь успех лечения ребенка зависит не только от врача – высокий уровень подготовки и адекватная работа медсестры позволяют избежать инфекционных и любых других осложнений, предотвратить развитие тяжелых психогенных состояний и даже летальных исходов, обеспечить физический и психологический комфорт. Это тот самый случай, когда мастерство кроется в деталях.
Всеми этими, а также многими другими вопросами мы будем заниматься при подготовке соответствующего приказа по детской онкологии. Сегодня в детской онкологии нет преемственности и единой стратегии развития. В силу сложившихся традиций взаимоотношений власти и общества, медицинских руководящих органов и медицинского сообщества мы обсуждаем профилактическую медицину – но для наших пациентов результат важен сегодня. Программы своевременной диагностики дадут результат через 5-10 лет, но нам важно оптимизировать использование всех доступных ресурсов для обеспечения надлежащей помощи тем пациентам, которые нуждаются в ней сейчас. Повторю: детская онкология не столь масштабна, чтобы невозможно было сделать ее прогрессивной моделью.
Если смотреть на проблему глобально, развитием здравоохранения должно заниматься все общество в целом, а не только отдельные структуры. Тогда будет реальный результат. Но пока что и государственная власть, и все общество пронизаны ощущением «временщика» – так, словно никого не волнует, что случится завтра, и никто не несет за это никакой ответственности. Как результат – огромное количество нерешенных проблем.
Подготовила Катерина Котенко
* В ноябре 2015 г. между Министерством здравоохранения Украины и международной организацией Crown Agents был подписан договор, предусматривающий закупку препаратов для лечения онкологических и онкогематологических заболеваний, включая химиотерапию и препараты сопровождения. На закупку препаратов для лечения онкобольных детей на 2016 г. из государственного бюджета было выделено 353 млн грн. МЗ Украины сообщало, что медикаменты поступят до конца февраля.