Оказание паллиативной помощи онкологическим больным: старые проблемы – новые решения

09.07.2016

В рамках XIII Съезда онкологов и радиологов впервые уделялось повышенное внимание новым возможностям и наиболее эффективным методам оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Их обсуждению была посвящена отдельная секция съезда. Предоставление паллиативным пациентам всего комплекса необходимой помощи в самый сложный период их жизни – ​нравственный долг всего общества. Ведущие украинские специалисты не только обсудили разные аспекты этой многомерной проблемы, но также поделились практическим опытом в области психологической реабилитации онкобольных.

«Просто человек не чувствует чужой боли. В этом все дело. И чужой смерти не чувствует. Проходит совсем немного времени, и он помнит уже только одно: как он сам уцелел»
Эрих Мария Ремарк

Паллиативная медицина в Украине, как и подготовка специалистов в этой области, – ​тема малоизученная и почти закрытая. Врачами, которые уже не лечат, а провожают своих пациентов в последний путь, как правило, становятся онкологи и терапевты. Все, что они могут сделать для больных, – ​это облегчить их физические и моральные страдания, а также обеспечить правильный и регулярный уход. Согласно современным концепциям, паллиативная помощь предполагает комплексный мультидисциплинарный межсекторальный подход. Его цель – ​обеспечить максимально возможное качество жизни как пациентов с неизлечимым прогрессирующим заболеванием и ограниченным прогнозом жизни, так и членов их семей.

Губский копияДиректор ГУ «Институт паллиативной и хосписной медицины Министерства здравоохранения Украины», заведующий кафедрой биоорганической, биологической и фармацевтической химии Национального медицинского университета им. А.А. Бо­гомольца, заведующий отделением биохимической фармакологии Института фармакологии и токсикологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Губский открыл работу секции. Он сообщил о состоянии нормативно-правовой базы применения лекарственных препаратов при оказании паллиативной и хосписной помощи населению Украины и перспективах ее развития. По его словам, реформирование системы здравоохранения требует системного подхода. Нельзя одним или десятком приказов или распоряжений, даже самых правильных, кардинально изменить систему, формировавшуюся десятилетиями в других экономических условиях. Профессор Ю.И. Губский отметил, что отдельными мероприятиями медицинскую отрасль не реформируешь – ​нужен взвешенный, системный подход. Кроме того, как показывает опыт европейских стран, необходимо более широко и активно привлекать к проблемам реформирования отрасли медицинскую общественность.

Царенко копияО мультидисциплинарных аспектах оказания паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями в амбулаторных условиях рассказал руководитель кафедры паллиативной и хосписной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Анатолий Владимирович Царенко. По его словам, паллиативная помощь включает следующие обязательные составляющие: профессиональную медицинскую (отдельно фармакологическую) помощь; профессиональную психологическую помощь, которая предоставляется специалистами-психологами и распространяется также на членов семей пациентов; социальную помощь, реализуемую социальными работниками, и моральную поддержку, оказываемую духовными наставниками. Мультидисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи заключается в том, что пациенту и его семье предоставляется профессиональная помощь следующих специалистов: врача, медсестры, санитарки, социального работника, юриста, волонтера, психолога, хозяйственного персонала, духовного лица. А.В. Царенко подчеркнул, что именно мультидисциплинарная и межсекторальная координация и сотрудничество, использование в качестве источников финансирования как госбюджета, так и благотворительных фондов позволят достичь оптимального развития паллиативной помощи и обеспечить ее доступность, независимо от нозологии, социального статуса и места проживания паллиативного пациента.

Залесская — копияДоклад коллектива авторов (Р.А. Моисеенко, А.В. Терещук, В.В. Залесская), посвященный оказанию паллиативной и хосписной помощи детям, представила главный врач Детской клинической больницы № 4 г. Киева Валентина Владимировна Залесская. По ее словам, в настоящее время в Украине система паллиативного ухода за детьми чрезвычайно неэффективна. Паллиативная помощь предоставляется в лечебных учреждениях по профилю заболевания ребенка. Медицинский персонал не имеет необходимой квалификации для оказания данного вида помощи. При этом нормативные документы в стационарах вообще не предусматривают предоставления паллиативной помощи детям на протяжении длительного периода времени. Амбулаторную помощь оказывают врачи общей практики или участковые педиатры, также не имеющие специальной подготовки для консультирования пациента и его семьи. В настоящее время киевская организация «Лиги содействия развитию паллиативной и хосписной помощи» работает над созданием Центра детской паллиативной помощи на базе одного из медицинских учреждений г. Киева. Организаторы сообщают, что центр подготовлен к работе не только в стационарном режиме, но и на выезде, поскольку имеет в распоряжении три мобильные выездные бригады. Центров детской паллиативной помощи в Украине всего два: в Ивано-Франковске и Харькове, причем эти центры пока еще недостаточно обустроены, чтобы оказывать помощь всем детям, нуждающимся в паллиативном уходе. По словам докладчицы, эффективный паллиативный уход должен не только включать в себя заботу о физическом состоянии ребенка, но и удовлетворять его психологические и духовные потребности, быть разнонаправленным, интегративным. Необходимо, чтобы система паллиативной помощи объединяла и координировала работу врачей общей практики, узкопрофильную медицинскую помощь, специализированную медицинскую и немедицинскую помощь, а также способствовала качественному решению медицинских и других сопутствующих проблем.

Калачев копияЗаведующий отделением паллиативной медицины Киевского городского клинического онкологического центра Алексей Владимирович Калачев посвятил свой доклад роли возглавляемого им отделения в курации онкологических больных. Он рассказал о его структурно-функциональных подразделениях – ​стационаре на 25 коек и патронажно-консультативной службе. С 2001 по 2015 год в стационаре была оказана паллиативная помощь 5268 пациентам. Под наблюдением патронажной службы находилось 3710 онкологических пациентов в Святошинском районе г. Киева. Непрерывное функционирование патронажно-консультативной службы и стационара позволяет постоянно держать под контролем состояние больного, корригировать лечение и при необходимости осуществлять госпитализацию в стационар. Значимую роль играет наличие в отделении системы психологической ­помощи больному и лицам, задействованным в его лечении и уходе за ним. Медицинский персонал проходит специальную подготовку по медицинским, психологическим аспектам работы, особенностям ухода за инкурабельными больными и взаимодействию с семьей пациента. За 15 лет работы отделение паллиативной медицины оказало соответствующую помощь 42 детям с онкологическими заболеваниями. Наиболее частыми нозологиями были опухоли головного и спинного мозга, злокачественные новообразования костей и мягких тканей. Проводилась посиндромная терапия, а также опиатное обезболивание при наличии хронического болевого синдрома. Важным аспектом оказания помощи детям с онкологией было налаживание терапевтического взаимодействия с родителями ребенка и их психосоциальная поддержка.

Кадникова_Т копияЗаведующая отделением онкогематологии с группой адъювантных методов лечения Национального института рака (НИР), врач-гематолог высшей категории Татьяна Викторовна Кадникова подробно осветила проблемы оказания терминальной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями, включая три основные ее составляющие: медицинскую, психологическую и практическую помощь. Особое внимание было уделено аспекту оказания помощи после смерти пациента: паллиативная помощь семье и близким умершего должна продолжаться. Сразу же после смерти необходимо предоставить семье возможность находиться рядом с телом. Если не планируется вскрытие – ​удалить все катетеры и дренажи, обеспечить уважительное отношение к телу, оформить соответствующие документы и предложить информацию о ритуальных услугах, озвучить соболезнования. К сожалению, оказанию профессиональной помощи родственникам пациента после его смерти крайне редко уделяется надлежащее внимание.

Филоненко копияМладший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов и адъювантных методов лечения НИР Екатерина Сергеевна Филоненко рассказала о схемах паллиативной химиотерапии у пациентов с лимфомами. В ее докладе были представлены данные о проведенном в НИР исследовании, целью которого стала оценка ответа и токсичности курса паллиативной химиотерапии по схеме РЕР-С (преднизолон, этопозид, прокарбазин и циклофосфамид). Исследование проводилось с августа 2011 г. по октябрь 2015 г. В исследование были включены 70 пациентов с рецидивирующими и рефрактерными формами неходжкинской лимфомы и лимфомы Ходжкина, у которых не были эффективными предыдущие 2-4 линии терапии либо их проведение было невозможным. Продолжительность терапии колебалась от 3 до 20 мес. В настоящее время 22 пациента продолжают лечение, 48 умерли в результате прогрессии. Авторы исследования пришли к выводу, что курс РЕР-С имеет благоприятный профиль токсичности и является эффективным методом у пациентов с рецидивирующими или рефрактерными формами лимфом, которые не могут получать радикальную терапию вследствие отсутствия ответа или при наличии противопоказаний.

«Болезнь – ​это крест, но, может, и опора. Идеально было бы взять у нее силу и отвергнуть слабости. Пусть она станет убежищем, которое придает силу в нужный момент. А если платить нужно страданиями и отречением – ​заплатим»
Альбер Камю

В основе эффективной паллиативной помощи лежит профессиональная психологическая и психотерапевтическая поддержка пациентов и их семей. Однако в нашей стране всего несколько специалистов-психологов имеют необходимую подготовку для работы с онкологическими пациентами.
Суркис копияВ рамках темы оказания психологической помощи в паллиативной медицине выступила психолог ВОО «Ассоциация помощи пациентам и инвалидам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями» ­Марина Александровна Суркис. Ее доклад, в котором она поделилась собственным опытом работы с пациентами отделения онкогематологии НИР, произвел на слушателей неизгладимое впечатление своим профессионализмом, искренностью и действительно эффективными рекомендациями по работе с паллиативными больными. По ее словам, когда пациент приходит к онкологу с уже поставленным диагнозом, он перекладывает определенную часть ответственности на врача. В связи с этим остается актуальным вопрос о психологической подготовке медицинского персонала. М.А. Суркис считает, что акцент необходимо делать на медицинских сестрах, которые большую часть времени проводят с пациентами: они, как никто другой, должны быть чуткими, внимательными, стрессоустойчивыми и не реагировать на агрессивное поведение пациента. Онкологический пациент условно находится на грани между жизнью и смертью, живет в постоянном страхе смерти. Задача психолога – ​помочь пациенту почувствовать себя в безопасности и вести полноценную жизнь даже в сложных условиях онкологического стационара. Для решения этой проблемы больному необходимы финансовые ресурсы, доверие к своему врачу, поддержка близких и грамотная психологическая помощь. По мнению М.А. Суркис, если пациент имеет все вышеперечисленные составляющие, то психологическая поддержка нужна ему лишь в качестве дополнения, чтобы откорректировать поведение. Значимым является сопровождение больного психологом на начальном этапе лечения – ​когда человек приходит в отделение для получения терапии, так как он находится в состоянии сильнейшего стресса и часто с первого раза не может сориентироваться в клинике и запомнить рекомендации врача. Поэтому важно включить в практику ведение пациентом личного дневника: это позволяет во многом сэкономить время врача и дисциплинировать самого пациента.
Смысл человеческой жизни придают три вида ценностей: созидание (то, что человек способен дать миру), переживание (то, что человек получает от мира) и отношение (позиция, которую человек занимает по отношению к сложившейся ситуации). Завершая свое выступление, М.А. Суркис подчеркнула, как важно помочь пациенту осознать, что жизнь никогда не перестанет иметь смысл. Даже если человек лишен ценностей творчества и переживания, он все еще имеет предназначение, которое необходимо выполнить: справиться со страданием. В основе осмысленного существования лежит совершенно конкретная ключевая позиция – ​быть готовым увидеть все запросы жизни и отвечать на них.
Следует отметить, что ВОО «Ассоциация помощи пациентам и инвалидам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями» и другие крупные общественные организации принимали активное участие в работе съезда, представив информационные стенды и активно общаясь с участниками форума.

«Но даже первый шаг против боли – ​обезболивание, тоже есть боль»
Александр Солженицын

Лесной копияО современных подходах в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных рассказал заведующий отделом анестезиологии и интенсивной терапии НИР, доктор медицинских наук Иван Иванович Лесной. По его словам, хотя проблема обезболивания имеет большое значение, онкологи и врачи других специальностей недостаточно о ней осведомлены. В терминальной стадии онкологического заболевания болевой синдром присутствует в 90% случаев. Причиной возникновения болевого синдрома у онкологического больного может являться как химиотерапия, лучевая терапия, так и хирургическое лечение. Невропатический болевой синдром присутствует у большинства онкологических пациентов. В связи с этим возникает вопрос об аналгезии препаратами опиумной группы, что во многих случаях вызывает у пациентов страх привыкания. К сожалению, некоторые врачи также боятся назначать подобные препараты, аргументируя тем, что опиоиды относятся к наркотическим веществам. И.И. Лесной подчеркнул, что при наличии раковой боли, которая имеет многокомпонентный характер, крайне необходимо грамотное фармакологическое обезболивание. На официальном сайте Министерства здравоохранения Украины в свободном доступе размещена классификация боли, и ее следует придерживаться (для каждого вида боли – ​свои методы обезболивания). Опиоиды продолжают оставаться основой противоболевой терапии как при острой, так и при хронической онкологической боли, хотя эти препараты имеют свои побочные эффекты. Множество исследований показывают, что применение опиоидных аналгетиков, в частности морфина, стимулирует ангиогенез и может вызывать прогрессирование заболевания. За рубежом применяется метилналтрексон в сочетании с морфином. Экспериментальные данные свидетельствуют об эффективности этого препарата, но, к сожалению, он не зарегистрирован в Украине. Метилналтрексон обладает ограниченной способностью к проникновению через гематоэнцефалический барьер, поэтому он функционирует в качестве μ-опиоидного антагониста периферического действия (например, в тканях желудочно-кишечного тракта), не влияя на аналгетические эффекты, опосредованные опиоидами в центральной нервной системе. Докладчик подчеркнул, что главным моментом в назначении препаратов опиумной группы должно быть не врачебное решение, а требование больного. Только пациент знает, в каком количестве ему требуется обезболивающее средство. При прогрессии заболевания наблюдается усиление болевого синдрома, что требует назначения большей дозы препарата. В первую очередь онкологическим больным при противоболевой терапии назначаются противосудорожные препараты, а затем уже опиоиды, так как последние неэффективны при нейропатической боли и обладают иммуносупрессивным действием. В связи с этим при наличии такой возможности следует заменять опиоиды обезболивающими средствами других фармакологических групп либо снижать потребность пациента в опиоидах за счет комбинированной терапии.
Работа секции сопровождалась активными дискуссиями. Специалисты делились собственным опытом, рассказывали о путях преодоления различных трудностей, предлагали наиболее эффективные методы для решения основных проблем. Обсуждение проходило в чрезвычайно теплой, дружественной атмосфере, никто не остался равнодушным. И каждый вносил конкретное предложение, касающееся создания унифицированного протокола по оказанию паллиативной помощи, который позволит практическому врачу действовать эффективно и в рамках закона.

Коровин копияЗаместитель директора по научной работе НИР, доктор медицинских наук Сергей Игоревич Коровин в ходе дискуссии акцентировал внимание слушателей на том, что необходимо точно определять прогноз пациента, проводить четкую грань между наличием у него III или IV стадии заболевания. Чрезвычайно важно корректно подготовить пациента к необходимости паллиативного лечения. По его словам, достаточно распространенная ошибочная методика лечения – ​продолжать стандартную терапию, давая тем самым больному неоправданную надежду на выздоровление, тогда как он нуждается в паллиативной помощи. Этот вопрос очень сложный, в его решении должны участвовать не только врачи, но и психологи, а также родственники пациента.
А.В. Калачев прокомментировал острый вопрос, связанный с отсутствием в онкологических отделениях штатных психотерапевтов и психологов. В такой ситуации весь спектр проблем психологического характера пациент переносит на лечащего врача. Конечно, врач должен обладать знаниями в области психологии общения, но основная ­задача онколога – ​проведение эффективной терапии, тогда как обсуждение с больными их психологических проблем требует огромного количества времени. В процессе терапии подобная картина наблюдается регулярно, практически ежедневно, вследствие чего врач постоянно испытывает огромное физическое и психологическое напряжение, которое приводит к синдрому эмоционального выгорания. В среднем в онкологическом отделении находятся 15 пациентов, и продолжительная беседа с каждым практически невозможна. А.В. Калачев также внес предложение, чтобы семейные врачи и другие специалисты хотя бы один раз в год проходили курсы по психологии. Это требование необходимо зафиксировать принятием соответствующего закона или внести в программу повышения уровня профессиональной квалификации врачей.
Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины на секции представлял доктор медицинских наук Сергей Анатольевич Мисяк – ​автор целого ряда научных работ, посвященных реабилитации онкологических пациентов. Еще в 1989 г. он выступил инициатором создания первого в СССР специализированного реабилитационного центра для онкологических больных, а в 2007 г.  – ​центра реабилитации детей с онкологическими заболеваниями в соответствии с государственной программой «Детская онкология 2006-2010». В рамках дискуссии С.А. Мисяк выразил благодарность коллегам за предпринятые усилия в решении сложных задач, связанных с хосписной помощью, и отметил, что специалисты не хотят работать в этой сфере по многим причинам, в том числе в связи с собственной физической усталостью и психологическим стрессом. Поэтому необходимо обеспечить психологические консультации и психотерапевтическую помощь не только пациентам, но и врачам.
Ю.И. Губский настоятельно рекомендовал всем участникам заседания вносить конкретные предложения по созданию соответствующего протокола оказания паллиативной помощи. Несмотря на сложные бюрократические процедуры и отсутствие необходимого финансирования данной отрасли медицины, уже сегодня следует предпринимать решительные действия в этом направлении и громко заявлять о том, что пациент, который находится в терминальной стадии заболевания, не имеет времени для длительного ожидания помощи. По его словам, существует мнение, что можно просто перевести зарубежные протоколы, но в нашей стране они не будут функционировать, так как у нас другая экономическая структура, а многие лекарственные препараты не зарегистрированы. Необходимо создать соответствующую рабочую группу, которая будет составлять план работы на каждый год, вносить определенные поправки в протокол. Эти поправки должны обсуждаться совместно всеми специалистами, работающими в паллиативной медицине. Возможно, в ближайшее время будет создан новый унифицированный протокол, в котором направления будут разделены не по нозологии, а по симптоматическим показателям пациента в терминальной стадии.

Работа секции паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями была насыщенной и эффективной. Докладчики высказали целый ряд конструктивных предложений, обсудили схемы построения основных пунктов Государственной программы по оказанию паллиативной помощи. Остается рассчитывать, что результаты проделанной работы будут видны в ближайшем будущем, о чем мы непременно расскажем нашим читателям.


 

Информация об общем состоянии развития паллиативной и хосписной помощи в Украине

По подсчетам экспертов Ассоциации паллиативной и хосписной помощи, основывающимся на данных Государственного комитета статистики Украины, на протяжении последних 5 лет в Украине умирает около 800 тыс. человек в год. С учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по количеству лиц, нуждающихся в паллиативной помощи, установлено, что в Украине в соответствующей поддерживающей помощи разной степени интенсивности ежегодно нуждаются не менее 500 тыс. пациентов, а также почти 2 млн членов их семей. Как и в большинстве стран мира, наиболее острую потребность в паллиативной помощи испытывают пациенты с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.


 

Подготовила Снежана Галустова
Фото Валерии Мезенцевой и Снежаны Галустовой

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

25.07.2021 Онкологія та гематологія Якість життя онкологічного хворого як важливий критерій прийняття клінічних рішень

Нирковоклітинний рак (НКР) є найпоширенішою формою злоякісних новоутворень цього органа у всьому світі, він становить майже 4% усіх солідних пухлин. Щороку у світі виявляють близько 300 тис. нових випадків НКР, а 160 тис. осіб помирають від нього (R.L. Siegel et al., 2020; U. Capitanio et al., 2016). ...

25.07.2021 Онкологія та гематологія Патофізіологія системи гемостазу

За підтримки компанії NovoNordisk цієї весни стартував освітній проєкт для лікарів-гематологів «Сучасні алгоритми діагностики та лікування кровотеч в лікарський практиці». ...

25.07.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Таргетна терапія меланоми шкіри: можливості, перспективи та практичний досвід

28-29 травня відбулася ІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання дерматоонкології». У рамках сателітного симпозіуму компанії Novartis було розглянуто сучасні можливості, перспективи та практичний досвід застосування таргетної терапії при меланомі шкіри....

25.07.2021 Онкологія та гематологія Стратегія вибору антимікотичних засобів для профілактики та лікування грибкових інфекцій у пацієнтів онкогематологічного профілю

За відсутності інноваційних препаратів для лікування пацієнтів онкогематологічного профілю одним із способів підвищення його ефективності є інтенсифікація режимів хіміотерапії. Це призводить до підвищення частоти токсичних ускладнень і приєднання інвазивних грибкових інфекцій (ІГІ)....