Оказание паллиативной помощи онкологическим больным: старые проблемы – новые решения

В рамках XIII Съезда онкологов и радиологов впервые уделялось повышенное внимание новым возможностям и наиболее эффективным методам оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Их обсуждению была посвящена отдельная секция съезда. Предоставление паллиативным пациентам всего комплекса необходимой помощи в самый сложный период их жизни – ​нравственный долг всего общества. Ведущие украинские специалисты не только обсудили разные аспекты этой многомерной проблемы, но также поделились практическим опытом в области психологической реабилитации онкобольных.

«Просто человек не чувствует чужой боли. В этом все дело. И чужой смерти не чувствует. Проходит совсем немного времени, и он помнит уже только одно: как он сам уцелел»
Эрих Мария Ремарк

Паллиативная медицина в Украине, как и подготовка специалистов в этой области, – ​тема малоизученная и почти закрытая. Врачами, которые уже не лечат, а провожают своих пациентов в последний путь, как правило, становятся онкологи и терапевты. Все, что они могут сделать для больных, – ​это облегчить их физические и моральные страдания, а также обеспечить правильный и регулярный уход. Согласно современным концепциям, паллиативная помощь предполагает комплексный мультидисциплинарный межсекторальный подход. Его цель – ​обеспечить максимально возможное качество жизни как пациентов с неизлечимым прогрессирующим заболеванием и ограниченным прогнозом жизни, так и членов их семей.

Директор ГУ «Институт паллиативной и хосписной медицины Министерства здравоохранения Украины», заведующий кафедрой биоорганической, биологической и фармацевтической химии Национального медицинского университета им. А.А. Бо­гомольца, заведующий отделением биохимической фармакологии Института фармакологии и токсикологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Губский открыл работу секции. Он сообщил о состоянии нормативно-правовой базы применения лекарственных препаратов при оказании паллиативной и хосписной помощи населению Украины и перспективах ее развития. По его словам, реформирование системы здравоохранения требует системного подхода. Нельзя одним или десятком приказов или распоряжений, даже самых правильных, кардинально изменить систему, формировавшуюся десятилетиями в других экономических условиях. Профессор Ю.И. Губский отметил, что отдельными мероприятиями медицинскую отрасль не реформируешь – ​нужен взвешенный, системный подход. Кроме того, как показывает опыт европейских стран, необходимо более широко и активно привлекать к проблемам реформирования отрасли медицинскую общественность.

О мультидисциплинарных аспектах оказания паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями в амбулаторных условиях рассказал руководитель кафедры паллиативной и хосписной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Анатолий Владимирович Царенко. По его словам, паллиативная помощь включает следующие обязательные составляющие: профессиональную медицинскую (отдельно фармакологическую) помощь; профессиональную психологическую помощь, которая предоставляется специалистами-психологами и распространяется также на членов семей пациентов; социальную помощь, реализуемую социальными работниками, и моральную поддержку, оказываемую духовными наставниками. Мультидисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи заключается в том, что пациенту и его семье предоставляется профессиональная помощь следующих специалистов: врача, медсестры, санитарки, социального работника, юриста, волонтера, психолога, хозяйственного персонала, духовного лица. А.В. Царенко подчеркнул, что именно мультидисциплинарная и межсекторальная координация и сотрудничество, использование в качестве источников финансирования как госбюджета, так и благотворительных фондов позволят достичь оптимального развития паллиативной помощи и обеспечить ее доступность, независимо от нозологии, социального статуса и места проживания паллиативного пациента.

Доклад коллектива авторов (Р.А. Моисеенко, А.В. Терещук, В.В. Залесская), посвященный оказанию паллиативной и хосписной помощи детям, представила главный врач Детской клинической больницы № 4 г. Киева Валентина Владимировна Залесская. По ее словам, в настоящее время в Украине система паллиативного ухода за детьми чрезвычайно неэффективна. Паллиативная помощь предоставляется в лечебных учреждениях по профилю заболевания ребенка. Медицинский персонал не имеет необходимой квалификации для оказания данного вида помощи. При этом нормативные документы в стационарах вообще не предусматривают предоставления паллиативной помощи детям на протяжении длительного периода времени. Амбулаторную помощь оказывают врачи общей практики или участковые педиатры, также не имеющие специальной подготовки для консультирования пациента и его семьи. В настоящее время киевская организация «Лиги содействия развитию паллиативной и хосписной помощи» работает над созданием Центра детской паллиативной помощи на базе одного из медицинских учреждений г. Киева. Организаторы сообщают, что центр подготовлен к работе не только в стационарном режиме, но и на выезде, поскольку имеет в распоряжении три мобильные выездные бригады. Центров детской паллиативной помощи в Украине всего два: в Ивано-Франковске и Харькове, причем эти центры пока еще недостаточно обустроены, чтобы оказывать помощь всем детям, нуждающимся в паллиативном уходе. По словам докладчицы, эффективный паллиативный уход должен не только включать в себя заботу о физическом состоянии ребенка, но и удовлетворять его психологические и духовные потребности, быть разнонаправленным, интегративным. Необходимо, чтобы система паллиативной помощи объединяла и координировала работу врачей общей практики, узкопрофильную медицинскую помощь, специализированную медицинскую и немедицинскую помощь, а также способствовала качественному решению медицинских и других сопутствующих проблем.

Заведующий отделением паллиативной медицины Киевского городского клинического онкологического центра Алексей Владимирович Калачев посвятил свой доклад роли возглавляемого им отделения в курации онкологических больных. Он рассказал о его структурно-функциональных подразделениях – ​стационаре на 25 коек и патронажно-консультативной службе. С 2001 по 2015 год в стационаре была оказана паллиативная помощь 5268 пациентам. Под наблюдением патронажной службы находилось 3710 онкологических пациентов в Святошинском районе г. Киева. Непрерывное функционирование патронажно-консультативной службы и стационара позволяет постоянно держать под контролем состояние больного, корригировать лечение и при необходимости осуществлять госпитализацию в стационар. Значимую роль играет наличие в отделении системы психологической ­помощи больному и лицам, задействованным в его лечении и уходе за ним. Медицинский персонал проходит специальную подготовку по медицинским, психологическим аспектам работы, особенностям ухода за инкурабельными больными и взаимодействию с семьей пациента. За 15 лет работы отделение паллиативной медицины оказало соответствующую помощь 42 детям с онкологическими заболеваниями. Наиболее частыми нозологиями были опухоли головного и спинного мозга, злокачественные новообразования костей и мягких тканей. Проводилась посиндромная терапия, а также опиатное обезболивание при наличии хронического болевого синдрома. Важным аспектом оказания помощи детям с онкологией было налаживание терапевтического взаимодействия с родителями ребенка и их психосоциальная поддержка.

Заведующая отделением онкогематологии с группой адъювантных методов лечения Национального института рака (НИР), врач-гематолог высшей категории Татьяна Викторовна Кадникова подробно осветила проблемы оказания терминальной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями, включая три основные ее составляющие: медицинскую, психологическую и практическую помощь. Особое внимание было уделено аспекту оказания помощи после смерти пациента: паллиативная помощь семье и близким умершего должна продолжаться. Сразу же после смерти необходимо предоставить семье возможность находиться рядом с телом. Если не планируется вскрытие – ​удалить все катетеры и дренажи, обеспечить уважительное отношение к телу, оформить соответствующие документы и предложить информацию о ритуальных услугах, озвучить соболезнования. К сожалению, оказанию профессиональной помощи родственникам пациента после его смерти крайне редко уделяется надлежащее внимание.

Младший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов и адъювантных методов лечения НИР Екатерина Сергеевна Филоненко рассказала о схемах паллиативной химиотерапии у пациентов с лимфомами. В ее докладе были представлены данные о проведенном в НИР исследовании, целью которого стала оценка ответа и токсичности курса паллиативной химиотерапии по схеме РЕР-С (преднизолон, этопозид, прокарбазин и циклофосфамид). Исследование проводилось с августа 2011 г. по октябрь 2015 г. В исследование были включены 70 пациентов с рецидивирующими и рефрактерными формами неходжкинской лимфомы и лимфомы Ходжкина, у которых не были эффективными предыдущие 2-4 линии терапии либо их проведение было невозможным. Продолжительность терапии колебалась от 3 до 20 мес. В настоящее время 22 пациента продолжают лечение, 48 умерли в результате прогрессии. Авторы исследования пришли к выводу, что курс РЕР-С имеет благоприятный профиль токсичности и является эффективным методом у пациентов с рецидивирующими или рефрактерными формами лимфом, которые не могут получать радикальную терапию вследствие отсутствия ответа или при наличии противопоказаний.

«Болезнь – ​это крест, но, может, и опора. Идеально было бы взять у нее силу и отвергнуть слабости. Пусть она станет убежищем, которое придает силу в нужный момент. А если платить нужно страданиями и отречением – ​заплатим»
Альбер Камю

В основе эффективной паллиативной помощи лежит профессиональная психологическая и психотерапевтическая поддержка пациентов и их семей. Однако в нашей стране всего несколько специалистов-психологов имеют необходимую подготовку для работы с онкологическими пациентами.
В рамках темы оказания психологической помощи в паллиативной медицине выступила психолог ВОО «Ассоциация помощи пациентам и инвалидам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями» ­Марина Александровна Суркис. Ее доклад, в котором она поделилась собственным опытом работы с пациентами отделения онкогематологии НИР, произвел на слушателей неизгладимое впечатление своим профессионализмом, искренностью и действительно эффективными рекомендациями по работе с паллиативными больными. По ее словам, когда пациент приходит к онкологу с уже поставленным диагнозом, он перекладывает определенную часть ответственности на врача. В связи с этим остается актуальным вопрос о психологической подготовке медицинского персонала. М.А. Суркис считает, что акцент необходимо делать на медицинских сестрах, которые большую часть времени проводят с пациентами: они, как никто другой, должны быть чуткими, внимательными, стрессоустойчивыми и не реагировать на агрессивное поведение пациента. Онкологический пациент условно находится на грани между жизнью и смертью, живет в постоянном страхе смерти. Задача психолога – ​помочь пациенту почувствовать себя в безопасности и вести полноценную жизнь даже в сложных условиях онкологического стационара. Для решения этой проблемы больному необходимы финансовые ресурсы, доверие к своему врачу, поддержка близких и грамотная психологическая помощь. По мнению М.А. Суркис, если пациент имеет все вышеперечисленные составляющие, то психологическая поддержка нужна ему лишь в качестве дополнения, чтобы откорректировать поведение. Значимым является сопровождение больного психологом на начальном этапе лечения – ​когда человек приходит в отделение для получения терапии, так как он находится в состоянии сильнейшего стресса и часто с первого раза не может сориентироваться в клинике и запомнить рекомендации врача. Поэтому важно включить в практику ведение пациентом личного дневника: это позволяет во многом сэкономить время врача и дисциплинировать самого пациента.
Смысл человеческой жизни придают три вида ценностей: созидание (то, что человек способен дать миру), переживание (то, что человек получает от мира) и отношение (позиция, которую человек занимает по отношению к сложившейся ситуации). Завершая свое выступление, М.А. Суркис подчеркнула, как важно помочь пациенту осознать, что жизнь никогда не перестанет иметь смысл. Даже если человек лишен ценностей творчества и переживания, он все еще имеет предназначение, которое необходимо выполнить: справиться со страданием. В основе осмысленного существования лежит совершенно конкретная ключевая позиция – ​быть готовым увидеть все запросы жизни и отвечать на них.
Следует отметить, что ВОО «Ассоциация помощи пациентам и инвалидам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями» и другие крупные общественные организации принимали активное участие в работе съезда, представив информационные стенды и активно общаясь с участниками форума.

«Но даже первый шаг против боли – ​обезболивание, тоже есть боль»
Александр Солженицын

О современных подходах в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных рассказал заведующий отделом анестезиологии и интенсивной терапии НИР, доктор медицинских наук Иван Иванович Лесной. По его словам, хотя проблема обезболивания имеет большое значение, онкологи и врачи других специальностей недостаточно о ней осведомлены. В терминальной стадии онкологического заболевания болевой синдром присутствует в 90% случаев. Причиной возникновения болевого синдрома у онкологического больного может являться как химиотерапия, лучевая терапия, так и хирургическое лечение. Невропатический болевой синдром присутствует у большинства онкологических пациентов. В связи с этим возникает вопрос об аналгезии препаратами опиумной группы, что во многих случаях вызывает у пациентов страх привыкания. К сожалению, некоторые врачи также боятся назначать подобные препараты, аргументируя тем, что опиоиды относятся к наркотическим веществам. И.И. Лесной подчеркнул, что при наличии раковой боли, которая имеет многокомпонентный характер, крайне необходимо грамотное фармакологическое обезболивание. На официальном сайте Министерства здравоохранения Украины в свободном доступе размещена классификация боли, и ее следует придерживаться (для каждого вида боли – ​свои методы обезболивания). Опиоиды продолжают оставаться основой противоболевой терапии как при острой, так и при хронической онкологической боли, хотя эти препараты имеют свои побочные эффекты. Множество исследований показывают, что применение опиоидных аналгетиков, в частности морфина, стимулирует ангиогенез и может вызывать прогрессирование заболевания. За рубежом применяется метилналтрексон в сочетании с морфином. Экспериментальные данные свидетельствуют об эффективности этого препарата, но, к сожалению, он не зарегистрирован в Украине. Метилналтрексон обладает ограниченной способностью к проникновению через гематоэнцефалический барьер, поэтому он функционирует в качестве μ-опиоидного антагониста периферического действия (например, в тканях желудочно-кишечного тракта), не влияя на аналгетические эффекты, опосредованные опиоидами в центральной нервной системе. Докладчик подчеркнул, что главным моментом в назначении препаратов опиумной группы должно быть не врачебное решение, а требование больного. Только пациент знает, в каком количестве ему требуется обезболивающее средство. При прогрессии заболевания наблюдается усиление болевого синдрома, что требует назначения большей дозы препарата. В первую очередь онкологическим больным при противоболевой терапии назначаются противосудорожные препараты, а затем уже опиоиды, так как последние неэффективны при нейропатической боли и обладают иммуносупрессивным действием. В связи с этим при наличии такой возможности следует заменять опиоиды обезболивающими средствами других фармакологических групп либо снижать потребность пациента в опиоидах за счет комбинированной терапии.
Работа секции сопровождалась активными дискуссиями. Специалисты делились собственным опытом, рассказывали о путях преодоления различных трудностей, предлагали наиболее эффективные методы для решения основных проблем. Обсуждение проходило в чрезвычайно теплой, дружественной атмосфере, никто не остался равнодушным. И каждый вносил конкретное предложение, касающееся создания унифицированного протокола по оказанию паллиативной помощи, который позволит практическому врачу действовать эффективно и в рамках закона.

Заместитель директора по научной работе НИР, доктор медицинских наук Сергей Игоревич Коровин в ходе дискуссии акцентировал внимание слушателей на том, что необходимо точно определять прогноз пациента, проводить четкую грань между наличием у него III или IV стадии заболевания. Чрезвычайно важно корректно подготовить пациента к необходимости паллиативного лечения. По его словам, достаточно распространенная ошибочная методика лечения – ​продолжать стандартную терапию, давая тем самым больному неоправданную надежду на выздоровление, тогда как он нуждается в паллиативной помощи. Этот вопрос очень сложный, в его решении должны участвовать не только врачи, но и психологи, а также родственники пациента.
А.В. Калачев прокомментировал острый вопрос, связанный с отсутствием в онкологических отделениях штатных психотерапевтов и психологов. В такой ситуации весь спектр проблем психологического характера пациент переносит на лечащего врача. Конечно, врач должен обладать знаниями в области психологии общения, но основная ­задача онколога – ​проведение эффективной терапии, тогда как обсуждение с больными их психологических проблем требует огромного количества времени. В процессе терапии подобная картина наблюдается регулярно, практически ежедневно, вследствие чего врач постоянно испытывает огромное физическое и психологическое напряжение, которое приводит к синдрому эмоционального выгорания. В среднем в онкологическом отделении находятся 15 пациентов, и продолжительная беседа с каждым практически невозможна. А.В. Калачев также внес предложение, чтобы семейные врачи и другие специалисты хотя бы один раз в год проходили курсы по психологии. Это требование необходимо зафиксировать принятием соответствующего закона или внести в программу повышения уровня профессиональной квалификации врачей.
Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины на секции представлял доктор медицинских наук Сергей Анатольевич Мисяк – ​автор целого ряда научных работ, посвященных реабилитации онкологических пациентов. Еще в 1989 г. он выступил инициатором создания первого в СССР специализированного реабилитационного центра для онкологических больных, а в 2007 г.  – ​центра реабилитации детей с онкологическими заболеваниями в соответствии с государственной программой «Детская онкология 2006-2010». В рамках дискуссии С.А. Мисяк выразил благодарность коллегам за предпринятые усилия в решении сложных задач, связанных с хосписной помощью, и отметил, что специалисты не хотят работать в этой сфере по многим причинам, в том числе в связи с собственной физической усталостью и психологическим стрессом. Поэтому необходимо обеспечить психологические консультации и психотерапевтическую помощь не только пациентам, но и врачам.
Ю.И. Губский настоятельно рекомендовал всем участникам заседания вносить конкретные предложения по созданию соответствующего протокола оказания паллиативной помощи. Несмотря на сложные бюрократические процедуры и отсутствие необходимого финансирования данной отрасли медицины, уже сегодня следует предпринимать решительные действия в этом направлении и громко заявлять о том, что пациент, который находится в терминальной стадии заболевания, не имеет времени для длительного ожидания помощи. По его словам, существует мнение, что можно просто перевести зарубежные протоколы, но в нашей стране они не будут функционировать, так как у нас другая экономическая структура, а многие лекарственные препараты не зарегистрированы. Необходимо создать соответствующую рабочую группу, которая будет составлять план работы на каждый год, вносить определенные поправки в протокол. Эти поправки должны обсуждаться совместно всеми специалистами, работающими в паллиативной медицине. Возможно, в ближайшее время будет создан новый унифицированный протокол, в котором направления будут разделены не по нозологии, а по симптоматическим показателям пациента в терминальной стадии.

Работа секции паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями была насыщенной и эффективной. Докладчики высказали целый ряд конструктивных предложений, обсудили схемы построения основных пунктов Государственной программы по оказанию паллиативной помощи. Остается рассчитывать, что результаты проделанной работы будут видны в ближайшем будущем, о чем мы непременно расскажем нашим читателям.

Информация об общем состоянии развития паллиативной и хосписной помощи в Украине

По подсчетам экспертов Ассоциации паллиативной и хосписной помощи, основывающимся на данных Государственного комитета статистики Украины, на протяжении последних 5 лет в Украине умирает около 800 тыс. человек в год. С учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по количеству лиц, нуждающихся в паллиативной помощи, установлено, что в Украине в соответствующей поддерживающей помощи разной степени интенсивности ежегодно нуждаются не менее 500 тыс. пациентов, а также почти 2 млн членов их семей. Как и в большинстве стран мира, наиболее острую потребность в паллиативной помощи испытывают пациенты с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Подготовила Снежана Галустова
Фото Валерии Мезенцевой и Снежаны Галустовой