9 липня, 2016
Ближайшее будущее украинской онкологии – цели, задачи, пути решения и перспективы
Сегодня, наверное, можно говорить о том, что украинская онкология переживает период больших перемен и судьбоносных решений. Важнейшие из них связаны с грядущим окончанием сроков действия общегосударственной программы, регламентирующей деятельность онкологической службы Украины. Необходима новая государственная программа, а возможно, и новый взгляд на пути развития украинской онкологии, четкая постановка конкретных задач и, главное, их выполнение. Cегодня и в следующие несколько месяцев будут заложены основы развития онкологической службы на ближайшие годы.
А.А. КовалевПо завершении XIII Съезда онкологов и радиологов Украины мы подняли эти вопросы в эксклюзивном интервью: свой взгляд на будущее украинской онкологии нам озвучил новый главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Онкология», заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев.
В этом году истекает срок действия государственной программы. Очевидно, что разработка и утверждение новой программы – приоритетная задача для онкологической службы Украины. Что уже сделано в этом направлении, какие шаги еще предстоит предпринять и когда ожидать появления новой программы? Какова позиция Министерства здравоохранения в этом вопросе?
– Организация онкологической помощи населению Украины действительно регулируется государственной целевой программой, назовем ее коротко – «Онкология». Впервые такая программа была утверждена в 2002 г. В 2008 г. по инициативе Национального института рака была разработана и принята ныне действующая программа, срок действия которой заканчивается в текущем, 2016 г. Особо следует отметить, что настоящая программа впервые имеет законодательную силу, поскольку ратифицирована Законом Украины «Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року» от 23.12.2009 № 1794-VI.
Поскольку срок действия нынешней программы истекает, не только онкологов и онкологических пациентов нашей страны, но и все население Украины волнует целый ряд вопросов. В частности, останутся ли после 2016 г. проблемы онкологии приоритетными для здравоохранения, внесет ли их государство в повестку дня, предусматривающую решение вопросов социального развития Украины, будут ли инвестированы государственные средства в противораковую борьбу или развитие нашей службы будет происходить хаотично, без учета государственных интересов и без государственного регулирования.
Почему мы считаем, что новая программа «Онкология» в Украине остро необходима? Во-первых, налицо существование проблемы, которая требует государственной поддержки и координации деятельности центральных и местных органов исполнительной власти. Во-вторых, решение вопросов онкологии в государственных масштабах возможно только на основе межотраслевого и межрегионального взаимодействия. В-третьих, в Украине существуют, пусть и ограниченные, но реальные ресурсы для обеспечения выполнения этой программы – финансовые, материально-технические и профессиональные. И самое главное – цели будущей программы соответствуют приоритетным направлениям государственной политики, которые были определены в законах Украины, указах президента Украины и программах Кабинета Министров.
Таким образом, все основания и условия для разработки новой государственной программы «Онкология» в нашей стране есть. При создании этой программы мы должны руководствоваться приказом Кабинета Министров Украины от 31.01.2007 № 106, который четко регулирует порядок и механизм разработки, согласования, утверждения, а в итоге – исполнения всех положений настоящего документа.
Инициатором и заказчиком новой программы является Министерство здравоохранения Украины. Министр поручил нам разработать и представить на XIII Съезде онкологов и радиологов Украины концепцию будущей программы, что мы и сделали, посвятив этому вопросу отдельное пленарное заседание. Делегаты съезда в целом одобрили предложенную концепцию развития онкологической службы, что дало нам возможность быстро двигаться от концепции к программе и от программы к закону Украины.
Следует отметить, что в вопросе дальнейшего развития украинской онкологической службы мы имеем полное взаимопонимание с Министерством здравоохранения в лице министра В.В. Шафранского и его команды. Очень важную помощь в подготовке и продвижении программы оказывает наш коллега, депутат и член комитета здравоохранения Верховной Рады Украины К.В. Яринич. Их деятельность на арене государственной политики активно влияет на процесс принятия решений и наше продвижение вперед.
– В чем будущая программа «Онкология» должна отличаться от нынешней? Какие недостатки важно исправить, какой опыт учесть? Какие цели должны быть достигнуты за период ее действия?
– Очень важно было сначала сформулировать основную цель будущей программы. После многочисленных консультаций участники рабочей группы пришли к единодушному мнению.
С одной стороны, все мы понимаем, что главная задача нашей профессии – оказание качественной онкологической помощи. Мы знаем также, что основная цель системы организации здравоохранения – сделать эту помощь доступной для населения. Но мы сегодня видим еще одну, ключевую и глобальную цель всей нашей деятельности – обеспечение здоровья нации. То есть не только лучше или дешевле лечить больного, но улучшить в целом состояние здоровья наших соотечественников.
Главная цель будущей государственной программы сформулирована следующим образом: уменьшение потерь общества от рака путем снижения онкологической заболеваемости и смертности на основе осуществления межотраслевых мероприятий по профилактике, раннему выявлению, комплексному лечению и реабилитации онкологических больных.
Нам было важно, чтобы в программе были правильно определены приоритеты развития онкологической службы. Для этого в качестве руководства были взяты рекомендации ВОЗ. Как известно, ВОЗ выделяет три группы стран в зависимости от уровня ресурсов: страны с низким уровнем ресурсов, высоким и средним (Украина).
Наша страна осуществила эпидемиологический переход, средняя продолжительность жизни превысила 60 лет, большая часть населения живет в городах, ресурсы ограничены по количеству, качеству и доступности. Онкологические заболевания в таких странах, как Украина, представляют собой одну из основных причин смертности. Распространенными факторами риска являются табакокурение, некоторые виды пищи (красное мясо), ожирение, инфекционные агенты, профессиональные канцерогены.
К слабым сторонам здравоохранения Украины относятся проблемы организации, распределения ресурсов, неправильная расстановка приоритетов. К сожалению, в число приоритетных направлений в украинской онкологии не входят первичная профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний, ошибочным приоритетом до сих пор остается лечение без учета экономической эффективности.
Среди намеченных нами новых приоритетов важное место занимают мероприятия по профилактике рака. Мы намерены значительно активизировать масштабную борьбу с табакокурением как причиной минимум 1/3 всех случаев онкологических заболеваний; в нашем распоряжении – экономически обоснованная программа вакцинации девочек и молодых женщин от вируса папилломы человека как основной причины рака шейки матки. Кроме того, мы хотим обратить внимание государства на такую проблему, как профессиональный рак. Все перечисленное – реально управляемые факторы онкологического риска, которые государство может контролировать. Отдельно следует упомянуть о необходимости ранней диагностики и скрининга у симптомных и бессимптомных пациентов.
В рекомендациях ВОЗ по определению онкологических государственных приоритетов есть такие: в стране экономически не оправдано развитие высокотехнологических методов терапии рака без стимулирования государственных программ его раннего обнаружения.
Основами ранней диагностики в онкологии являются cанитарно-просветительная работа с населением, а также додипломная и последипломная подготовка врачей с формированием у них онкологической настороженности как особого типа мышления. Основной целевой аудиторией наших образовательных программ должны стать семейные врачи, которые первыми контактируют с пациентами. Создание новых современных учебников, фильмов, адаптированных образовательных программ, проведение мастер-классов по ранней диагностике визуальных форм рака должны стать первостепенной задачей кафедр онкологии последипломного образования и областных онкологических диспансеров.
Важно подчеркнуть, что выявление предопухолевой патологии или ранних доклинических стадий рака у бессимптомных пациентов возможно не за счет проведения формальных профилактических осмотров, а только за счет внедрения государственных программ популяционного скрининга.
Казалось бы, для сверхранней диагностики рака у нас есть все. Нам хорошо известны все этапы развития злокачественной опухоли – от доброкачественных дисплазий до инвазивной карциномы. Обычно этот период занимает 7-10 лет. Неужели этого времени недостаточно для организации и проведения профилактических диагностических мероприятий? У нас есть простые, недорогие и эффективные инструменты диагностики (например, маммография, кольпоскопия, колоноскопия, эпилюминисцентная дерматоскопия и многие другие), однако организовать государственную систему популяционного скрининга хотя бы одной локализации рака в Украине за прошедшие годы мы так и не смогли.
Почему? Во-первых, не был решен вопрос, кто будет реализовывать скрининговые программы, чья это зона ответственности. Очевидно, что проведение скрининга лежит вне круга задач областных онкологических диспансеров, которые должны прежде всего заниматься радикальным комбинированным лечением уже заболевших. Следует признать, что здоровые люди без каких-либо жалоб вряд ли пойдут в онкологический диспансер на профилактическое обследование. Cформировать положительное общественное мнение по отношению к онкологическому скринингу – важная и нелегкая задача. Более того, наши соотечественники неохотно посещают больницы даже в случае острой необходимости.
Опыт показывает, что общелечебная сеть тоже не спешит брать на себя роль скринингового центра. Так или иначе, после реформирования системы здравоохранения ни на 1-й, ни на 2-й уровень эти задачи официально не были возложены.
Может быть, в нашей системе здравоохранения эффективно смогут работать только частные скрининго-диагностические центры, в которых онкологический скрининг будет фрагментом различных диагностических и лечебных направлений. Допускаю, что к реализации программы популяционного скрининга в некоторых регионах Украины будут привлечены государственные поликлиники. Не исключено, что в других регионах Украины для реализации скрининга пойдут иным путем. Например, во Львове для этих целей планируют привлечь гранты МВФ. В любом случае онкологическим скринингом в стране уже давно пора заняться, а не просто декларировать желаемое.
Вопросы профилактики рака и онкологического скрининга не должны быть объектом популизма и политических спекуляций. Результаты скрининга (снижение онкологической заболеваемости и смертности) общество увидит не ранее чем через 10-15 лет и только в том случае, если будет организовано планомерное постоянное выполнение утвержденного диагностического протокола. Одноразовые рекламные мероприятия, широко освещаемые в прессе и на телевидении, как это практикуется в некоторых регионах Украины, недопустимы. Это не скрининг. Кроме освоения заложенных финансов и дискредитации самой идеи скрининга, они ни к чему не ведут.
В целом, согласно 3-й версии Европейских рекомендаций по борьбе с раком, в Украине следует для начала организовать скрининг рака шейки матки, рака молочной железы и рака толстого кишечника. Не исключено, что в перспективе, после анализа онкологической заболеваемости и смертности, возникнет необходимость в проведении скрининга рака других локализаций.
Забегая немного вперед, хочу сказать, что в нашей стране скоро появится возможность проведения генетического скрининга для прогнозирования риска наследственного рака. Это стало возможным благодаря разработке в некоторых лабораториях Украины современных методов молекулярной биологии (секвенирование нового поколения).
Напомню, методы диагностики (как инструмент скрининга) у нас есть, главная сложность – организация процесса. А для этого нужна политическая воля тех, кто заседает в органах местного самоуправления и руководит областными департаментами здравоохранения.
– Какие другие задачи развития онкологии в Украине, помимо профилактики и раннего выявления рака, заложены в будущую программу?
– Да, для снижения бремени онкологических заболеваний в будущей программе предусмотрено обеспечение гарантированного уровня оказания медицинской помощи онкологическим пациентам, максимально возможное повышение качества их жизни, возможность адаптации в обществе пациентов, завершивших лечение, создание надлежащих условий для больных в терминальном состоянии.
Безусловно, одним из приоритетов программы будет радикальное лечение. Это одна из наиболее сложно решаемых проблем. Во всем мире стоимость современных противоопухолевых технологий постоянно увеличивается и часто становится непосильным грузом для стран даже с развитыми системами здравоохранения и большими доходами.
Для Украины с каждым днем все большую актуальность приобретает вопрос материального оснащения онкологической службы, поскольку в большинстве профильных учреждений возможности и результаты лечения чаще всего не достигают уровня европейских стандартов.
Нам предстоит многое сделать в части обеспечения онкологических диспансеров современными технологиями, но чтобы предоставить нашим пациентам современную и действительно эффективную помощь в условиях нестабильной экономической ситуации и дефицита ресурсов, необходимо задействовать новые механизмы финансирования. Возможно, это будет механизм частно-государственного партнерства, как следует из концепции реформирования здравоохранения, предложенной Министерства здравоохранения Украины.
– Какой Вы видите свою миссию в качестве главного специалиста Министерства здравоохранения по специальности «Онкология»? Почему Вы взяли на себя эту ответственную роль?
– Для меня это назначение оказалось неожиданным. В связи с тем что должность главного онколога Украины была вакантной, прежде чем принять решение, министерство впервые провело своеобразный конкурс. Главным врачам онкологических диспансеров, главным областным онкологам и заведующим кафедрами онкологии было предложено внести несколько кандидатур для рассмотрения в Минздрав Украины, и коллеги практически единогласно предложили на эту должность меня. Такое голосование облегчило министерству принятие кадрового решения.
Должность внештатного специалиста Министерства здравоохранения Украины по специальности «Онкология» предполагает не преференции, а большую ответственность. Сегодня нам как никогда нужна полная консолидация для того, чтобы донести до общества позицию онкологов страны по реформированию здравоохранения. Мы обязаны убедить правительство, что внесение вопросов онкологии в программу развития общества – это инвестиции не только в здоровье украинского населения, но и в обеспечение государственной безопасности.
Очень важно создать реально действующее единое медицинское пространство. Мы должны быть консолидированы не только в пределах онкологической службы: важно мыслить шире. Не секрет, что сегодня лечением онкологических больных занимаются и учреждения общелечебной сети, и частные онкологические клиники. Несмотря на ограничения на уровне приказов Минздрава Украины, этот процесс на протяжении последних десятков лет остановить не удалось. С одной стороны, ведущие хирургические институты страны и некоторые частные клиники действительно имеют в своем арсенале такие технологии противоопухолевого лечения, которые недоступны онкологическим диспансерам, и это хорошо. С другой стороны, важно признать, что врачи общей лечебной сети достаточно часто пренебрегают современными стандартами и протоколами, что негативно сказывается на отдаленных результатах лечения онкологических больных. Нередко онкологического пациента оперируют в плановом порядке так называемые случайные хирурги (и это официальный термин!), не имеющие достаточного опыта или даже сертификата онкохирурга. Еще хуже, когда тот же оперирующий хирург продолжает лечение больного в виде адъювантной или паллиативной химиотерапии. Часто это лечение заключается в назначении какого-либо одного известного хирургу, часто дорогостоящего, препарата, который может быть вообще не прописан в наших лечебных протоколах. И это недопустимо.
Очевидно, что пришло время наладить взаимодействие специалистов, начать конструктивный диалог между онкологическими и неонкологическими государственными и частными лечебными учреждениями нашей страны в пределах единого медицинского пространства. Для этого мы планируем проводить в будущем не только узкопрофессиональные онкологические конференции, но и крупные междисциплинарные конгрессы.
Как главный эксперт Министерства здравоохранения по специальности «Онкология» я вижу своими задачами участие в подготовке национальных стандартов лечения и контроле их выполнения, организации и проведении обучающих программ, налаживании контактов с ведущими зарубежными онкологическими клиниками, внедрении новых технологий противоопухолевой терапии. Стремлюсь доказать преимущества персонифицированного подхода к лечению пациентов с онкологическими заболеваниями, способствовать развитию фундаментальной молекулярной и трансляционной онкологической науки.
Ощущаю готовность к любым профессиональным и общественным действиям, которые способствовали бы развитию украинской онкологии, с тем чтобы на ближайшем крупном онкологическом форуме президент или премьер-министр Украины смог повторить слова, с которыми вице-президент США Джо Байден обратился к онкологам на конгрессе ASCO в июне текущего года: «Весь мир сегодня смотрит на вас. Ваш успех может изменить буквально все. Вы нужны нам теперь более, чем когда-либо…»
Продолжение следует.
Подготовила Катерина Котенко